1、.气道的管理及监护.呼吸的过程.气体交换过程气体交换过程.自主通气不足-怎么办？ 建立人工气道 通气方法自主通气无创通气有创通气. 人工气道是将导管经上呼吸道置入气人工气道是将导管经上呼吸道置入气道或直接置入气管所建立的气体通道，为道或直接置入气管所建立的气体通道，为气体的有效引流、通畅、机械通气、治疗气体的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。肺部疾病提供条件。 . 保证呼吸道的通畅。保证呼吸道的通畅。 预防误吸。预防误吸。 便于清除呼吸道的分泌物。便于清除呼吸道的分泌物。 为机械通气提供通道。为机械通气提供通道。 便于气管内用药，以进行呼吸道内的局部治疗便于气管内用药，以进行呼吸
2、道内的局部治疗 .人工气道种类上呼吸道人工气道（简易人工气道）口咽通气管鼻咽通气管下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开.人工气道建立的技术 人工气道技术大致可分为： 确定性人工气道技术:保证可靠的有效通气并适宜长时间使用，此气道可靠、安全。 非确定性人工气道技术 .常见非确定性人工气道技术 1 1手法开放气道手法开放气道 2 2口咽和鼻咽通气管口咽和鼻咽通气管 3 3面罩加简易呼吸器面罩加简易呼吸器 4喉罩喉罩 5 5气管食管联合通气管气管食管联合通气管 .手法开放气道手法开放气道压额提颏法仰头抬颈法下颌推前法.口咽通气管口咽通气管鼻咽通气管鼻咽通气管.呼吸囊喉罩.气管食管联合通气
3、管.确定性人工气道技术 气管切开套管气管插管导管. 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 保护呼吸道以防误吸保护呼吸道以防误吸 作为清除气道分泌物的通道作为清除气道分泌物的通道 呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者.人工气道管理主要问题（难点) 堵塞脱管感染.重点重点 是维持人工气道的功能，保持呼吸道的持是维持人工气道的功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。续通畅，预防可能引起的并发症。.加强人工气道的温、湿化管理加强人工气道的温、湿化管理预防感染预防感染预防人工气道的意外拔管预防人工气道的意外拔管气囊护理气囊护理.保持气道通畅-及时清除气道分泌物 痰痂形成因素 预
4、防措施 湿化不足 误吸气道出血技术缺陷有效评估适时吸痰充分湿化正确有效吸痰.保证适时吸痰 掌握吸痰的时机 吸痰的依据 吸痰管的选择 吸痰方式选择.吸痰时机 吸痰依据：视、听、感觉 病人情况：病人咳嗽或有呼吸窘迫 听诊器或床旁听到胸部有痰鸣音 气道压力：呼吸机气管压力升高报警 生命体征：氧分压或血氧饱和度突然 降低.痰液性质判断分分三三度度痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留 痰液较粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗 痰液外观明显粘稠，呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，不易被水冲洗.有效吸痰-个体化吸痰前评估：人工气道、吸痰管、吸引负压、通气模式、参数、吸痰方式
5、、患者情况你有关注吸痰管的号码与气管导管的直径吗？. 不能太细、太粗、太硬或太软 吸痰管应比气管导管长4-5厘米，外径不超过气管导管内径的1/2，以1/3为宜吸痰管的选择.吸痰管的选择：不能太细、太粗、太硬或太软气管导管直径号码6.57.07.58.09.0选择吸痰管号码810(3.3mm)10(3.3mm)12(4.0mm)12(4.0mm).吸痰的方式密闭式开放式.正确吸痰的方法 适时吸痰，协助翻身拍背 严格无菌操作，导管一次性使用，防止加重感染 强调动作轻、稳、准、快 吸引压力适当 注意氧储备，操作前预给高浓度氧2-3分钟，防止 低氧血症 注意观察R、BP、SaO2 必要时床边支纤镜吸痰
6、拍背手法 手掌屈曲呈杯状、腕曲叩击频率 5次/秒时间 1-5分钟部位.气道湿化方法（1）电热恒温湿化器电热恒温湿化器：电热恒温湿化器可以加温湿化吸入管道的气体，预防气道水分丢失过多所至的分泌物黏稠和排出障碍。（2）气道内间断推注法气道内间断推注法：临床常用注射器取湿化液35ml，取下针头后将湿化液直接滴入人工气道，常在吸痰前推注。（3）气道内持续滴注法气道内持续滴注法：传统持续法是以输液管持续滴注，应用微量注射泵或输液泵持续注入较多见，因为二者具有定时定量持续湿化的作用，成本低、操作简单，能有效防止痰痂的形成。（4）雾化吸入雾化吸入：通过文丘里效应将药物水溶液雾化送入气道后在局部发挥药物作用。
7、（5）人工鼻人工鼻：人工鼻又称温湿交换过滤器，是利用人体呼出气体的温度与水分来加温湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用。.气道湿化.湿化液的选择湿化液的选择（1）湿化量：一般认为每天的湿化量在300500ml，须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量、痰液的量和性质作适当调整。（2）湿化液种类： 蒸馏水 生理盐水 0.45%盐水 1.25%碳酸氢钠，其碱性具有皂化功能，软化痰痂，稀释痰液，还有抑制真菌生长的作用。 （3）临床现根据病情可选择沐舒坦、普米克令舒、爱全乐、万托林等为药物湿化液。.感染的控制 病房人员的管理 病房环境的管理 医护人员的手消毒，提高洗手的依从性 护理操作
8、时要规范，注意无菌原则 落实好基础护理 正确管理病人的体位.原因：原因： 固定不当。固定不当。 病人烦躁或意识不清而自主拔管。病人烦躁或意识不清而自主拔管。 呼吸机管道牵拉。呼吸机管道牵拉。 气管切开导管过短等。气管切开导管过短等。.固定方法 气管导管固定器 胶布固定 边带固定 别针固定.气囊护理-充气 最理想方法是用最小封闭容积(MOV)和最小封闭压力(MOP): 将听诊器放在病人颈部与气管的部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气，在正压通气时逐渐从气囊抽气，每次0.25-0.5ML直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止然后再注入0.25-0.5ML气体，此时气囊容积为最小封闭容积（MOV
9、），气囊压力为最小封闭压力（MOP）。 对于持续气道正压者，逐渐从气囊抽气，每次0.25-0.5ML直到呼气期出现少量漏气为止，然后再注入0.25-0.5ML气体，此时气囊容积为MOV气囊压力为MOP。 .气囊护理 气囊压力要求小于35cmH2O 传统观点：4-6小时放气5-10分钟 目前观点：使用高容积、低压气囊不需要定时放气 气囊上滞留物的清除：口腔护理后吸干净口咽分 泌物，更换吸痰管，吸净导管内分泌物 后，把吸痰管插入超过导管长度2cm，一 边放气囊一边吸痰，把积聚在气囊上方的 滞留物吸干净，然后在把气囊充气。.机械通气过程的监护 .基本模式A/C/IPPV/CMV 呼吸中枢的驱动正常，
10、由于呼吸肌衰竭/所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成呼吸功SPONT/PSV/ASB 呼吸中枢的驱动正常，临床应用：病人有足够的自主呼吸频率SIMV 呼吸中枢正常，但患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功，可允许设定自己的呼吸频率.基本参数 呼吸频率 16-20次/分 潮气量 8-10 ml/Kg I:E 1:21:1.5 COPD用较低的I:E ARDS用较高的I:EPEEP:最佳选择，FiO20.6时能提供PaO260mmHg的最 低PEEP值吸气压力：20-30 cmH2O,PSV 5-10 cmH2O, 抵消阻力 COPD15-25 cmH2O ARDS20-35 cmH2O吸氧浓度:初始
11、阶段高浓度后降低至0.5以下，维持SPO290% 高浓度吸氧： 60 %不宜超过24H 80%不宜超过12H 100%不宜超过4-6H触发灵敏度：压力触发-0.5-2 cmH2O 流量触发1-3L/min.一般监测 HR BP R 浅快呼吸指数(RSBI)=fVT RSBI100,撤机可能性 大，反之则小 SPO2（影响因素多：活动、贫血、色素沉着、涂指甲油、SPO2 83%.容量监测 VT MV Vleak.压力监测 P Peak 8-16 cmH2O 不超过35 cmH2O P Plat 8个呼吸周期的呼吸平均气道压，5-13 cmH2O顺应性(CST) 反映肺组织弹性 vt/ P Plat PEEP=50-100 cmH2O .报警系统监测 气道高压报警 气道低压报警 分钟通气量低报警 气、电源报警 窒息报警. 我们面对是人生命，各种监护和措施都不能代替护士床边的仔细检查和观察，请大家认真落实好 床边护理床边护理!！.
