1、远外侧入路内 容远外侧入路背景要点应用临床病例THE BACKGROUNDTHE SIGNIFICANCERESEARCH REVIEWTHEORETICAL BASIS解剖Related research入路背景远外侧入路远外侧入路是利用始自中线的枕下马蹄形切口或耳后弧形切口，行一侧枕麟扩大开颅，切除寰椎后弓及部分寰枕关节枕髁内侧部，报了枕骨打开外侧和腹外侧病变的过程。远外侧入路-切口作类似“曲棍球棒”的皮肤切口：1. 起自颈后正中线C4棘突2. 向头部延伸至枕外粗隆3. 沿上项线向外走行到乳突根部4. 向下止于乳突尖远外侧入路-翻开皮瓣枕动脉椎动脉左侧中线远外侧入路-分离肌肉枕髁椎动脉C1
2、后弓C2后弓C2神经远外侧入路-椎动脉转位咬除C1后弓，打开C1横突孔，将椎动脉向内下方移动，使之远离枕髁，以便于枕髁的磨除。远外侧入路-开颅及磨除枕髁枕髁椎动脉C1后弓C2后弓C2神经骨瓣范围：上方至下项线下方至枕骨大孔外侧至枕髁磨除枕髁：磨除枕髁可更好地显露下斜坡和枕骨大孔区前方。磨除枕髁时注意不要暴露舌下神经管内的舌下神经。椎动脉枕髁远外侧入路-开硬膜枕髁椎动脉C1后弓C2后弓C2神经可采用曲线切口，从乙状窦后到C2椎板切开。远外侧入路-显露范围枕髁椎动脉C1后弓C2后弓C2神经颈内静脉颈静脉球椎静脉丛椎动脉舌下神经远外侧入路-暴露肿瘤枕髁C1后弓C2后弓C2神经枕骨大孔区腹侧脑膜瘤暴露
3、范围相关解剖暴露范围枕外粗隆、上项线、下项线、枕鳞、乳突、枕骨大孔、寰枕关节、枕髁、寰椎、寰椎髁突、寰椎后弓、椎动脉切迹、寰椎横突、白线、横窦、枕窦、环窦、寰枕筋膜、髁静脉、椎静脉丛、椎动脉、小脑半球、枕大池、小脑扁桃体、小脑蚓部、延髓、后正中孔、外侧孔、四脑室、小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉、椎基底动脉交界、桥延沟、舌下神经管、舌下神经、副神经、迷走神经、舌咽神经、颈静脉孔、小脑前下动脉、三叉神经、脑干。手术适应症适应症枕骨大孔外侧及腹外侧病变1. 枕骨大孔脑膜瘤及神经鞘瘤（硬脑膜下）2. 枕骨大孔脊索瘤（硬脑膜外）3. 椎基底动脉瘤和血管畸形4. 寰枢椎侧方肿瘤手术体位侧俯卧位全麻1. 头
4、架固定管2. 侧俯卧位入路要点1. 入路要点 基础远外侧入路再次枕鳞骨窗和寰椎后弓切断的基础上 侧重于枕骨大孔外侧缘寰枕关节内侧缘骨质的处理，解除 枕髁对枕骨大孔腹外侧暴露的影响，故枕髁处理的程度 直接影响暴露的结果。入路要点入路要点2. 入路要点入路要点椎动脉围绕寰枕关节穿寰枕筋膜入枕骨大孔腹外侧，枕髁椎动脉围绕寰枕关节穿寰枕筋膜入枕骨大孔腹外侧，枕髁的处理应避免椎动脉的损伤。椎动脉周围丰富的静脉丛以的处理应避免椎动脉的损伤。椎动脉周围丰富的静脉丛以髁静脉穿枕髁管入颈静脉球，开颅过程中经常会有出血，髁静脉穿枕髁管入颈静脉球，开颅过程中经常会有出血，以海绵压迫和骨蜡封闭为主，过渡电凝可能导致椎
5、动脉以海绵压迫和骨蜡封闭为主，过渡电凝可能导致椎动脉损伤。损伤。入路要点入路要点3. 入路要点入路要点此处肿瘤常与密集的血管神经交织在一起，肿瘤切除过程此处肿瘤常与密集的血管神经交织在一起，肿瘤切除过程中需要在血管和神经间隙内进行，有些甚至包裹在肿瘤中需要在血管和神经间隙内进行，有些甚至包裹在肿瘤内，细小神经血管的处理均要特别慎重。内，细小神经血管的处理均要特别慎重。切口起自C4水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐相关外水平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突尖部。设计要点及步骤：正中失状线；横窦；C4棘突；4、枕外粗隆；5、乳突后缘及尖部。远外侧入路远外侧入路-切口切口远外侧入路远外侧入路-切口切口
6、切开皮肤及肌肉，沿骨膜分离，暴露一次枕鳞和寰椎后弓，避免损伤椎动脉水平段。操作要点及步骤操作要点及步骤1、开正中矢状线切口。2、寻找“白线”，并严格按“白线”分离至枕骨。3、自正中矢状线切口上缘向外切开至乳突尖部。4、沿骨膜剥离向外推开肌皮瓣，并依据中线需要暴露的程度剥离对侧枕鳞骨膜，自上而下依次暴露枕外粗隆、枕外嵴、上项线、下项线、枕骨大孔下缘、寰枕筋膜、寰椎和枢椎等骨性标志。操作要点及步骤操作要点及步骤5、在暴露的过程中可能遇到三个部位的出血：1、枕外嵴两侧枕骨导静脉，引流入枕骨板障。若事先对静脉位置判断准确，推开骨膜时电凝静脉骨膜侧并锐性分离，可有效防止顿性剥离撕裂静脉造成的出血。一旦撕
7、裂，可骨蜡封闭骨孔。2、乳突导静脉位于乳突后缘、上项线以下、枕乳缝附近，穿乳突导静脉孔入乙状窦。处理方法同枕骨导静脉。3、椎静脉丛围绕同侧椎动脉，位于枕骨大孔下缘枕下三角内，其内前行形成髁静脉，前部引流入颈静脉球。出血较上述部位凶猛，主要仪止血海绵压迫为主。LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, 枕下三角
8、枕下三角枕下三角位于枕下、项枕下三角位于枕下、项区上部深层，是由枕下区上部深层，是由枕下肌围成的三角。肌围成的三角。其内上界为头后大直肌，其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角下界为头下斜肌。三角的底为寰枕后膜和寰的底为寰枕后膜和寰 椎椎后弓，浅面借致密结缔后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经行于其间。贴，枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎三角内有枕下神经和椎动脉经过。动脉经过。基础远外侧入路的骨窗暴基础远外侧入路的骨窗暴露首先需要行单侧枕鳞骨露首先需要行单侧枕鳞骨瓣，上缘无需暴露横窦，瓣，上缘无需暴露横窦，但
9、外侧缘需要尽量接近乙但外侧缘需要尽量接近乙状窦，下缘需将枕大孔打状窦，下缘需将枕大孔打开，重点是最大限度切除开，重点是最大限度切除枕骨大孔外侧缘至髁孔，枕骨大孔外侧缘至髁孔，然后切断同侧寰椎后弓。然后切断同侧寰椎后弓。围绕枕髁弧形切开围绕枕髁弧形切开硬脑膜，同侧小脑硬脑膜，同侧小脑皮层下部和延髓暴皮层下部和延髓暴露，可见椎动脉和露，可见椎动脉和副神经脊髓跟。副神经脊髓跟。寰椎后弓切除以后，寰椎后弓切除以后，枕骨大孔以下脊膜的枕骨大孔以下脊膜的切开可达第二颈神经切开可达第二颈神经根周围，连同后颅窝根周围，连同后颅窝硬膜切开可有效地暴硬膜切开可有效地暴露枕骨大孔的腹外侧。露枕骨大孔的腹外侧。椎动脉
10、位于寰椎后弓椎动脉位于寰椎后弓上方椎动脉切迹内，上方椎动脉切迹内，切迹底面由第一颈神切迹底面由第一颈神经向外。经向外。枕髁和寰枕关节的处枕髁和寰枕关节的处理需要椎动脉的内侧理需要椎动脉的内侧移位，动脉移位之前移位，动脉移位之前需要切开寰椎横突孔需要切开寰椎横突孔的后缘，此区域椎动的后缘，此区域椎动脉周围有丰富的椎静脉周围有丰富的椎静脉丛，暴露过程中很脉丛，暴露过程中很可能出血，止血的方可能出血，止血的方法以压迫为主，过度法以压迫为主，过度电凝有可能损伤椎动电凝有可能损伤椎动脉。脉。经髁入路可以暴露颈经髁入路可以暴露颈静脉孔上方及舌下神静脉孔上方及舌下神经孔周围区域。舌下经孔周围区域。舌下神经孔
11、内舌下神经的神经孔内舌下神经的周围有丰富的静脉丛周围有丰富的静脉丛围绕，出孔后的舌下围绕，出孔后的舌下神经与副神经、迷走神经与副神经、迷走神经和舌咽神经森伴神经和舌咽神经森伴行于颈内静脉的前内行于颈内静脉的前内侧。侧。图片显示了远外侧入图片显示了远外侧入路中后颅窝暴露和枕路中后颅窝暴露和枕骨大孔区域暴露之间骨大孔区域暴露之间的解剖关系，实际手的解剖关系，实际手术中同等程度的骨性术中同等程度的骨性切除可达到远胜于此切除可达到远胜于此的区域暴露，肿瘤的的区域暴露，肿瘤的挤压造成腹外侧间隙挤压造成腹外侧间隙的增大，随着肿瘤的的增大，随着肿瘤的逐渐切除，手术操作逐渐切除，手术操作空间不断增大。空间不断增大。THANKS! 路漫漫其修远兮 吾将上下而求索感谢语Thank you
