1、 头颈部鳞癌放射性口腔黏膜炎的头颈部鳞癌放射性口腔黏膜炎的综合治疗综合治疗1.2022-5-20主要内容 口腔的结构及唾液的分泌口腔的结构及唾液的分泌 放射性放射性口腔口腔黏膜炎发生的机制及相关因素黏膜炎发生的机制及相关因素 放射性放射性口腔口腔黏膜炎的损伤分级黏膜炎的损伤分级 放射性口腔放射性口腔黏膜炎预防及治疗黏膜炎预防及治疗2.2019/11/26口腔黏膜的解剖结构解剖的特殊性714714天分化更新一次天分化更新一次3.2019/11/26唾液的分泌u由腮腺、颌下腺、舌下腺和由腮腺、颌下腺、舌下腺和众多众多的的小唾液腺分泌小唾液腺分泌产生产生u日分泌量：日分泌量：11.5LupH值：值：
2、6.67.1 u清洁清洁作用作用 保护保护和润滑作用和润滑作用 杀菌杀菌和抗菌作用和抗菌作用 稀释和稀释和缓冲作用缓冲作用4.2019/11/26什么是放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎是放射性口腔黏膜炎是由放射线电离辐射所引由放射线电离辐射所引起的急慢性口腔粘膜损伤起的急慢性口腔粘膜损伤。临床常见于头颈部肿临床常见于头颈部肿瘤接受放射治疗的患者，是肿瘤放射治疗常见的瘤接受放射治疗的患者，是肿瘤放射治疗常见的严重并发症之一严重并发症之一。其发生率为。其发生率为46.0%78.1%，常常在在放射治疗第放射治疗第23周后周后出现出现。5.2019/11/26发生机制u放射线照射后放射线照射后, ,
3、口腔黏膜脆性增加口腔黏膜脆性增加, , 容易破容易破溃。溃。u唾液腺唾液腺受到放射性损伤受到放射性损伤, , 特别是浆液性腺泡特别是浆液性腺泡组织组织 为为纤维组织所代替纤维组织所代替, ,导致唾液分泌量明显导致唾液分泌量明显减少。减少。u 放射治疗放射治疗抑制全身免疫系统抑制全身免疫系统, , 机体抵抗力机体抵抗力下降。下降。u 使用使用抗生素抗生素, , 导致导致菌群失调。菌群失调。u 其病理过程可分为起始、上调、放大、溃疡、其病理过程可分为起始、上调、放大、溃疡、愈合五个阶段愈合五个阶段。6.2019/11/26发生的相关因素放射性口腔黏膜炎放射性口腔黏膜炎放放 疗疗一般情况一般情况血红
4、蛋血红蛋白含量白含量口腔微口腔微生物生物化疗化疗7.2019/11/26损伤分级RTOG急性放射粘膜损伤分级标准急性放射粘膜损伤分级标准0级1级2级3级4级无变无变化粘化粘膜膜充血充血/可有轻可有轻度疼痛度疼痛,无需无需止痛药止痛药片状粘膜炎或有炎性片状粘膜炎或有炎性血清血液分泌物血清血液分泌物/或有或有中度疼痛中度疼痛,需止痛药需止痛药融合的纤维性粘融合的纤维性粘膜炎膜炎/可伴重度疼可伴重度疼痛痛,需麻醉药需麻醉药溃疡溃疡,出血出血,坏死坏死CTC 30版急性放射粘膜损伤分级标准版急性放射粘膜损伤分级标准0级1级2级3级4级无变化粘膜红斑片状假膜反应(一般片状直径1. 5cm且非连续性)成片
5、的假膜反应(连续片状一般直径15cm)坏死或深溃疡可引起非微创或擦伤性出血8.2019/11/26发展过程 放疗累积剂量放疗累积剂量与口腔黏膜炎与口腔黏膜炎的关系的关系 口腔黏膜炎的口腔黏膜炎的症状及体征症状及体征放疗至总量放疗至总量5000-6000cCy（25-30次）次）：溃疡、糜烂、吞咽疼痛加剧，低热：溃疡、糜烂、吞咽疼痛加剧，低热、呼吸困难，不能进食，最终导致营、呼吸困难，不能进食，最终导致营养不良。养不良。 放疗至总量放疗至总量3000-4000cCy（15-20次）次）：口腔黏膜出现白膜、溃疡糜烂、渗：口腔黏膜出现白膜、溃疡糜烂、渗血，表现为烦躁不安、口咽疼痛、声血，表现为烦躁不
6、安、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等音嘶哑和吞咽困难等放疗至总量放疗至总量2000-3000cCy（10-15次）次）：口腔黏膜出现充血水肿，表现为口：口腔黏膜出现充血水肿，表现为口干咽痛、吞咽不适干咽痛、吞咽不适9.2019/11/26对患者的影响住院时间、医疗费用住院时间、医疗费用生活质量生活质量营养状况营养状况心理状况心理状况治疗过程治疗过程10.2019/11/26预防及治疗u放疗前准备放疗前准备u精确放疗技术精确放疗技术u机体免疫状态评价机体免疫状态评价u促细胞生成、粘膜修复剂促细胞生成、粘膜修复剂u压缩压缩雾化吸入雾化吸入u营养支持营养支持u抗感染治疗抗感染治疗u激素的使用激素的使用
7、u对症止痛治疗对症止痛治疗11.2019/11/26放疗前准备 检查口腔：治疗开始前检查口腔：治疗开始前， 治疗龋齿治疗龋齿，修复破损的牙齿或义齿修复破损的牙齿或义齿 。 戒烟酒：戒烟酒：烟草中含有酚类、醛类、有机酸等物质。长期吸烟时，烟草中的有毒物质能够刺激口腔粘膜直接攻击口腔粘膜上皮细胞，使其发生变化。吸烟时高温可使口腔粘膜接触部分灼伤，吸烟还可影响局部的血液循环，影响体影响体液免疫、细胞免疫液免疫、细胞免疫和炎症过程，尤其是削弱口腔中性粒细胞的趋化和吞噬功能。吸烟者口腔粘膜上皮细胞增殖能力差，放疗后的细胞增殖发生晚。因此，放疗所造成的损伤更为显著。加上受损的粘膜更加有利于需氧革兰阴性菌的
8、聚集、增殖，这造成了粘膜炎的进一步加重 重视口腔卫生：由于放疗过程中龋患易感性增高重视口腔卫生：由于放疗过程中龋患易感性增高，故在放疗期间应使用含氟故在放疗期间应使用含氟的牙膏刷牙，餐后睡前勤漱口。的牙膏刷牙，餐后睡前勤漱口。12.2019/11/26放疗技术的精确 利用三维适形放射利用三维适形放射治疗或调强放射治疗技治疗或调强放射治疗技术术, ,可以在不增加正常组可以在不增加正常组织反应的前提下织反应的前提下, ,增加肿增加肿瘤的放射剂量瘤的放射剂量, ,从而对正从而对正常组织起到保护作用。常组织起到保护作用。13.2019/11/26口腔低温疗法 在放疗前在放疗前2min2min开始给予冰
9、块含入口中开始给予冰块含入口中, ,直至放疗结束直至放疗结束 原理原理 口腔含入冰块后口腔含入冰块后, ,冷刺激可使口腔黏膜血管收缩冷刺激可使口腔黏膜血管收缩, ,黏膜组织氧含量降低黏膜组织氧含量降低, ,对放射作用反应减弱对放射作用反应减弱, ,从而保护从而保护或减轻了放射对口腔黏膜的损伤。或减轻了放射对口腔黏膜的损伤。14.2019/11/26漱口液的使用 作用一作用一 作用二作用二将附着在牙齿表面尚将附着在牙齿表面尚未被细菌发酵的食物未被细菌发酵的食物残渣冲掉，减少牙病残渣冲掉，减少牙病的发生，特别是吃甜的发生，特别是吃甜食以后更应及时漱口食以后更应及时漱口防止口臭防止口臭治疗口腔溃疡治
10、疗口腔溃疡治疗真菌感染治疗真菌感染15.2019/11/26漱口液的使用 口腔口腔内环境发生内环境发生改变，容易改变，容易发生发生菌群失调，导致菌群失调，导致pHpH值值下降下降。口腔口腔pHpH值越值越小，细菌小，细菌及霉菌生长的可能及霉菌生长的可能性越性越大，当大，当pHpH值低到一定值低到一定程度，酸性程度，酸性物质反复作用物质反复作用于溃疡于溃疡面，会面，会导致溃疡导致溃疡加重，继而加重，继而引起霉菌引起霉菌感染，感染，故一般选用碱性漱口水，如：碳酸氢钠、故一般选用碱性漱口水，如：碳酸氢钠、西吡氯西吡氯铵铵等。等。16.2019/11/26漱口液的使用正确漱口步骤正确漱口步骤：l 漱口
11、前将漱口液摇匀，先含一口漱口液在嘴里，头稍向后仰，并向外呵气，可使咽喉部达到清洗。l 再闭口；用力鼓起腮帮子，使漱口液在口腔内充分接触牙面、牙龈和粘膜。同时利用水的冲力，反复冲击整个口腔。片刻后再吐出、使储留在牙齿各部位、牙间隙、唇颊沟等地方的食物残渣被清除。l 重复几次，可使口腔内细菌和食物残渣数量大大减少。若不能耐受漱口水的药味，可略缩短含漱时间。l 要注意的是每次漱口前要将漱口水摇匀。如若戴有活动义齿应先取下义齿再含漱，同时将义齿洗刷干净。17.2019/11/26促细胞生成、黏膜修复剂维生素维生素B12B12混合液混合液l 自制漱口液自制漱口液：0.9%生理盐水500 ml,利多卡因2
12、00mg和维生素B12注射液25mg配制而成,每次含漱30ml,维持15min,3次/d,从放疗第3周开始使用,持续至放疗结束。维生素B12为细胞合成核酸过程中的重要辅酶,对口腔黏膜上皮细胞及血管内皮细胞具有修复再生功能,同时能通过局部神经感受器及痛觉中枢阿片受体达到镇痛作用。利多卡因起止痛作用。l 贯新克贯新克( (复方维生素复方维生素B12B12溶液溶液) )：开始放疗时给予贯新克溶液5 ml含漱3-5 min后缓慢咽下,每天数次。对受损黏膜上皮细胞、血管内皮细胞具有明显的修复、再生功能,可防止创面感染、恶化,加速新生组织生成,并经受损部位吸收后直接作用于游离神经末梢痛感觉传入冲动的传导,
13、具有镇痛效果。18.2019/11/26促细胞生成、黏膜修复剂选择性降选择性降低促炎症低促炎症因子表达因子表达促进受损上促进受损上皮细胞愈合皮细胞愈合减少化疗所减少化疗所致感染发生致感染发生率率A C B 注射注射用重组人白介素用重组人白介素-1119.2019/11/26促细胞生成、黏膜修复剂 重组人表皮生长因子也可促进创面组织修复，通过DNA/RNA和羟脯氨酸的合成，加速创面肉芽组织的生长和上皮细胞的增殖，从而缩短创面的愈合时间。20.2019/11/26压缩雾化吸入u 药物：DXM、靡蛋白酶、爱全乐、布地奈德、特布他林等， 每次取8-10ml。u 方法：压缩雾化吸入，每次15分钟，BID
14、。u 作用：放疗中的患者,免疫力低下并发口腔溃疡,局部溃疡组织缺氧,氧疗中氧经溃疡面吸收改善组织中低氧状态,有利于溃疡愈合,局部氧疗还能使溃疡面分泌物减少,炎症减轻,抑制细菌生长。21.2019/11/26抗感染治疗u正确采集标本，根据培养和药敏结果，选择敏 感抗生素。u正确、合理使用抗生素。u抗真菌的治疗（白色念珠菌感染）。22.2019/11/26免疫治疗u免疫功能低下口腔黏膜反应程度加重。u放疗前免疫功能检测很重要。u对免疫功能低下的病人提前进行干预治疗。23.2019/11/26免疫治疗乌苯美司胶囊对免疫功能的影响24.2019/11/26免疫治疗乌苯美司胶囊对造血系统的影响治疗组化疗
15、前、后外周血三系血细胞数下降的程度小治疗组化疗前、后外周血三系血细胞数下降的程度小对照组化疗前、后外周血三系血细胞数下降的程度大对照组化疗前、后外周血三系血细胞数下降的程度大化疗后化疗后6 月外周血三系血细胞数均升高，治疗组升高程度较大月外周血三系血细胞数均升高，治疗组升高程度较大25.2019/11/26营养支持治疗肠道内营养及肠道外营养肠道内营养及肠道外营养u鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质或半流质饮食，可将食物煮烂，多喝汤u鼓励多饮水，每日至少2000mlu避免吃过热、过硬、过酸或过甜的食物，多吃水果蔬菜u鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质或半流质饮食，可将
16、食物煮烂，多喝汤u鼓励多饮水，每日至少2000mlu避免吃过热、过硬、过酸或过甜的食物，多吃水果蔬菜u严重影响进食或无法进食者，予肠外或肠内营养支持，维持水电解质平衡u鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素且易消化鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素且易消化 的流质的流质或半流质饮食，可将食物煮烂，多喝汤。或半流质饮食，可将食物煮烂，多喝汤。u鼓励多饮水，每日至少鼓励多饮水，每日至少2000ml2000mlu避免吃过热、过硬、过酸或过甜的食物，多吃水果蔬菜避免吃过热、过硬、过酸或过甜的食物，多吃水果蔬菜u严重影响进食或无法进食者，予肠外或肠内营养支持，维严重影响进食或无法进食者，予肠外或肠内营养支持
17、，维持水电解质平衡持水电解质平衡26.2019/11/26 放疗期间的饮食27.2022-5-20中草药的使用清热利咽生津的中草药清热利咽生津的中草药 生甘草30 桔梗30 山豆根30 地丁30 冬凌草30 沙参30 麦冬30 当归30 炒白术3028.2019/11/26 对症止痛治疗u 局部局部止痛止痛：利多卡因胶浆，每餐餐前口服利多卡因胶浆，每餐餐前口服5ml。 利多卡因合剂口服利多卡因合剂口服。u利多卡因，每餐餐前口 u 全身止痛全身止痛：口服羟考酮类药。口服羟考酮类药。 芬太尼透皮贴剂。芬太尼透皮贴剂。 消炎痛栓剂。消炎痛栓剂。u 芬太尼口服药：泰勒宁、西乐葆等 口腔口腔疼痛无法自行清洁口腔时，疼痛无法自行清洁口腔时， 给予给予早晚口腔护理早晚口腔护理29.2022-5-20谢谢 谢！谢！30.2019/11/26
