1、.1ARDS的诊治进展成都军区总医院呼吸内科成都军区总医院呼吸内科 肖贞良肖贞良成都军区总医院呼吸内科.2uARDSARDS的定义和诊断标准的定义和诊断标准uARDSARDS的治疗的治疗u严重严重ARDSARDS的救治策略的救治策略主要内容成都军区总医院呼吸内科.3 ALI/ARDS ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中性疾病过程中, , 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿成弥漫性肺间质及肺泡水肿, , 导致的急性低氧性呼吸功能不导致的急性低氧性呼吸功能不全或
2、衰竭。全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/ /血血流比例失调为病理生理特征流比例失调为病理生理特征, , 临床表现为进行性低氧血症和临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫呼吸窘迫, , 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。ARDS的定义中华医学会重症医学分会。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)。Ch in Crit Care M ed,Dec 2006,Vo l. 18,No112成都军区总医院呼吸内科.41994 1994 年欧美联席会议提出的诊断标准年欧美联席会议提出的诊断标准:
3、: 急性起病急性起病; ; 氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2 ) 200mm Hg ) 200mm Hg1mm Hg= 0.133 kPa, 1mm Hg= 0.133 kPa, 不管呼气末正压不管呼气末正压(PEEP)(PEEP)水平水平; ; 正位正位X X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影; ; 肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18 mm Hg, 18 mm Hg, 或无左心房压力增高的临床证或无左心房压力增高的临床证据。如据。如PaO PaO 2 2/FiO /FiO 2 2300 mm Hg 300 mm Hg 且满足上述其他标准且满足上述
4、其他标准, , 可可诊断诊断ALIALI。ARDSARDS的诊断标准（一）的诊断标准（一）Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al. The American European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med1994，149： 818-824成都军区总医院呼吸内科.5ARDSARDS柏林柏林定义的定义的诊断标准诊断标准ARDSARDS的诊断
5、标准（二）的诊断标准（二）柏林定义柏林定义ARDS轻度中度重度时限时限1周之内急性起病的已知损伤或新发或加重的呼吸系统症状胸部影像学胸部影像学a双侧实变影，不能完全用渗出、肺萎陷或结节解释肺水肿来源肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭。如果无危险因素存在，需有客观评估（如超声心动图）排除静水压增高引起的肺水肿。氧合氧合bP/F:201-300，且PEEP或CPAP5cmH2OcP / F : 2 0 0 ， 且PEEP5cmH2OP / F : 1 0 0 ， 且PEEP5cmH2Oa胸片或CT。b海拔高于1000米时，校正因子需要根据以下公式计算：P/F大气压/760.C轻度
6、ARDS患者可以通过无创通气实施。JAMA,2012,307(23):2526-2533成都军区总医院呼吸内科.6uARDSARDS的定义和诊断标准的定义和诊断标准uARDSARDS的治疗的治疗u严重严重ARDSARDS的救治策略的救治策略主要内容成都军区总医院呼吸内科.71 1、原发病的治疗、原发病的治疗 积极积极控制原发病控制原发病是遏制是遏制ARDSARDS发展的必要措施。发展的必要措施。成都军区总医院呼吸内科.82 2、呼吸支持治疗、呼吸支持治疗（1 1）氧疗）氧疗 氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS病人低氧血病人低氧血症的基本手段。症的基本手段。 常规的氧疗常常难以奏效，常规的氧疗
7、常常难以奏效，机机械通气械通气仍是最主要的呼吸支持手段。仍是最主要的呼吸支持手段。成都军区总医院呼吸内科.9（2 2）无创通气治疗）无创通气治疗CPAPCPAP，BiPAPBiPAP。指征：指征： 轻度轻度ARDSARDS成都军区总医院呼吸内科.10u需气管插管或气管切开进行有创机械通气。需气管插管或气管切开进行有创机械通气。u指征：中指征：中- -重重ARDSARDS； 轻度轻度ARDSARDS中出现血流动力学不稳定，意识障碍。中出现血流动力学不稳定，意识障碍。成都军区总医院呼吸内科.11 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(LPVS)(LPVS)： 低低潮气量通气潮气量通气（6 68ml/k
8、g8ml/kg） 低气道压低气道压（平台压（平台压35cmH35cmH2 2O O） 二氧化碳潴留二氧化碳潴留（PaCOPaCO2 2606070mmHg)70mmHg)允许允许高碳酸血症（高碳酸血症（PHCPHC） 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（PH7.25PH7.257.30)7.30) 加用适度加用适度PEEPPEEP的通气方式的通气方式(5(51515cmHcmH2 2O)O)成都军区总医院呼吸内科.12 注意：注意： 实施肺保护性通气策略时，实施肺保护性通气策略时，限制限制气道平台压比限制潮气量更为重要气道平台压比限制潮气量更为重要。成都军区总医院呼吸内科.13 在维持循环稳定，保证器官
9、灌注的前提下，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制限制性的液体管理策略性的液体管理策略对对ARDSARDS病人是有利的。病人是有利的。 对于低蛋白血症的对于低蛋白血症的ARDSARDS病人，有必要输人血白病人，有必要输人血白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。成都军区总医院呼吸内科.14uARDSARDS的定义和诊断标准的定义和诊断标准uARDSARDS的治疗的治疗u严重严重ARDSARDS的救治策略的救治策略主要内容成都军区总医院呼吸内科.15 肺复张和高肺复张和高PEEPPEEP 俯卧位通气俯卧位通气(PPV)(PPV) 高频振荡通气高频振荡通气(HFOV
10、)(HFOV) 一氧化氮吸入一氧化氮吸入(inhaled NO)(inhaled NO) 糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoids)(glucocorticoids) 体外生命支持体外生命支持(ECLS)(ECLS)严重严重ARDSARDS的救治策略的救治策略成都军区总医院呼吸内科.16 RMRM是严重是严重ARDSARDS治疗的重要治疗的重要措施措施，其本质是机械通气过，其本质是机械通气过程中间断提高跨肺压，通过给予高于常规潮气量通气的程中间断提高跨肺压，通过给予高于常规潮气量通气的压力而使肺泡开放并持续一定时间，让尽可能多的肺单压力而使肺泡开放并持续一定时间，让尽可能多的肺单位
11、实现最大程度的生理性膨胀，从而增加肺容积，改善位实现最大程度的生理性膨胀，从而增加肺容积，改善氧合和呼吸系统顺应性氧合和呼吸系统顺应性。 临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEPPEEP递增法递增法和压力控制法和压力控制法( PCV( PCV法法) )。肺复张手法（肺复张手法（RMRM）和高）和高PEEPPEEPEsan A, Hess DR, Roof S, et al. Severe Hypoxemic Respiratory Failure: Part 1 Ventilatory Strategies. Chest, 2010, 137: 12
12、03-1216成都军区总医院呼吸内科.17 肺复张后肺复张后PEEPPEEP的选择：的选择：目前仍存在争议。目前仍存在争议。PEEPPEEP水平过低，不水平过低，不足以维持肺泡的复张，肺泡的反复闭合所形成的剪切力可加重足以维持肺泡的复张，肺泡的反复闭合所形成的剪切力可加重ARDSARDS；PEEPPEEP水平过高，容易造成肺泡过度膨胀乃至破裂，导水平过高，容易造成肺泡过度膨胀乃至破裂，导致肺大疱或气胸，加重低氧血症。目前常用致肺大疱或气胸，加重低氧血症。目前常用PEEPPEEP递增法或压递增法或压力力- -容积（容积（P-VP-V）曲线法）曲线法等等滴定最佳滴定最佳PEEPPEEP。最佳最佳P
13、EEPPEEP设置应高设置应高于于RMRM前前5-10 cmH5-10 cmH2 2O O，以维持肺开放。，以维持肺开放。 临床建议临床建议：（：（1 1）仅应用于严重仅应用于严重ARDSARDS早期、有低氧血症且平台早期、有低氧血症且平台压压3030cmHcmH2 2O O者。（者。（2 2）休克、气胸或局限性病变的患者不建）休克、气胸或局限性病变的患者不建议使用使用议使用使用RMRM。（。（3 3）实施前需要充分容量复苏和镇静。实施）实施前需要充分容量复苏和镇静。实施6-126-12小时内应反复评价氧合和顺应性是否得到改善，以决定后小时内应反复评价氧合和顺应性是否得到改善，以决定后续治疗措
14、施。续治疗措施。SundaresanA,ChaseJG,Shaw GM, et al.Model-based optimal PEEP in mechanically ventilated ARDS patients in the Intensive Care Unit. Biomed Eng Online,2011,10:64成都军区总医院呼吸内科.18 主要机理主要机理：俯卧位时胸腔压力升高，背部重俯卧位时胸腔压力升高，背部重力区胸腔内压力降低，改变前纵隔内容的重力区胸腔内压力降低，改变前纵隔内容的重量，促进萎缩肺组织的复张，通气量，促进萎缩肺组织的复张，通气/ /灌注比和灌注比和氧合状况
15、得以改善。氧合状况得以改善。PPVPPV还有利于气道分泌还有利于气道分泌物引流物引流。 临床建议每天俯卧位的时间至少大于临床建议每天俯卧位的时间至少大于20 20 小时，小时，若氧合指数不再升高时应停止俯卧位通气；若氧合指数不再升高时应停止俯卧位通气；同时要警惕面部水肿、结膜出血、压疮、翻同时要警惕面部水肿、结膜出血、压疮、翻身导致管道脱落等并发症。身导致管道脱落等并发症。俯卧位机械通气(Prone Position Ventilation , PPV)AbrougF,Ouanes-BesbesL,DachraouiF,etal.An updated study-level meta-anal
16、ysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care. 2011,15（1）:R6 成都军区总医院呼吸内科.19 HFOVHFOV是一种使用高平均气道压、低周期压力变化和超生理呼是一种使用高平均气道压、低周期压力变化和超生理呼吸频率的肺泡通气方法吸频率的肺泡通气方法, ,以以180180900900次分次分( (或或3-15HZ)3-15HZ)的高频活的高频活塞泵或震荡隔膜运动，将少量气体快速送入和抽出气道塞泵或震荡隔膜运动，将少量气体快速送入和抽出气道的通气的通气方式方
17、式。 临床建议在严重低氧血症和临床建议在严重低氧血症和/ /或高气道平台压的或高气道平台压的ARDSARDS患者早期患者早期应用此措施；但不建议用于休克、严重气道堵塞、颅内出血、应用此措施；但不建议用于休克、严重气道堵塞、颅内出血、难治疗性气压伤和严重酸中毒患者，同时要警惕高压导致血流难治疗性气压伤和严重酸中毒患者，同时要警惕高压导致血流动力学恶化和气压伤，以及深度镇静和肌松剂影响气道分泌物动力学恶化和气压伤，以及深度镇静和肌松剂影响气道分泌物的清除导致的痰栓堵塞。的清除导致的痰栓堵塞。高频振荡通气（High-Frequency Oscillatory Ventilation,HFOV）Sud
18、 S, Sud M, Friedrich JO, et al. High-frequency oscillatpatients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ( ARDS):systematic review and meta-analysis. BMJ, 2010, 340:c2327.成都军区总医院呼吸内科.20 严重严重ARDSARDS的病理特征之一是病变的不均一性。的病理特征之一是病变的不均一性。iNOiNO可以选择可以选择性扩张通气肺泡的毛细血管，改善肺泡通气性扩张通气肺泡的毛细血管，改善
19、肺泡通气/ /血流比例，降低血流比例，降低肺内分流，从而改善氧合。肺内分流，从而改善氧合。iNOiNO还可以降低肺动脉高压还可以降低肺动脉高压。 临床建议严重临床建议严重ARDSARDS患者吸入患者吸入NONO应从应从1PPM1PPM开始，根据氧合改开始，根据氧合改善情况，每善情况，每30min30min滴定式增加剂量，最高至滴定式增加剂量，最高至10PPM10PPM，使用时间，使用时间应小于应小于4 4天。天。NONO本身虽无毒性，但与氧结合以后生成的本身虽无毒性，但与氧结合以后生成的NONO2 2可可导致肺损伤，故在治疗过程中要准确持续地监测高铁血红蛋白导致肺损伤，故在治疗过程中要准确持续
20、地监测高铁血红蛋白和和NONO2 2浓度。浓度。吸入一氧化氮（Inhaled nitric oxide, iNOAfshari A, Brok J, Mller AM, Wetterslev J. Inaled nitric oxide for acute respriratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injurey in chidlren and adults.Cochrane Database Syst Rev. 2010 ,(7):CD002787.成都军区总医院呼吸内科.21 糖皮质激素的糖皮质激素的药理作用：药理作用：(1)
21、(1)抑制炎性细胞活化及在肺组抑制炎性细胞活化及在肺组织聚集，减少多种炎症介质的合成和释织聚集，减少多种炎症介质的合成和释放放；(2)(2)保护毛细保护毛细血管内皮细胞，降低毛细血管通透性，抑制白细胞和血血管内皮细胞，降低毛细血管通透性，抑制白细胞和血小板聚集，防止附壁微血栓形成；小板聚集，防止附壁微血栓形成；(3)(3)促进肺泡表面活性促进肺泡表面活性物质的分泌，有利于肺水肿的消退；物质的分泌，有利于肺水肿的消退；(4) (4) 稳定溶酶体膜，稳定溶酶体膜，减少前列腺素和血栓素减少前列腺素和血栓素A2A2的生成，降低血管通透性；的生成，降低血管通透性；(5)(5)抑制体内自由基的生成，缓解支
22、气管痉挛等。抑制体内自由基的生成，缓解支气管痉挛等。糖皮质激素(Glucocorticoids)成都军区总医院呼吸内科.22 目前有关目前有关ARDSARDS激素治疗的研究尚未得出一致的结论。激素治疗的研究尚未得出一致的结论。短疗程、大剂量短疗程、大剂量GCGC无法预防无法预防ARDSARDS发生；早期以及发生；早期以及低剂量低剂量GCGC可改善器官功能评分、肺损伤评分和氧合，可改善器官功能评分、肺损伤评分和氧合，缩短机械通气时间和住缩短机械通气时间和住ICUICU时间。时间。 临床建议在严重临床建议在严重ARDSARDS早期和早期和ARDSARDS发生的前发生的前1414天使天使用低剂量用低
23、剂量(1mg/kg.d)(1mg/kg.d)的甲基强的松龙，的甲基强的松龙，3 3天后对比患天后对比患者氧合指数、肺顺应性及者氧合指数、肺顺应性及PaCOPaCO2 2基线基线值值，有效则续用，有效则续用，无效则停用无效则停用。但病毒感染导致的。但病毒感染导致的ARDSARDS，早期，早期GCGC治治疗可能有害，不建议此类患者早期应用。疗可能有害，不建议此类患者早期应用。Tang BM, Craig JC, Eslick GD, et al. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress s
24、yndrome: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2009,37(5):1594-1603.成都军区总医院呼吸内科.23 ECLS ECLS 包括两种类型：高流量体外膜肺氧合疗法包括两种类型：高流量体外膜肺氧合疗法(ECMO)(ECMO)和和低流量低流量COCO2 2清除回路。清除回路。 ECMOECMO通常有三种模式：通常有三种模式：(1)(1)静脉动脉静脉动脉(V-A)(V-A)模式：对患者的模式：对患者的心脏和肺都有支持作用；心脏和肺都有支持作用；(2)(2)静脉静脉静脉静脉(V-V)(V-V)模式：对患者的模式
25、：对患者的肺有支持作用；肺有支持作用；(3)(3)动脉静脉动脉静脉(A-V)(A-V)模式：多用于血透，不用模式：多用于血透，不用于心肺支持。于心肺支持。体外生命支持（ECLS）Gomez-Caro A，Badia JR，Ausin P. Extracorporeal lung assist in severe respiratory failure and ARDS Current situation and clinical applications. Arch Bronconeumol.2010, 46(10) :531-537.成都军区总医院呼吸内科.24 在新生儿和儿童的在新生儿和儿
26、童的ARDSARDS中疗效肯定，但在成人中疗效肯定，但在成人ARDSARDS的的治疗仍存有争议治疗仍存有争议。但开展此项技术的医院越来越多。但开展此项技术的医院越来越多。NoahNoah等对等对193193家医院的家医院的17561756例严重例严重ARDS(H1N1)ARDS(H1N1)患者研究患者研究发现，接受发现，接受ECMOECMO治疗的治疗的8080例患者死亡率为例患者死亡率为23.7%23.7%，而其，而其余未接受余未接受ECMOECMO治疗的患者死亡率为治疗的患者死亡率为52.5%52.5%。 ECMOECMO的临床价值：改善的临床价值：改善ARDSARDS患者的氧合，使损伤肺组
27、患者的氧合，使损伤肺组织得到充分休息，同时具有清除炎性介质的作用，有利织得到充分休息，同时具有清除炎性介质的作用，有利于于ARDSARDS肺的修复，改善患者临床过程和预后，应该成为肺的修复，改善患者临床过程和预后，应该成为严重严重ARDSARDS患者的一线治疗措施。患者的一线治疗措施。Noah MA,Peek GJ,et al.Referral to an Extrocorporeal Membrane Oxygenation Center and Mortality Among Patients with Severe 2009 Influenza A(H1N1).JAMA,2011,306
28、:1659-1668.成都军区总医院呼吸内科.25 挽救性治疗措施的疗效评判：挽救性治疗措施的疗效评判： (1) PaO2 / FiO2(1) PaO2 / FiO2较治疗前增较治疗前增高；高；(2)(2)肺顺应性较治疗前增加；肺顺应性较治疗前增加；(3)(3)无效腔通气较治疗前无效腔通气较治疗前改善。符合改善。符合以上以上标准之一并持续标准之一并持续6-126-12小时视为有效小时视为有效。 治疗策略：（治疗策略：（1 1）应强调个体化评价不同挽救性治疗措施应强调个体化评价不同挽救性治疗措施的风险与获益，如一种治疗措施使用后无效，应尽快尝的风险与获益，如一种治疗措施使用后无效，应尽快尝试试其
29、他其他治疗措施。治疗措施。（2 2）联合使用挽救性治疗措施。）联合使用挽救性治疗措施。严重ARDS的治疗策略：如何应用挽救性治疗措施？Pipeling MR，Fan E.Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome. JAMA.2010,304(22):2521-2527.Diaz JV, Brower R, Calfee CS, et al. Therapeutic strategies for severe acute lung injury.Crit Care Med.2010, 38（
30、8）:1644-1650.成都军区总医院呼吸内科.26严重ARDS六步法治疗策略步骤步骤1测量平台压，测量平台压，30cmH2O进入步骤进入步骤2a ; 30cmH2O进入步进入步骤骤2b步骤步骤2a实施肺复张和实施肺复张和/或单独使用高或单独使用高PEEP步骤步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤步骤3评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治疗；改善不明显，则进入步骤疗；改善不明显，则进入步骤4。步骤步骤4吸入吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5步骤步骤5给
31、予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益步骤步骤6ECLS，入选者高压通气时间应，入选者高压通气时间应7天。天。.27成都军区总医院呼吸内科.28 We review several approaches referred to as rescue therapies for severe hypoxemia, including lung-recruitment maneuvers, ventilation lung-recruitment maneuvers, ventilation modes, prone positioning, inhaled
32、vasodilator therapy, and the use of modes, prone positioning, inhaled vasodilator therapy, and the use of extracorporeal membrane oxygenation. Each shows evidence for extracorporeal membrane oxygenation. Each shows evidence for improving oxygenation, though each has associated risks, and no single i
33、mproving oxygenation, though each has associated risks, and no single therapy has proven superior in the management of severe hypoxemia. therapy has proven superior in the management of severe hypoxemia. Importantly, increased survival with these strategies has not been clearly Importantly, increase
34、d survival with these strategies has not been clearly established.established.ARDS挽救性治疗措施的总体评价Approaches to refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome: current understanding, evidence, and debate. Respir Care. 2011 Oct;56(10):1573-82.成都军区总医院呼吸内科.29Thank you for your attention成都军区总医院呼吸内科
