1、病例分享&文献复习 肺栓塞演讲者：黄长根病例分享439413病例病史病史： 患者女性，65岁，因“反复胸闷、气喘两天”入院。患者两天前无明显诱因下出现胸闷、气喘，伴心悸，时有干咳、胸痛，胸痛位于胸骨中段后，呈阵发性隐痛，每次持续约数十分钟，自诉舌下含服“速效救心丸 5粒”约一小时后可缓解，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐。 患者一月前因左髌骨骨折，行“髌骨骨折切开复位内固定术”，术后制动一月。 其他无特殊病史。查体查体： T36.7，P 103次/分，R 20次/分，BP 124/94mmHg，神志清，精神可，唇色无紫绀，甲状腺无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏
2、动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心界不大，心率103次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，左下肢轻度非凹陷性肿胀，右下肢无肿胀。病例辅助检查辅助检查：心电图心电图：窦性心动过速TNITNI： 0.21ng/mlD-D-二聚体二聚体：3037ug/L血气血气：PH 7.44 Pco2 38mmHg Po2 79mmHg Lac 1.6mmol/L胸片胸片：无明显异常心脏彩超心脏彩超：无明显异常病例辅助检查辅助检查：胸部血管胸部血管CTACTA：1.左右肺动脉上下支多发栓塞2.右上肺小结节3.动脉粥样硬化病例病例病例病例病例病例病例病例文献复习肺栓塞基本概
3、念肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,pulmonary embolism,PE)PE)：以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, pulmonary thromboembolism, PTE)PTE)：指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。为肺栓塞中最常见的类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。基本概念肺梗死（肺梗死（pulmonary infarctio
4、n,pulmonary infarction,PI)PI)：指肺栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，是组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会导致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,deep venous thrombosis,DVT)DVT)：指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓），常见于下肢静脉及盆腔静脉。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,venous thrombolism,VTE)VTE)：PTE 和DVT是同一疾病过
5、程中两个不同阶段， 统称为VTE。危险因素静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：血液淤滞血液高凝内膜损伤静脉血栓形成的危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素危险因素易栓倾向易栓倾向因子V leiden(导致蛋白C活化抵抗)凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏危险因素常见的获得性危险因素：常见的获得性危险因素：高龄肥胖长时间旅行妊娠VTE病史肿瘤急性感染抗磷脂抗体综合征真性红细胞增多症动脉疾病（包括颈动脉和冠状动脉病变）近期手术史和创伤或活动受限（如卒中)管状石膏固定患肢起搏器植入植入型心律转复除颤器(ICD)植入中心静脉置管口服避孕药或激素替代治疗病理过程血栓来源血栓来
6、源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧病理过程病理生理过程呼吸生理的改变呼吸生理的改变肺泡死腔增大通气受限肺泡表面活性物质减少V/Q比例失调低氧血症病理生理过程血流动力学的改变血流动力学的改变肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压心率加快血压下降心输出量下降急性右心衰病理生理过程神经体液介质的改变神经体液介质的改变生物活性生物活性物质释放物质释放神经受体神经受体血管受体血管受体气道受体气道受体呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快心率加快肺动脉高压加重肺动脉高压加重血管通透性增加血管通透性增加临床表现症状症状呼吸困难及气促（
7、8090%）胸痛：胸膜炎样胸痛（4070%）心绞痛样疼痛（412%）咯血（1130%）：常为小咯血，大咯血少见晕厥（1120%）：可为PTE的唯一或首发症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咳嗽（2237%）：干咳或有少量白痰心悸（1018%）“PI三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%临床表现体征体征呼吸系统体征 呼吸急促（70%） 紫绀（1116%） 肺部哮鸣音（5%） 细湿啰音（1851%） 肺不张及胸腔积液相应体征（2430%）循环系统体征 心动过速（3040%） P2亢进或分裂（23%） 颈静脉充盈或搏动（12%） 血压下降辅助检查血浆血浆 D- D-二聚体二聚体动脉血气分析动
8、脉血气分析心电图心电图胸片胸片超声心动图超声心动图外周血管超声外周血管超声多排多排CTCT肺血管造影肺血管造影磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）肺通气及灌注肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像显像肺动脉造影肺动脉造影辅助检查血浆血浆 D- D-二聚体二聚体有排除诊断价值，如低于500g/L，可基本排除急性PTE手术、外伤、感染和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高辅助检查动脉血气分析动脉血气分析诊断PTE的筛选性指标以卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测最值为准特点： 低氧血症 低碳酸血症 P（A-a）O2增大注意：约20确诊为PTE的患者血气分析结果正常辅助检查心电图心电图SQT征I导联S波加
9、深、导联Q波显著和T波倒置、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意： 动态观察更有意义动态观察更有意义 心电图正常，不能排除本病辅助检查心电图心电图SQT征I导联S波加深、导联Q波显著和T波倒置 I导联 导联辅助检查心电图心电图、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常辅助检查心电图心电图、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常辅助检查胸片胸片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大THANK YOUSUCCESS2022-5-1935可编辑
10、辅助检查盘状肺不张，膈肌抬高肺梗死胸片胸片辅助检查超声心动图超声心动图直接征象：肺动动脉近端血栓右心血栓间接征象： 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张辅助检查外周血管超声外周血管超声DVT的直接征象：静脉不能被压陷静脉内无血流信号DVT的间接征象： 下肢深静脉瓣膜功能不全 深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声辅助检查多排多排CTCT肺血管造影肺血管造影特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段直接征象：1、充盈缺损2、完全闭塞3、“轨道”征间接征象：1、肺少血征 2、 “马赛克”征3、胸腔积液
11、4、中心肺动脉扩张 多排多排CTCT肺血管造影肺血管造影辅助检查辅助检查多排多排CTCT肺血管造影肺血管造影肺少血征“马赛克”征辅助检查磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者辅助检查肺通气及灌注肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像显像Vn/Qn: 通气灌注均正常，除外肺栓塞。Vn/Qo: 通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。Vo/Qo: 部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配，不能诊断肺栓塞，因任何肺实质病变，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。 辅助检查肺动脉造影肺动脉造影 是诊断PE的
12、“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟辅助检查肺动脉造影肺动脉造影右下肺动脉栓塞治疗前右下肺动脉溶栓治疗后临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表注：注：44分为高度可疑，分为高度可疑，44分为低度可疑分为低度可疑PTE诊断流程临床情况临床情况分值分值DVT症状或体征3.0PTE较其他诊断可能性大3.0心率100次min1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0PTE诊断流程疑诊PTE病史、体格检查、血气分析、x线胸片、心电图临
13、床诊断评价44分分临床诊断评价4 4分分D-二聚体正常高排除PTECTCT肺动脉造影肺动脉造影正常排除PTE阳性诊断PTEPTE的治疗PTEPTE治疗策略治疗策略迅速准确地对患者进行危险度分层根据危险度分层制定相应的治疗策略PTE的治疗肺栓塞危险分层的主要指标肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克或低血压休克或低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志
14、物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。PTE的治疗早期死亡早期死亡风险风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗休克或休克或低血压低血压右心室功右心室功能不全能不全心肌损心肌损伤伤高危高危(15%)+a aa a溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术非非高高危危中危中危(3-15)- -+ + +住院治疗住院治疗- -+ +- - - -+ +低危低危(2)INR 2)初始治疗（疑诊初始治疗（疑诊PEPE开始）开始）华法林华法林 (INR 2.0 - 3.0)(INR 2.0 - 3.0)
15、3 3 月月长期治疗长期治疗急性急性PEPE推荐推荐在第一天即启用华法林在第一天即启用华法林PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法抗凝治疗抗凝禁忌证：活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的严重高血压对确诊PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法抗凝治疗抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝药：华法林普通肝素应用指征肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应
16、用于治疗静脉血栓PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法抗凝治疗普通肝素的推荐用法：20005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU /（kgh）持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1.52.5倍，达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。第35天查血小板，以后每隔12天查血小板。PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法抗凝治疗低分子肝素的推荐用法：根据体重给药，每日12次，皮下注射。疗程长于7天时查血小板，以后每隔23天查血小板 法安明（达肝素钠）100U/kg，2次/日，200U/kg，1次/日 克赛
17、（依诺肝素）1mg/kg，2次/日 速碧林（那屈肝素）86U/kg，2次/日PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法抗凝治疗华发林的推荐用法：在肝素/低分子肝素开始应用后的第24小时内加用华法林初始剂量为35mg/d，与肝素和低分子肝素至少重叠5天当连续2天INR达2.03.0时，停肝素，疗程至少36个月PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法抗凝治疗抗凝治疗时程抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月栓子来源不明的首发病例：至少6个月复发、合并肺心病、存在危险因素（肿瘤）：12个月，甚至终生抗凝。PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法溶栓治疗溶栓的指证心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞
18、患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗v对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗溶栓的时间窗：14天内PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法溶栓治疗溶栓的禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血绝对禁忌证：活动性内出血 近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能以压迫止血部位的血管穿刺1个月内的神经外科或眼科手术2个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤难于控制的重度高血压近期曾进行心肺复苏血小板计数低于10万妊娠细菌
19、性心内膜炎严重肝肾功能不全出血性疾病糖尿病出血性视网膜病变PTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法溶栓治疗溶栓药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min，2200IU/kgh静滴12小时2万IU/kg，持续静滴2小时SK：25万IU静注30min，10万IU/h静滴24hrtPA：50mg-100mg静滴2hPTE的治疗PTEPTE治疗方法治疗方法肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PEPE患者患者PTEPTE治疗方法治疗方法静脉滤器适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者严重肺动脉高压或肺心病者PTE的治疗感谢您的关注THANK YOUSUCCESS2022-5-1969可编辑
