1、.ICU获得性衰弱的干预与护理研究进展.目目 录录ICU-AWICU-AW的概念的概念ICU-AWICU-AW的临床表现的临床表现ICU-AWICU-AW的流行病学特征的流行病学特征ICU-AWICU-AW的影响因素的影响因素ICU-AWICU-AW的干预及护理现状的干预及护理现状.ICU-AWICU-AW概念概念早在早在1892年，美国学者年，美国学者Osler W在在The principal and practice of medicine一书中提出一书中提出wasting syndrome的概的概念，他论述了长期感染患者出现的念，他论述了长期感染患者出现的rapid loss of f
2、lesh的现象。的现象。现代有关废用综合征的概念现代有关废用综合征的概念是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩等症状。肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩等症状。 . l 1993年，年，Ramsay提出了提出了ICU获得性衰弱（获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）的概念，认为由神经）的概念，认为由神经肌肉功能紊乱导致的肌肉功能紊乱导致的ICU-AW是重症患者的
3、常见并发是重症患者的常见并发症。症。ICU-AWICU-AW概念概念.ICU-AW的是指是神经肌肉功能障碍，包括的是指是神经肌肉功能障碍，包括:危重症多神经病危重症多神经病 critical illness polyneuropathy，CIP危重症肌病危重症肌病 critical illness myopathy， CIM危重症多神经肌病：两者共存危重症多神经肌病：两者共存CINM critical illness neuromyopathyICU-AWICU-AW概念概念. l其他的概念其他的概念lICU获得性麻痹（获得性麻痹（ICU-acquired paresis，ICUAP）l危重症
4、肌病和神经病（危重症肌病和神经病（critical illness myopathy and or neuropathy，CRIMYNE）l急危重症神经异常（急危重症神经异常（critical illness neuromuscular abnormalities，CINMA）.l对清醒合作的对清醒合作的ICU-AWICU-AW患者行床边检查，可发现患者行床边检查，可发现四四肢肌力有对称性的下降肢肌力有对称性的下降征象，首选影响的是征象，首选影响的是下肢下肢，最后发展到四肢瘫痪，呼吸肌常受累，深腱反射最后发展到四肢瘫痪，呼吸肌常受累，深腱反射出现减弱甚至消失，颅神经支配的肌肉可不受影出现减弱甚
5、至消失，颅神经支配的肌肉可不受影响。响。ICU-AWICU-AW临床表现临床表现.2010年，年，Schefold等指出等指出ICU-AW是在是在ICU的重的重症患者中出现没有明确原因的衰弱，临床表现主症患者中出现没有明确原因的衰弱，临床表现主要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。萎缩。.临床中基于肌肉骨骼无力的表现，临床中基于肌肉骨骼无力的表现，ICU-AW的诊断方的诊断方法包括法包括:依靠医学研究理事会评分依靠医学研究理事会评分(Medical Research Council score, MRCscore)来测定来测定 。MRC-sc
6、ore得分范得分范 围围060分，分，0分为四肢瘫痪，分为四肢瘫痪，60分为肌力正分为肌力正常常,低于低于48分分可诊断为可诊断为ICU-AW。检查需要患者能清醒地回应以下简单命令中的至少检查需要患者能清醒地回应以下简单命令中的至少3个：睁开、个：睁开、闭上眼睛；看着我；伸舌；点头；皱眉。闭上眼睛；看着我；伸舌；点头；皱眉。 昏迷患者可通过肌电图昏迷患者可通过肌电图(EMG)或神经功能检查或神经功能检查(NCS)来来诊断。诊断。肌肉组织的病理活组织检查（肌肉组织的病理活组织检查（biopsy）。）。ICU-AWICU-AW临床表现临床表现.MRC-score(医学研究理事会评分医学研究理事会评
7、分)Willian D. Schweickert, MD;Jesse Hall,MD.ICU-Acquired WeaknessJ.CHEST,2007,131:1541-1549. .ICU-AWICU-AW导致的后果：导致的后果：呼吸机脱机时间的延长呼吸机脱机时间的延长ICUICU住院时间延长住院时间延长感染、炎症控制时间的延长感染、炎症控制时间的延长器官功能恢复时间的延长器官功能恢复时间的延长 . . l随着医疗护理技术的不断发展，重症患者的存活率有随着医疗护理技术的不断发展，重症患者的存活率有了极大提高。同时，了极大提高。同时，ICU-AWICU-AW发病也相继得到各国的重发病也相继得
8、到各国的重视。视。l机械通气大于机械通气大于4 47 7天的患者出现天的患者出现ICU-AWICU-AW可达可达33%33%82%82%。l以电生理学异常确诊以电生理学异常确诊ICU-AWICU-AW，发现在机械通气时间，发现在机械通气时间 7d7d的患的患者中者中CIMCIM和和CIPCIP的发病率为的发病率为58%58%。l有学者研究发现，机械通气时间有学者研究发现，机械通气时间 7d7d的患者，有的患者，有25%25%出现典出现典型的型的ICU-AWICU-AW。l脓毒症及多器官衰竭患者脓毒症及多器官衰竭患者ICU-AWICU-AW的发病率的发病率50%50%100%100%。ICU-A
9、WICU-AW流行病现状流行病现状. l 近年来国外越来越重视对近年来国外越来越重视对ICU-AWICU-AW的研究，多项研究的研究，多项研究结果显示，结果显示，ICUICU患者出现患者出现ICU-AWICU-AW主要有以下主要有以下5 5个影响因个影响因素：素：l全身性炎症全身性炎症l多器官功能障碍多器官功能障碍l糖代谢异常：高糖血症糖代谢异常：高糖血症l药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂l制动制动ICU-AWICU-AW影响因素影响因素.l全身性炎症全身性炎症l初期可能与低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质初期可能与低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养
10、物质的供应有关；的供应有关；l后期则与炎症介质的释放，增加了毛细血管的通透性，使毒后期则与炎症介质的释放，增加了毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变有关。性物质易于通过，产生神经病变有关。l多器官功能障碍多器官功能障碍l是是CINMCINM的独立危险因素的独立危险因素lCINMCINM可能是多器官功能衰竭的一个受累系统，是继循环功能、可能是多器官功能衰竭的一个受累系统，是继循环功能、肾功能、肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭肾功能、肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭.l糖代谢异常：高糖血症糖代谢异常：高糖血症l研究显示，严格的胰岛素治疗能够显著降低研究显示，严格的胰岛素治疗能够显著降
11、低CINMCINM的发生率，可能与的发生率，可能与胰岛素的神经保护作用降低了高血糖的毒性作用有关胰岛素的神经保护作用降低了高血糖的毒性作用有关l药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂l糖皮质激素类药物：动物实验显示，皮质类固醇可造成粗肌丝缺失、糖皮质激素类药物：动物实验显示，皮质类固醇可造成粗肌丝缺失、选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失。选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失。l神经肌肉阻滞剂：药物性去神经支配导致肌肉萎缩神经肌肉阻滞剂：药物性去神经支配导致肌肉萎缩l制动制动l严格卧床的健康成人，肌力每天降低严格卧床的健康成人，肌力每天降低1%1%。l对于机械通气、镇静镇痛治疗、对于
12、机械通气、镇静镇痛治疗、CRRTCRRT等情况下，患者体位受限，影等情况下，患者体位受限，影响肌蛋白的合成和分解平衡响肌蛋白的合成和分解平衡.Willian D. Schweickert, MD;Jesse Hall,MD.ICU-Acquired WeaknessJ.CHEST,2007,131:1541-1549. .ICU-AWICU-AW国外治疗、护理现状国外治疗、护理现状 国外针对国外针对ICU-AWICU-AW治疗护理研究较多，多为严谨的随治疗护理研究较多，多为严谨的随机对照研究。多项研究均发现，早期对机对照研究。多项研究均发现，早期对ICUICU多为全封闭式多为全封闭式管理，患者
13、病情重，住院时间长，无家属留陪，预防管理，患者病情重，住院时间长，无家属留陪，预防ICU-ICU-AWAW需要患者的主动参与，提高需要患者的主动参与，提高ICUICU医务人员对医务人员对ICU-AWICU-AW认认识，并在识，并在ICUICU日常医疗服务中制定系统的预防日常医疗服务中制定系统的预防ICU-AWICU-AW服服务是必要的。务是必要的。ICU-AWICU-AW干预及护理现状干预及护理现状.lICU-AWICU-AW的干预现状：的干预现状：l（1 1）床上被动活动和经皮电肌肉刺激）床上被动活动和经皮电肌肉刺激l（2 2）悬吊运动疗法）悬吊运动疗法l（3 3）ADLADL锻炼锻炼l（4
14、 4）互动视频游戏）互动视频游戏l（5 5）音乐振动疗法）音乐振动疗法Early Mobilization .Meg Zomorodi, Darla Topley, Maire McAnaw. Developing a Mobility Protocol for Early Mobilization of Patients in a Surgical/Trauma ICU. Critical Care Research and Practice，2012.实施方案将患者活动分为实施方案将患者活动分为6 6个级别：个级别：床上坐起（坐椅子的姿势）床上坐起（坐椅子的姿势）坐在床旁坐在床旁2 2人搀
15、扶站在床旁人搀扶站在床旁站在床旁，双腿重心交替，单腿支撑，交替换步站在床旁，双腿重心交替，单腿支撑，交替换步在协助下走到在协助下走到5 5英尺外的椅子处英尺外的椅子处在协助下走在协助下走50-10050-100英尺英尺.Early MobilizationEarly Mobilization的障碍的障碍患者疾病严重度患者疾病严重度镇静镇静各种导管、导线、生命支持设备的使用等各种导管、导线、生命支持设备的使用等患者谵妄患者谵妄 患者安全的顾虑患者安全的顾虑. 国内针对国内针对ICU-AWICU-AW治疗护理研究较少，经检索国内治疗护理研究较少，经检索国内资料，仅有资料，仅有ICU-AWICU-AW文献综述形式报道，但还没有一篇文献综述形式报道，但还没有一篇关于预防关于预防ICU-AWICU-AW方面的研究报道。方面的研究报道。 相信随着对相信随着对ICU-AWICU-AW认识的不断加深，在国内认识的不断加深，在国内ICUICU的的日常医疗服务中制定系统的预防日常医疗服务中制定系统的预防ICU-AWICU-AW服务是必要的，服务是必要的，这也是今后研究的一个方向。这也是今后研究的一个方向。.
