1、儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）1.11/26/2019脓毒性休克指南的发展脓毒性休克指南的发展 2005年 首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识； 2008年 更新； 2012年 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）对重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订。 2006年 我国制定了“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”； 2015年 更新专家共识儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识。2.5/20/2022脓毒性休克的相关定义脓毒性休克的相关定义 脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征
2、（SIRS）； 严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注； 脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；脓毒症脓毒症组织低灌注组织低灌注和心血管功和心血管功能障碍能障碍脓毒性脓毒性休克休克3.5/20/2022SIRS至少出现下列四项标准中的两项；其中一项必须包括体温或白细胞计数异常。1.1.体温：中心温度体温：中心温度38.538.5或或360.100.103. 3. 心率：心动过速大于心率：心动过速大于2 2个标准差，或持续性增快个标准差，或持续性增快0.54.0h0.54.0h；10.5h0.5h4. 4. 呼吸：呼吸呼吸：呼吸频率频率增快增快2个标准差个标准差，或需
3、要机械通气，或需要机械通气4.5/20/2022病理生理病理生理其主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴有低血容量性休克。内皮细胞损害毛细血管通透性增加血管内液体及低分子蛋白渗漏炎症反应有效血容量不足组织灌注不足休克休克MODS5.5/20/2022儿童脓毒性休克与成人的区别儿童脓毒性休克与成人的区别 注意： 成人脓毒性休克：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。 儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准。6.5/20/2022感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症 一般指标：一般指标： 体温变化：发热（肛温38.5）或低体温（肛温
4、12109 /L），白细胞减少（10 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动力学指标：血流动力学指标： 低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差(表3) 器官功能障碍指标：器官功能障碍指标： 低氧血症：Pa02Fi02300mmHg 表表1 1 与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标7.5/20/2022 急性少尿：足量液体复苏后仍尿量442 ILmolL(05mgd1) 凝血功能异常：INR1.5或APTT60s 肠梗阻：肠鸣音消失 血小板减少：血小板70umol/L(4mg/d1)组织低灌注表现组织低灌注表现 ： 高
5、乳酸血症(乳酸lmmolL) CRT延长(3s)或花斑脓毒症诊断：脓毒症诊断：发热(肛温38.5)或低体温(肛温5ug(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、NE。血管活性药物血管活性药物1.动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。2.皮肤改变：苍灰，湿冷，大理石样花纹。3.CRT延长(3s)4.意识改变5.液体复苏后尿量仍2mmolL）组织低灌注表现组织低灌注表现1. 血压该年龄组第5百分位，2. 收缩压该年龄组正常值2SD以下。低血压低血压注意：如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥，CRT可以正常。脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断9.5/20/2022脓毒性休克诊断相关指标脓毒性休克诊断相关指
6、标1个月60 1个月1岁7019岁70+(2岁)10岁60注：以上两表格均取第5百分位1周1801001周1个月180100 1个月1岁1809016岁14060612岁13060 1218岁1106010.5/20/2022脓毒性休克分期与分型脓毒性休克分期与分型休克代偿期休克失代偿期冷休克暖休克低排高阻或低排低阻型休克，意识改变、尿量减少，皮肤苍白、花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。高排低阻型休克意识改变、尿量减少，代酸。四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常。心率快，血压降低。3条或以上组织低灌注表现且血压正常灌注不足且血压下降11.5/20/2022脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断
7、表表4 4（暖休克与冷休克的临床特点区别） 特征暖休克冷休克毛细血管再充盈时间（s）22外周脉搏搏动有力减弱皮肤花斑无有12.5/20/2022治 疗13.5/20/2022( (一一) )初期复苏治疗目标初期复苏治疗目标早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。 出现意识状态改变、周围脉搏减弱、CRT2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少时考虑休克的存在。脉搏正常且外周和中央搏动无差异肢端温暖，尿量1ml(kgh)CRT2s，血压正常，肢端温暖1234 意识状态正常第1个6h内CVP 812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.36.0L(mi
8、nm2)初始液体复苏时血乳酸增高者，复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。14.5/20/2022( (二二) )基本治疗原则基本治疗原则液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克连续2次血糖大于10mmolL血糖低于2.22mmol/L激素及血糖维持激素及血糖维持液体治疗-最佳心脏容量负荷正性肌力药-增强心肌收缩力血管舒缩药-适宜的压力负荷循环支持（循环支持（C C）气道畅通(A)给予氧疗(B)必要时机械通气呼吸支持（呼吸支持（ABAB）明1h内应静脉使用有效抗生素。使用抗生素前获取标本尽快获得感染指标，以指导抗生素治疗抗感染抗感染尿少、AKI、ARF贫血、凝血障碍、严重脓毒症难治性休克或伴
9、有ARDS-ECMO血液净化、抗凝及其他血液净化、抗凝及其他15.5/20/20221.循环支持循环支持1.等渗晶体液 20 mlkg，510 min静脉输注；2.第2、3次补液可按10一20mlkg，适当减慢输注速度，1h内液体总量 4060mlkg；3.若CLS或低蛋白血症可给予白蛋白；4.大体重儿童：每次等渗晶体液5001 000 ml或5白蛋白300500ml， 30min内输入。液体液体复苏复苏继续输液可用1223张液体，根据血电解质测定结果进行调整，68h内输液速度510ml(kgh)。继续继续输液输液维持输液用13张液体，24 h内输液速度24mE(kgh)，24h后根据情况进行
10、调整。维持输液液体治疗意识心率脉搏CRT尿量血压血气白蛋白凝血评估：16.5/20/2022注意：注意：1.严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部哕音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。2.监测CVP数值的动态变化，若液体复苏后CVP升高小于2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。3.第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖 051g/kg纠正。4.因有AKI的风险，液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉。5.休克诊断成立后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔
11、通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。17.5/20/20222.血管活性药物血管活性药物注意：1.血管活性药物需经中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注。2.脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。 多巴胺去甲肾上腺素米力农及硝普钠血容量足够和心脏节律稳定。心输出量降低：59ug(kgmin)休克失代偿：1020ug(kgmin)最大剂量不超过20ug(kgmin)。多巴酚丁胺及NE暖休克时首选输注剂量005100ug/(kgmin)血压仍不维持时建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。用于多巴胺抵抗型休克，心输出量降低者剂量520ug(kgmin)。多巴胺无效时
12、应用肾上腺素正性肌力：005一0.30ug/(kg min)多巴胺无效：03 20ug/(kgmin)米力农：扩血管，低排高阻型休克负荷量2550ugkg(ivgtt，10min)， 维持量O25100ug(kgmin)硝普钠：低排高阻，血压尚正常时加用扩血管药物，以降低心室后负荷，0580ug(kgmin)，避光使用。 18.5/20/20223.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克、暴发性紫癜、肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常者及时应用肾上腺皮质激素替代治疗： （1）氢化可的松，应急剂量50mg(m2d)，维持剂量35mg(kgd)，最大剂量可至50 m
13、g(kg-d)静脉输注(短期应用)。 （2）甲泼尼龙12mg(kgd)，分23次给予。 一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓 毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。19.5/20/20224.血糖控制血糖控制 应激性高血糖：如连续2次 血糖超过10mmolL(180 mgd1)，应用胰岛素静 脉输注，剂量005010u(kgh)，血糖控制目标值10mmolL。 小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖严重 低血糖者可给予25葡萄糖24 mlkg静脉输注，并注意血糖检测。 胰岛素治疗过程中需严密监测血糖。20
14、.5/20/20225.连续血液净化连续血液净化AKI II期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10。 6.抗凝治疗抗凝治疗内皮细胞损伤深静脉栓塞（儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关）。如出现DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜等，给予新鲜冰冻血浆治疗。21.5/20/20221血液制品：HCT70gL；PLT10109L无出血或 PLT50109L。2丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。3镇痛、镇静：、降低氧耗和有利于器官功能保护。4营养支持：及早予以肠内营养支持，如不耐受可
15、予以肠外营养。8.其他其他7.体外膜肺体外膜肺氧合氧合对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如条件允许可行ECMOI。22.5/20/2022出现意识改变，组织低灌注表现，给予高流量吸氧，建立出现意识改变，组织低灌注表现，给予高流量吸氧，建立IV、IO通路通路初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液20mlkg(总量可达总量可达4060mlkg)达到灌注改善。达到灌注改善。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血症和低钙血症。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血症和低钙血症。液体复苏无效：正性肌力药物液体复苏无效：正性肌力药物IV、IO 建立中心静脉
16、通路和高级气道建立中心静脉通路和高级气道(必要时必要时)冷休克：输注多巴胺冷休克：输注多巴胺10ug(kgmin)如多巴胺抵抗输注肾上腺素如多巴胺抵抗输注肾上腺素0.050.30 ug(kgmin)暖体克：输注去甲肾上腺素暖体克：输注去甲肾上腺素 输注抗生素输注抗生素第第2路静脉开始路静脉开始输注正性肌力药物输注正性肌力药物儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注休克不改善休克不改善休克不改善休克不改善PICU：监测和维持正常：监测和维持正常MAP、CVP和和ScvO270%冷休克、血压正常：冷休克、血压正
17、常：1输注液体输注液体和肾上腺素，维持和肾上腺素，维持ScvO270%，HB100g/L；2. 若若ScvO270%，容量充足情况下，容量充足情况下加用血管舒张药（米力农、硝普钠加用血管舒张药（米力农、硝普钠）冷休克、低血压：冷休克、低血压：1输注液体和肾上输注液体和肾上腺素，维持腺素，维持ScvO270%，HB100g/L；2. 若若ScvO270%，考虑使用输注去甲，考虑使用输注去甲肾上腺素；肾上腺素；3.若若ScvO2仍仍70%，考虑使用多巴酚，考虑使用多巴酚丁胺、米力农丁胺、米力农暖休克、低血压正常：暖休克、低血压正常：1输注液体输注液体和肾上腺素，维持和肾上腺素，维持ScvO270%
18、，HB100g/L；2. 若仍低血压，考虑使用血管加压素若仍低血压，考虑使用血管加压素3.若若ScvO2仍仍70%，考虑使用小剂量，考虑使用小剂量肾上腺素肾上腺素持续儿茶酚胺抵抗型休克：排除和纠正心包积液、气胸、腹高压持续儿茶酚胺抵抗型休克：排除和纠正心包积液、气胸、腹高压(腹腔内压力腹腔内压力12mmHg)；考虑无创或有创监测；考虑无创或有创监测(如床旁超声检查或如床旁超声检查或PiCCO导管、肺动脉导管监测导管、肺动脉导管监测)以指导液体输注、正性肌力药物、升压药、扩血管药的应用。以指导液体输注、正性肌力药物、升压药、扩血管药的应用。目标达到：目标达到：CI 3.36.0 L(minm2)休克不改善休克不改善难治性休克：难治性休克：ECMOI休克不改善休克不改善脓毒性休克诊治流程图脓毒性休克诊治流程图专家共识推荐的诊疗建议并不是“金标准”。 23.5/20/2022THANKS24.5/20/2022
