1、1合理用药与不合理用药合理用药与不合理用药案例分析案例分析2主要内容主要内容l 基本定义l 药物不合理使用的危害l 合理用药相关规章制度l 合理用药常见监控指标3基本定义基本定义l 药物药物指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质。 药物包括有利于健康的催眠药、感冒药、退烧药、胃药、泻药等等各种药品l 处方药物处方药物指那些考虑到医疗安全只能在医疗监护下使用的药物，必须由执业医师出具书面处方。处方药必须凭处方购买l 非处方药物非处方药物指那些不用医疗监护即具相当安全性的药物，可在无处方情况下由药店直接出售45基本定义基本定义l 基本药物基本药物指的是能够满
2、足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主主要特征是安全、必需、有效、价廉要特征是安全、必需、有效、价廉l 2009年8月18日中国正式公布关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法（暂行）和国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施l 现行基本药物目录 （2012版）：化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共 317 个品种；中成药主 要依据功能分类，共 203 个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。6基本定义基本定义l 抗菌药物抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原
3、体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。外用制剂如软膏剂、滴眼剂不做抗菌药物合理使用监控l 保健品保健品是食品的一个种类，具有一般食品的共性，能调节人体的机能，适用于特定人群食用，但不以治疗疾病为目的。保健品无论是那种类型，它都有出自保健目的，不能速效的，但长时间服用可使人受益的特征。保健食品标志的颜色为天蓝色图案，图标下半部分有保健食品字样78基本定义基本定义药品不良反应药品不良反应(ADR)(ADR) 指指合格药品合格药品在在正常用法用量正常用法用量下出现的与下出现的与用药目的无关用
4、药目的无关的或意外的有的或意外的有害反应。害反应。 包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合征、致癌、致突变、致畸作用等。反应、药物依赖性、停药综合征、致癌、致突变、致畸作用等。l 所有药品不良反应均应记录在病历中记录在病历中9药品不合理使用的危害药品不合理使用的危害l 抗菌药物：（1）诱发细菌耐药。据文献报道：耐红霉素的金葡球菌已超过50%，耐头孢菌素的菌株已达40以上，耐喹诺酮的菌株在35%左右。如果耐药持续发展，最后可能造成无药可治的后果。（2）损害人体器官。抗生素在杀菌同时，也会造成人
5、体损害。如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害，使承重骨关节出现水泡，少数病人出现关节痛和炎症。此外，四环素、利福平、红霉素均可引起肝损害；氯霉素服用后难以灭活，可引起儿童心血管衰竭的“灰婴综合症”，严重者可致死。（3）导致二重感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄生菌群在互相拮抗下维持着平衡状态。如果长期应用广谱抗生素，敏感菌群会被杀灭，而不敏感菌群则乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。（4）浪费医药资源。抗生素的生产有天然、半合成、合成3种方法，其中前两种需要粮食作培养基；同时新的抗生素价格昂贵，滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下。 10药品
6、不合理使用的危害药品不合理使用的危害l 国际上不合理用药状况随着药物和药物治疗的快速发展，不合理用药和药物不良反应的严重性，逐渐被人们认识，称之为药源性危害或药害l 50年代后，发达国家的新药研究开发达高潮，英美等国生产上市药物达数万种，合并用药和长疗法不断增加，不合理用药和药物不良反应日益突出，60年代西欧发生的轰动世界的反应停事件，日本发生的氯碘喹事件均受到社会舆论谴责，引起医药界的广泛重视l 70年代，WHO指出，全球死亡的患者中有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身l 美国，80年代仍有10%的入院者是由于药害所致，12%的住院患者是处方用药不合理。 11药品不合理使用的危害药品不
7、合理使用的危害l 国内不合理用药现象：l 50年代70年代，我国药物疗法较简单，药物品种、数量均不多，不合理用药问题不突出，但也存在四环素牙、链毒素所致聋哑等药害l 随着经济的发展，制药工业的产值、利润、销售额以空前速度增长，国产药、三资企业产药、进口药品种、数量不断增长，医药市场十分繁荣，缺医少药现象在城市已不复存在。1984年，首届全国合理用药学术讨论会上，医学、药学专家一致认为：我国不合理用药现象严重存在l 不合理用药主要表现为：用药无指征或所用药无功效；不合理用药主要表现为：用药无指征或所用药无功效；剂量过大或不足，疗程过长或过短，剂型不适当；合剂量过大或不足，疗程过长或过短，剂型不适
8、当；合并用药，注射液配伍禁忌发生率高；功效好、毒性更小并用药，注射液配伍禁忌发生率高；功效好、毒性更小的药物未首选，或功效相同但价格便宜的药物未首选等。的药物未首选，或功效相同但价格便宜的药物未首选等。12药品不合理使用的危害药品不合理使用的危害l 近10年国内公开报道的2663例药物不良反应回顾性分析表明：不合理用药涉及的药物，以抗生素、神经系统用药、心血管系统用药为主，普遍存在用药过多，指征过宽的错误。并过多使用静脉滴注这种给药途径l 从回顾性药历分析所得不合理用药发生率约为住院患者人不合理用药发生率约为住院患者人次的次的10%20%，其中5%的患者因严重的药物不良反应而的患者因严重的药物
9、不良反应而导致死亡导致死亡 l 1991年有人报道说，据推算，每年在住院患者中死于药物死于药物不良反应人数为不良反应人数为19.2万人万人，是是19种主要传染病死亡人数的种主要传染病死亡人数的11倍倍l 不合理、不适当用药和药物不良反应在我国也相当严重和普遍，在我国每年在我国每年5000多万住院患者中，至少有多万住院患者中，至少有250万人万人与药物不良反应有关，其中与药物不良反应有关，其中50万人属于严重不良反应，因万人属于严重不良反应，因此致死的人数逾此致死的人数逾20万人万人13药品不合理使用的危害药品不合理使用的危害l 中药不合理应用中药相对而言比西药的不良反应要小，但中药中也有剧毒药
10、，如服用不当，一样会引起不良反应。根据不完全统计，19741984年国内期刊关于因使用中药而中毒致死的报道共有27篇，这些中药包括：巴豆、苍耳子、雷公藤、甜瓜蒂、木通、牵牛、苦楝子等。曾有报道因长期轮换服用朱砂安神丸、活络丹、补心丹等而引起汞中毒的病例，乃由于这些中成药内部含有朱砂(汞化合物)，长期服用可引起蓄积中毒l 云南白药是一种名贵中草药，治疗内外出血和血瘀肿痛有良效，成人1次剂量为0.20.3g。如果1次服量超过0.5g，就可能引起头晕、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至发生肾功能衰竭l 六神丸、六应丸、梅花点舌丹等中成药用于治疗咽喉肿痛、扁桃体炎等，有较好的疗效，但因内含蟾酥，具有一
11、定毒性。若服用过多，可出现头晕、胸闷、心悸、气短、恶心呕吐、腹痛腹泻、口周及四肢麻木、大汗淋漓等中毒症状。有的中成药(如牛黄解毒丸)还可引起过敏 14药品不合理使用的危害药品不合理使用的危害l 著名中药滋补药人参人参这样药性平和的中药，如不合理使用，也会造成不良后果。据报道，连续服用人参超过连续服用人参超过1个月的个月的133例患者，大多数出例患者，大多数出现兴奋状态、失眠、欣快感、神经衰弱、咽喉刺痒、高血压等症状，现兴奋状态、失眠、欣快感、神经衰弱、咽喉刺痒、高血压等症状，有的还出现皮疹、水肿、清晨腹泻等。其中有的还出现皮疹、水肿、清晨腹泻等。其中14例每日服人参例每日服人参3g，最多，最多
12、时服用时服用15g，经，经24个月后检查，发现个月后检查，发现10例表现欣快、烦躁、激动、失眠；例表现欣快、烦躁、激动、失眠；4例因用量较大，导致神经错乱感例因用量较大，导致神经错乱感。15中药注射剂中药注射剂ADRADR分析之风险成因分析之风险成因l 中药成分复杂中药成分复杂： 中药注射剂往往是有多味中药提取物制成的复方制剂,成分复杂,其中的半抗原与体内血浆蛋白结合成全抗原。其中的动植物蛋白、鞣质等也极易引起过敏反应。16中药注射剂中药注射剂ADRADR分析之风险成因分析之风险成因l 特殊组份特殊组份： 51例ADR中仅痰热清痰热清注射液一个品种引发的ADR就达14例，占21.5%；第二位是
13、双黄连双黄连注射剂，引发的ADR达8例，占12.3%，二者引发ADR总数为22例，占33.8%。 原因分析：两种药品组分中共有的金银花金银花里含有的绿原酸和异绿原酸绿原酸和异绿原酸具有良好的抗菌、抗病毒作用，还具有致敏原作用，可引起变态反应，是引起过敏反应的主要原因之一。此外，两种药品组分中共有的金银花、连翘中含有皂苷金银花、连翘中含有皂苷，剂量过大或浓度过高可对呼吸中枢产生不良反应。 17中药注射剂中药注射剂ADRADR分析之风险成因分析之风险成因l 不溶性微粒不溶性微粒 研究者采用库尔特法首次查清了我国生产的61种中药静脉注射液所含不溶性微粒的现状，依据中国药典(2010年版)发现有26种
14、微粒超标，超标率为42.6%。 因微粒不能在体内代谢,故可发生肉芽肿、肺水肉芽肿、肺水肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏、热原和肿瘤肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏、热原和肿瘤样反应样反应。另外,制剂中的添加剂、增溶剂、稳定剂等所形成的杂质均能引起过敏发生。 生产缺乏严格的质量控制标准生产缺乏严格的质量控制标准 ，生产工艺有待，生产工艺有待于进一步提高于进一步提高 1819中药注射剂中药注射剂ADRADR分析之风险成因分析之风险成因l 药物相互作用药物相互作用 51例ADR中单一用药30例，占46.2%；合并用药35例，占53. 8%。多种药物并用因药物间发生反应，ADR发生率增高。容易出现的配
15、伍变化有pH改变、色泽加深、发生少量沉淀等 。 建议单独使用中药注射剂单独使用中药注射剂，需要和其他药物联合应用时应间隔开，并严密监测，一旦出现不良反应事件则立即处理。20212223242.2.苯甲醇致儿童臀肌挛缩症苯甲醇致儿童臀肌挛缩症25l 你小时候打过青霉素没有？我说打过啊。又问我打得时候疼不疼？我说我从不叫疼，母亲到现在想起来还夸我呢。然后我的朋友脱口而出：苯甲醇。l 作为一种化学药物，苯甲醇作为青霉素溶剂，因为能起到麻醉效果，因此曾作为注射液广泛用于儿童。然而，临床上很快发现一种普遍的副作用：臀肌挛缩症。这是因为苯甲醇不易被人体吸收，长期积留在注射部位，会导致周围肌肉的坏死，严重者
16、，甚至影响骨骼的发育以上正是我走路爱“晃”及跑不好、跳不好的原因。l 我的医生朋友很快在我的臀部扪到了那个肌肉硬块，并不无遗憾的说，如果早期发现，是可以通常手术或者康复手段治好的。l 据说苯甲醇的副作用被发现之后，很快不再普遍使用。一直到了2005年，国家药监局才正式发文禁止苯甲醇作为青霉素注射液使用。而一直到新世纪初，在不少农村地区还在用这种治疗方式。我想苯甲醇的副作用直到现在恐怕还鲜为人知。否则，作为一名做过多年医疗报道的记者，本人不至于到今天才发现这个影响我半生的秘密。263.3.药物性耳聋药物性耳聋274.环丙沙星致皮下出血环丙沙星致皮下出血28l 2006年 齐二药 亮菌甲素注射液出
17、现急性肾衰（中大三附院）65名患者使用，其中13名死亡，另有2名受到严重伤害2930药品不合理使用产生原因药品不合理使用产生原因l 导致不合理用药的因素：临床用药不只是医师、药师或患者等单方面的事，而是涉及到诊断、开方、涉及到诊断、开方、配方、给药及服药各个方面配方、给药及服药各个方面，涉及到医生、药师、护士、患者及家属乃至社会各有关人员。 医师因素：医师是疾病诊断和治疗的主要责任医师是疾病诊断和治疗的主要责任者者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有即只有具有法定资格的医师才有处方权具有法定资格的医师才有处方权。因此，临床用药临床用药不合理，医师有不可推卸的责任不合理，医师有不可推卸的责
18、任。医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药物治疗决策和处方行为，可能导致不合理用药的发生31药品不合理使用产生原因药品不合理使用产生原因l 药师因素：药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师在药师在不合理用药中的责任主要有：不合理用药中的责任主要有：调配处方时审调配处方时审方不严；对患者的正确用药指导不力；缺乏方不严；对患者的正确用药指导不力；缺乏与医护人员的密切协作与信息交流与医护人员的密切协作与信息交流。 护士因素：护理人员负责给药操作，住院患者口服药品由护士发给患者。给药环节发给药环节发生的问题也会造成不合理用
19、药。生的问题也会造成不合理用药。例如，未正未正确执行医嘱，使用了失效的药品，临床观察、确执行医嘱，使用了失效的药品，临床观察、监测、报告不及时，给药过程操作不规范等。监测、报告不及时，给药过程操作不规范等。32药品不合理使用产生原因药品不合理使用产生原因l 患者因素：患者积极配合治疗，遵医嘱正确用药是保证合理用药的另一个关键因素。患者不遵患者不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为守医生制定的药物治疗方案的行为称为患者不依患者不依从性从性。患者不依从的原因主要有对药物疗效期望原因主要有对药物疗效期望过高；理解、记忆偏差；不能耐受药物不良反应；过高；理解、记忆偏差；不能耐受药物不良反应；经济承受能
20、力不足；滥用药物经济承受能力不足；滥用药物等。 药物因素：药物的一些特性容易造成不合理用药。因药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的，主要有药物作用的个体差异主要有药物作用的个体差异（在剂量相同的情况下获得的疗效及反映出来的药物不良反应有很大差别）、药物间的相互作用使药效、药物间的相互作用使药效、不良反应增加或降低不良反应增加或降低。 社会因素：主要是药品营销过程中的促销活动、促销活动、广告宣传以及经济利益驱动广告宣传以及经济利益驱动等。33合理用药相关规章制度合理用药相关规章制度l1、优先使用国家基本药物的规定关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法（暂行）、基本
21、药物目录 （2012版） 2、抗菌药物抗菌药物临床应用管理办法、 抗菌药物分级管理制度、 抗菌药物临床应用指导原则、 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938号）、特殊使用抗菌药物管理规定34合理用药相关规章制度合理用药相关规章制度l 特殊药品麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则、抗肿瘤药品临床应用指导原则、抗肿瘤药物临床应用管理办法、血液制剂临床应用管理办法、生物制剂临床应用管理办法l 临床用药须知临床用药须知（2010年）年）l 药品说明书药品说明书35l 处方的药物应适宜l 在适宜时间， 以公众能支付的价格保证药物供应l 正确地调剂处方l
22、 准确的剂量、正确的用法和用药疗程l 确保药品质量安全有效36l 处方用药与临床诊断的相符性l 选用剂型与给药途径的合理性 l 剂量、用法的正确性 l 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 l 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌l 是否有重复给药现象 l 其它用药不适宜情况37合理用药的原则合理用药的原则对症对症 确定诊断，明确用药目的确定诊断，明确用药目的 制订详细的用药方案制订详细的用药方案 药物选择、给药途径、用法用量、用药疗程、药物选择、给药途径、用法用量、用药疗程、联合用药联合用药 及时完善用药方案及时完善用药方案 个体化给药原则个体化给药原则38中药合
23、理用药中药合理用药39合理用药常见监控指标合理用药常见监控指标l 药占比43%l 菌占比20%l 住院患者抗菌药物使用率60%l 类切口抗菌药物使用率30%l 抗菌药物使用强度40DDDl 门诊处方抗菌药物使用率20%l 急诊处方抗菌药物使用率40%l 国家基本药物使用比率25%l 使用抗菌药物送检率不低于30%l 使用限制使用级抗菌药物送检率不低于50%l 使用特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%l 门诊处方合格率95%l 麻醉药品处方合格率100%40口服药品服用小常识口服药品服用小常识l 1.肠溶、缓控释剂型 尽可能整片吞服l 2.服用次数l 3.饭前饭后服用l 4.根据疾病昼夜节律性波
24、动，选择服用时间l 5.抗高血压药服用注意事项l 6.降糖药服用注意事项l 7.高热的治疗原则41案例与分析案例与分析处方处方1： 男男 年龄：年龄：23 单位：汽车运输公司单位：汽车运输公司 病情及诊断：病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多上感、咳嗽、痰多n 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bid n氨麻美敏片氨麻美敏片 20片片 2粒粒/tid n 复方磷酸可待因溶液复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 司机？用法？皮试？痰多？42案例与分析案例与分析l处方2：男 岁 l病情及诊断： 急性胃炎、心律失常 n左氧氟沙星片左氧氟沙星片 0.1*12 0
25、.4 qd n复斱氢氧化铝片复斱氢氧化铝片 60片片 4片片 tid n阿托品片阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid n普罗帕酮片普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid l分析：分析： l1.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。 l2.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状 l3.同时患有心律失常，阿托品每日三次服用，可加快心律，可以改为半片。 43案例与分析案例与分析l 处方3: 男 10Y 急性扁桃体炎 n 10%葡萄糖注射液 500mLx2天 n 青霉素钠 640万u 320万
26、u 静脉滴注,qd（先皮试） n 阿莫西林克拉维酸钾片 625mg8片 ：po,625mg，bid n 泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid l 分析：分析： l 1、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果; 44处方处方3: 男男 10Y 急性扁桃体炎急性扁桃体炎 l 2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。 l 3.疗程不够，由
27、于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d； l 4.溶媒品种选择不当（应选NS）,溶媒量过大； l 5.阿莫西林克拉维酸钾片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。 45案例与分析案例与分析l 处方处方4：男：男 年龄：年龄：80Y，社区获得性肺炎，社区获得性肺炎,过敏体过敏体质质 n阿奇霉素阿奇霉素 250mgx12 500mg 静脉滴注静脉滴注 bid n5%葡萄糖葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注静脉滴注 bid n头孢唑林头孢唑林 1gx12 2g 静脉滴注静脉滴注,t
28、id n注射用水注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注静脉滴注 tid 46处方处方4：男：男 年龄：年龄：80Y，社区获得性肺炎，社区获得性肺炎,过敏体质过敏体质l 分析：分析： l 1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。 l 2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。 l 3.头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试
29、验为宜。 47处方处方4：男：男 年龄：年龄：80Y，社区获得性肺炎，社区获得性肺炎,过敏体质过敏体质l 4.头孢唑林剂量过大。成人每次0.51g，一日24次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至6g/d 。考虑一代头孢对肾功能的影响。 l 5.头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当:本药1g（效价）溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓慢静脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。 48案例与分析案例与分析l 处方处方5 患者患者 男性男性 26岁岁 急性细菌性肠炎急性细菌性肠炎 腹泻腹泻 n 头孢呋辛酯胶囊头孢呋辛酯胶囊 250mgx24/250mg t
30、id n 地衣芽孢杆菌胶囊地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40 /500mg tid n 蒙脱石散蒙脱石散 3gx10 / 3g tid 49处方处方5 患者患者 男性男性 26岁岁 急性细菌性肠炎急性细菌性肠炎 腹泻腹泻l 分析分析: l 1.地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂, 与头孢呋辛酯合用与头孢呋辛酯合用,可因后者的存在可因后者的存在而被灭活或被抑制而被灭活或被抑制,而头孢呋辛酯因前者的存在使药效降低。而头孢呋辛酯因前者的存在使药效降低。 l 2.蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作
31、用。吸附作用。 50处方处方5 患者患者 男性男性 26岁岁 急性细菌性肠炎急性细菌性肠炎 腹泻腹泻l 处理：处理： l 1、药师提示，抗生素和微生态制剂宜分开服用，以利于发挥各自疗、药师提示，抗生素和微生态制剂宜分开服用，以利于发挥各自疗效效,达到治疗目的。达到治疗目的。 l 2、在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。、在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。 51案例与分析案例与分析l 处方处方6 患者患者 男性男性 70岁岁 上呼吸道感染上呼吸道感染 高脂血症高脂血症 n 克拉霉素片克拉霉素片 250mg x12/250mg bid n 辛伐他汀片辛伐他汀片 40mg x 28/40mg
32、qn 52处方处方6 患者患者 男性男性 70岁岁 上呼吸道感染上呼吸道感染 高脂血症高脂血症 不合理原因：药酶抑制作用不合理原因：药酶抑制作用 l 分析：分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。 53处方处方6 患者患者 男性男性 70岁岁 上呼吸道感染上呼吸道感染 高脂血症高脂血症l 处理：处理： n 和医师沟通后发现患者就诊要求开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。 l 不合理用药：不合理用药：按病人要求开药 l 讨论：讨论： n 患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么
33、？ 54处方处方6 患者患者 男性男性 70岁岁 上呼吸道感染上呼吸道感染 高脂血症高脂血症l 除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。 CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用，占抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用，占70%以上。以上。55案例与分析案例与分析l 处方处方7 患者患者 女女 46岁岁 急性支气管炎诱发哮喘急性支气管炎诱发哮喘n 茶碱
34、缓释片茶碱缓释片 0.1x 24 / 0.1 bid n 左氧氟沙星片左氧氟沙星片 0.1x 20 / 0.2 bid 56处方处方7 患者患者 女女 46岁岁 急性支气管炎诱发哮喘急性支气管炎诱发哮喘l 不合理原因：药酶抑制作用不合理原因：药酶抑制作用 l 分析分析: 茶碱主要以肝细胞色素450酶系为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。 l 处理：处理：通过和医师充分沟通，医师更换其 他不影响茶碱代谢的抗生素。 l 注意：注意：目前临床上此类处方问题仍然常见。 57案例与分析案例与分析l 处方处方8 女，女， 60 岁。临床诊
35、断岁。临床诊断: 尿路感染，骨质疏松症尿路感染，骨质疏松症 n 环丙沙星片环丙沙星片 口服，每次口服，每次0.2g，每天，每天2 次次; n 碳酸氢钠片碳酸氢钠片 口服，每次口服，每次0.5g，每天，每天3 次次; n 钙尔奇钙尔奇D-60 口服，每次口服，每次1 粒，每天粒，每天1 次。次。 l 分析分析: n 1.环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用。 n 2.碳酸氢钠降低环丙沙星的抗菌作用。 n 建议：建议： n 医师重开处方或建议患者在服用这3 种药物时分别间隔23h。 58案例与分析案例与分析l 处方处方9 男，男， 52 岁岁 胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽。
36、有冠心病史，窦性心动过缓。有冠心病史，窦性心动过缓。 n法莫替丁片，每次法莫替丁片，每次20mg，每天，每天2次。早、晚餐后或睡前服次。早、晚餐后或睡前服 n多潘立酮片，每次多潘立酮片，每次10mg，每天，每天3次。饭前次。饭前1530分钟服用分钟服用 59处方处方9 男，男， 52 岁岁 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽l 分析分析: l 法莫替丁为法莫替丁为H2 受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过缓和受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过缓和心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患者病心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患者病情，建议医师改用别
37、的药物。情，建议医师改用别的药物。 60结语：处方瀑布结语：处方瀑布 慢性肾功能不全：慢性肾功能不全： n 左卡尼汀癫痫卡马西平、安定剥脱性皮炎抗生素二重感染抗真菌药死亡 希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”61常见不合理用药常见不合理用药l 无指征用药l 重复用药l 超常规剂量用药l 联合用药不合理l 过度使用辅助治疗药物l 围手术期预防用药l 抗菌药物分级管理62举例举例l 手术预防用药不规范，未按照抗菌药物临床应用指导原则选择抗菌药物，如子宫全切术预防感染选用“左氧氟沙星”、剖宫产术预防感染选用“青霉素”l 手术预防用药未在“术前30分钟”给药63举例举例l 术后预防用药时间长（2天），且病程记录中无原因分析l 感染病例选用抗菌药物前未做病原学检测；感染病例选药不合理，如支气管肺炎首选头孢地嗪l 使用“特殊使用级”抗菌药物，无会诊记录64举例举例l 辅助用药无指征，如剖宫产术后使用“复方氨基酸18AA-”、手术后患者使用“红花针”、“参附针”、慢阻肺患者使用“参麦针”l 未根据患者病情选择活血化瘀药物，如“血栓通、红花针、丹香冠心针”联合使用l 个别类切口术后使用特殊使用级抗菌药物65
