1、人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理目标话题目标话题正常气道的解剖是什么样的 哪些情况需要紧急建立人工气道 紧急建立人工气道有哪两大类 非确定性人工气道包括哪些方法 确定性人工气道包括哪些方法 人工气道的管理包括哪些内容 常见人工气道并发症和处理正常气道的解剖全全呼呼吸吸道道示示意意图图上呼上呼吸道吸道示意示意图图喉喉及及软软骨骨解解剖剖口咽解剖图口咽解剖图声门示意图声门示意图三轴线示意图三轴线示意图紧急建立人工气道的适应证紧急建立人工气道的适应证 气道完整性受损，通气不足。 I 型呼吸衰竭需机械通气。 紧急保护气道。 无绝对禁忌证，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。需要紧急建立人工气需要
2、紧急建立人工气道的常见危重病症道的常见危重病症（1）呼吸停止或呼吸衰竭（2）深昏迷（3）颈部穿刺伤（4）心跳骤停及不稳定心律失常（5）严重气道痉挛（6）严重过敏反应危及气道（7）急性肺水肿（8）镇静剂或麻醉剂作用（9）气道异物梗阻（10）误吸或有误吸危险（11）人工气道阻塞紧急人工气道建立方法紧急人工气道建立方法确定性人工气道建立方法确定性人工气道建立方法经鼻气管插管术 经口气管插管术 逆行气管插管术 经皮穿刺扩张环甲膜/气管造口术 环甲膜切开造口术非确定性人工气道建立方法非确定性人工气道建立方法手法开放气道 口咽/鼻咽通气管 面罩简易呼吸器 食管阻塞通气管 喉罩 气管食管联合通气管手法开放气
3、道提颏示意图提颏示意图抬颌示意图抬颌示意图口对口呼吸示意图口对口呼吸示意图面罩+简易呼吸器双人面罩通气示意图双人面罩通气示意图单人面罩通气示意图单人面罩通气示意图面罩通气特点面罩通气特点优点： 简便、快捷、无创、成本低缺点： 密封差、漏气，通气不足 胃肠通气，腹胀，返流与误吸 通气不足适用于： 在准备建立可靠人工气道以前辅助通气 无创通气口咽通气管oral airway鼻咽通气管nasal airway口咽通气管一口咽通气管一口咽通气管二口咽通气管二鼻咽通气管鼻咽通气管Nasal airway口咽、鼻咽通气管口咽、鼻咽通气管适应证 有足够自主呼吸但神志不清而且由于舌后坠导致上呼吸道阻塞的病人。
4、口咽、鼻咽通气管口咽、鼻咽通气管禁忌证 口咽部占位性病变。喉部易激惹。咽反射亢进。张口困难。局部明显出血。声门区及声门以下气道梗阻未解除。上述情况不适合放置口咽通气管。 颅底骨折。鼻腔狭窄。鼻出血。声门区及声门以下气道梗阻未解除。上述情况不适合放置鼻咽通气管。口、鼻通气管放置方法口、鼻通气管放置方法患者取仰卧位，张口，清除口腔内异物。将“S”型口咽通气管弯曲面朝向上腭，插入口腔将舌压向一侧，在通气管接近咽后壁时，再缓慢旋转180度，使通气管弧度贴合舌面弧度。口、鼻通气管放置方法口、鼻通气管放置方法使通气管正确就位后，确认有呼吸气体进出。放置鼻咽通气管时应将鼻腔充分缩血管、润滑和表面麻醉。鼻咽通
5、气管应从一侧鼻腔的下鼻道行进，避免使用暴力。插鼻咽通气管应一边听气流声一边插，直到达到理想的位置。喉罩Laryngeal Mask AirwayDr. Archie Brain多尺寸喉罩照片多尺寸喉罩照片喉罩置入过程示意图喉罩置入过程示意图理想喉罩位置示意图理想喉罩位置示意图气管食管联合通气管CombitubeDr Michael Frass气管食管联合通气管套装照片气管食管联合通气管套装照片气管食管联合通气管照片气管食管联合通气管照片CombitubeCombitube插入食管插入食管CombitubeCombitube插入气管插入气管经口气管插管（喉镜）准备 （1）物品 （2）导管的选择
6、（3）体位 （4）局部表面麻醉、润滑 插管 （1）插入喉镜 （2）清理口腔 （3）依次暴露口咽、会厌和声门 （4）将导管送入（导丝或插管钳） 确认位置 固定与连接准备物品照片准备物品照片气管插管导管气管插管导管三轴线图三轴线图Sniffing Sniffing positionposition仰卧，颈部向胸部屈，寰枕关节过伸，头垫高810厘米正确暴露声门方法示意图正确暴露声门方法示意图声门暴露方法对比示意图声门暴露方法对比示意图置入喉镜示意图置入喉镜示意图正确使用喉镜示意图正确使用喉镜示意图暴露声门照片一暴露声门照片一导丝的应用导丝的应用困难插管的原因困难插管的原因不能平卧张口受限寰枢关节、颈
7、胸活动受限困难插管的原因困难插管的原因口腔、口咽、咽喉部空间狭小 感染 过敏 肿瘤（良性、恶性、气道内、气道外） 血管神经性水肿 异物 肥胖患者不配合对困难插管的预测对困难插管的预测张口视野分级喉镜暴露分级甲状下颚距离寰枢关节曲伸度张口指数Mallampati ClassificationMallampati Classification喉镜视野分级喉镜视野分级甲甲状状下下腭腭距距离离寰寰枢枢关关节节屈屈伸伸度度经典插管程序经典插管程序准备 （1）物品 （2）导管的选择 （3）体位 （4）局部表面麻醉、润滑经典插管程序经典插管程序插管 （1）插入喉镜 （2）清理口腔 （3）依次暴露口咽、会厌和
8、声门 （4）将导管送入（导丝或插管钳）确认位置 固定与连接气管插管注意事项气管插管注意事项插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心肺功能不全的病人。检查好气囊，准备好大口径吸引器。插管箱内物品保持齐备，应随时能在3分钟内得到。助手可轻压环状骨，既便于暴露，又防止反流。（向背、向头、向右手法，Back Upward Right P）尽一切可能保持高浓度吸氧。保持信心，保持镇定。气管插管注意事项（续）气管插管注意事项（续）无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内。 反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停。成人不要轻易使用麻醉肌松肌，清醒插管最为安全。可疑呼吸道传染性疾病患者插管过程中的防护问
9、题。经鼻气管插管（盲插）经鼻插管过鼻腔示意图经鼻插管过鼻腔示意图正确暴露声门效果图正确暴露声门效果图经鼻气管插管（喉镜）气管插管钳（气管插管钳（Magill ForcepsMagill Forceps）插管钳引导经鼻插管示意图插管钳引导经鼻插管示意图逆行气管插管术逆行气管插管示意图逆行气管插管示意图逆行气管逆行气管插管过程插管过程示意图示意图逆行气管插管附加器材逆行气管插管附加器材逆行气管插管附加器材逆行气管插管附加器材紧急气管插管的常见并发症1）无法建立有效通气道2）无法插入气管3）插入食管却不能识别4）上呼吸道损伤，咽、食道损伤5）误吸6）颈椎损伤7）插入支气管却没有识别8）眼睛损伤9）声
10、带麻痹10）气管插管导管意外 气囊破裂 气囊疝 导管扭曲 意外拔管 导管堵塞11）气管痉挛12）咽喉痉挛13）牙齿意外14）心律不齐15）迷走刺激致低血压及心动过缓16）高血压及心动过速17）导管尺寸不当18）出血19）口腔溃疡20）与经鼻插管有关的并发症，包括鼻损伤，包括鼻出血，导管在咽部扭曲，鼻窦炎和中耳炎21）舌溃疡22）气管损伤包括气管食管瘘、气管无名动脉瘘、气管狭窄、气管软化23）肺炎24）喉损伤，及随之而来的喉狭窄、喉溃疡、肉芽肿、息肉、粘连经皮穿刺环甲膜扩张造口术环甲膜穿刺置管套装环甲膜穿刺置管套装经皮穿刺环甲膜扩张造口过程示意图经皮穿刺环甲膜扩张造口过程示意图123456经皮穿
11、刺扩张气管造口术经皮穿刺扩张气管造口术Percutaneous Dilational TracheostomyPT在1955年由Shelden及同事发明。历经多次改进，有多种模式。1985年Ciaglia和同事发明PDT最流行。经皮穿刺扩张气管造口术经皮穿刺扩张气管造口术【并发症】气切导管进入假道迟发出血费用高误穿气管后壁原气管插管导管过早拔除，气道失保护PTPT套装图套装图PTPT导管照片导管照片纤维支气管镜引导气管插管经纤维支气管镜引导气管插管经纤维支气管镜引导气管插管【适应证】困难气管插管，或预知可能存在困难插管。伴有原因不明的气道梗阻症状。需安放双腔支气管插管者。需要作肺泡灌洗并作病原
12、微生物学检查。经纤维支气管镜引导气管插管经纤维支气管镜引导气管插管经纤支镜行气管插管可以通过经鼻或经口途径完成，经鼻插管途径较多采用，因为较少需要患者合作，插入喉的角度也较小。如果选用经鼻气管途径，时间允许时可先给患者鼻咽部喷吸局部麻醉剂和血管收缩剂。大多数成年患者，可以没有困难地插入直径8mm或更粗的气道导管以便减少吸气阻力。较小的成年女性患者，宜用直径7mm的气管导管。经纤维支气管镜引导气管插管经纤维支气管镜引导气管插管具体方法如下：首先将气管导管通过鼻腔或口腔到达口咽部；通过气管导管将管径小一号的纤支镜插入，并在直视下将纤支镜送过声门，直插至气管中段；将气管导管沿纤支镜送入气管，通过纤支
13、镜观察气管导管下端位于声门和隆突之间；将气管导管气囊充气，退出纤支镜。固定气管导管，确认位置。判断气管插管成功的方法传统常用指征传统常用指征肺部闻及呼吸音。胃部未闻及过水音。胸部起伏与呼气、吸气同步。在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气。传统常用指征传统常用指征挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。颈部可触及气管内导管气囊。胃膨隆消失。用食管探测器判断气管导管在气道内更可靠的指征更可靠的指征直接喉镜下见到气管导管通过声带。呼出气二氧化碳探测。经气管导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管软骨。胸部摄片提示气管导管位置深度合适。气管切开术气管切开术（TracheotomyTracheotomy
14、） 【适应证】 1气管插管失败或不适合作气管插管。2呼吸衰竭需行机械通气治疗超过2周以上。3自身排痰能力差至下呼吸道分泌物阻塞。4某些耳鼻喉科及口腔科手术为保持气道通畅预防性作气管切开术。5下呼吸道异物因情况紧急或条件有限而行气管切开术取异物。【相对禁忌证】1出凝血机制障碍。2颈部占位性病变。3手术部位感染。 气管切开术操作步骤气管切开术操作步骤可以在手术室或在床边进行。准备好气管切开手术器械包、照明及吸引设备，患者仰卧，肩下垫枕，头尽量后仰，显露颈前部，助手固定病人头部。常规消毒和局麻，在环状软骨下缘至胸骨切迹上缘作正中垂直切口，长约4cm。切口暴露的气管环正是待切开的第3、4气管环。气管切
15、开术操作步骤气管切开术操作步骤切开皮肤、皮下组织，止血，用圆刀片锐性分离颈白线向两侧钝性分离胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，暴露甲状腺峡部，将甲状腺峡部向上牵引或沿中线切开峡部后缝扎，此时透过气管前筋膜隐约可见气管环，更可清晰地触摸到气管软骨。气管切开术操作步骤气管切开术操作步骤切开气管前筋膜，显露气管软骨环。为慎重起见，还可先用注射器穿刺，回抽有气体，确认气管位置。在第3、4气管环之间作1cm横切口，在横切口两端向下各作一垂直切口，这样切口呈倒“U”型，做成一小的气管瓣悬于气管开口下缘。在清除气管内血液及分泌物后，将有管芯的气管切开导管仔细插入。气管切开术操作步骤气管切开术操作步骤取出管芯，闻及气流
16、呼出套管口，同时病人出现刺激性咳嗽或咳出分泌物，证实套管已置入气管。根据需要，可围绕气管切开套管塞一圈凡士林纱布（第二天换药取出），起压迫止血和防止皮下气肿的作用。在皮肤切口两侧各缝一针，将一块从中间半剪开的干纱布垫绕于气管切开导管和固定带下。最后围绕颈部用一气管切开条带将气管导管固定，松紧以容纳一指为宜。 气管切开术注意事项气管切开术注意事项以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边，环状软骨下缘水平为底的倒三角区域为安全三角。气管切开术应在该区域内沿中线进行，可避免误伤颈部大血管。拉钩用力要对称均匀。术中经常触摸气管位置，确保深入方向不偏离中线。 气管切开术注意事项气管切开术注意事项气管环后壁
17、没有软骨，与食管前壁相连。用尖刀片切开气管时，切勿切入过深，以免伤及气管后壁及食管。在颈前部气管前，有时可见位置偏高的无名动脉，两侧肺尖有时高出第一肋，尤以左侧为甚，故手术时不宜分离过深，气管切开也不宜低于第5环，以免伤及颈前大血管或胸膜顶。切口以第3、4气管环为准，也不宜过高，过高易造成日后喉狭窄，拔管困难。紧急人工气道的选择策略影响声门暴露因素影响声门暴露因素面罩、通气管面罩、通气管LMALMACombitubeCombitube其他其他经鼻盲插经鼻盲插逆行插管逆行插管穿刺扩张置管穿刺扩张置管纤支镜引导纤支镜引导张口受限张口受限颈位受限颈位受限颌面创伤颌面创伤上气道梗阻上气道梗阻不能平卧不
18、能平卧成功？成功？常规经鼻插管常规经鼻插管常规经口插管常规经口插管确认位置、通气效果并固定确认位置、通气效果并固定成功？成功？是是是是否否否否否否建立人工气道后的监测人工气道的管理人工气道管理人工气道管理固定防止导管脱落定时清理气道识别导管相关并发症定期或按需更换导管意外拔管的原因及对策意外拔管的原因及对策原因 固定不当 病人痛苦、焦虑、意识不清对策 恰当固定 适当约束 适度镇静 加强沟通 加强责任识别导管相关并发症识别导管相关并发症气囊破裂压迫溃疡气囊偏位导管扭曲导管阻塞导管脱位气道清理与湿化气道清理与湿化气管内负压吸引 雾化吸入 滴水湿化纤维支气管镜灌洗声门下吸引示意图声门下吸引示意图更换导管或人工气道方式气管插管导管和气管交换导管气管插管导管和气管交换导管更换气管插管导管更换气管插管导管
