1、IBD的营养管理夏朋滨临床营养科东南大学附属中大医院101020304IBD相关简介与预防IBD围手术期营养IBD活动期营养管理IBD缓解期营养管理目录CONTENTSIBDIBD营养管理2IBDIBD相关简介uIBD主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD) u发病率（2012）u其中15 20%诊断于儿童期uCD的营养问题比UC更严重UC 0.6 505/10万人CD 0.6 322/10万人哎呀3病变部位对营养素吸收的影响4营养素缺乏的发生率5营养不良的原因及机制原 因机 制摄入不足厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠梗阻、口腔溃疡偏食、住院期间不恰当的禁食、长期饮食限制。代谢紊乱能量消
2、耗增加，脂肪氧化增加肠道丢失蛋白严重的，长期的广泛性的炎症导致粘膜通透性增加慢性失血吸收不良空肠广泛性的切除、肠粘膜的炎症药物甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶等:抑制四氢叶酸的合成。类固醇类激素：引起骨质疏松和肌肉丢失6IBDIBD营养不良的后果成人儿童青少年1. 抗感染能力下降,易复发2. 手术切口，吻合口愈合不良，并发症增加3. 延长住院时间，生活质量下降除上述不良后果外，最重要的是：生长发育迟缓或停滞7CDCD对儿童青少年发育的影响u CD导致儿童青少年生长发育迟缓或失败u 46%的病人在出现症状前体重减轻42%在症状之后发生身高停滞。u 25%的儿童病人，最终不能达到正常成年人的身高。8营养病因学
3、及预防营养病因学及预防IBDIBD的潜力的潜力9u膳食脂肪对发病率的影响1. 大量摄入亚油酸(n-6)，患UC的风险增加。2. 大量摄入DHA(n-3)，CD风险降低。3. 高n- 6/n- 3比例的饮食易诱发CD(OR= 3)IBDIBD预防潜力10Tjonneland A, Overvad K, Bergmann MM, Nagel G, Linseisen J, Hallmans G,et al. Linoleic acid, a dietary n-6 polyunsaturated fatty acid, and the aetiologyof ulcerative colitis:
4、 a nested case-control study within a European prospective cohort study. Gut 2009;58:1606e11.n-6n-6多不饱和脂肪酸成为多不饱和脂肪酸成为UCUC有害因素有害因素11CD发病率与总脂肪摄入量及所含DHA/EPA无相关性DHA的摄入量成为明显的保护因素不同脂肪酸的构成对不同脂肪酸的构成对CDCD发病的影响发病的影响Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and geneticfactors determine
5、susceptibility to pediatric Crohns disease. Gastroenterology 2014;146:929e31.12n-6/n-3n-6/n-3比值与遗传易感性白三烯B4抑制剂编码PUFA代谢酶儿童高n- 6/n- 3比值的饮食易诱发CDInteractions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and geneticfactors determine susceptibility to pediatric Crohns disease. Gastroenterology 2014
6、;146:929e3113序号英文英文中文中文1Sunflower oil葵花仔油2Corn玉米油3Soybean大豆油4Soft margarine人造黄油5Peanut oil花生油6Duck oil鸭油7canola oil菜籽油n-6多不饱和脂肪排序合理选择油脂14IBDIBD预防潜力u维生素D对发病率的影响补充维生素D与UC之间存在显著的负相关每日摄入150IU/d与600IU/d相比Ananthakrishnan AN, Khalili H, Higuchi LM, Bao Y, Korzenik JR,Giovannucci EL, et al. Higher predicted
7、 vitamin D status is associated withreduced risk of Crohns disease. Gastroenterology 2012;142:482e9.补充V-D与降低CD的风险相关性不强。15u纤维、水果和蔬菜对IBD发病的影响IBDIBD预防潜力大量摄入膳食纤维与CD风险降低密切相关，与UC发病风险无关。降低CD风险与膳食纤维来源（水果）和摄入量22.8g/d相关。与UC相关性差与CD密切相关16IBDIBD预防潜力u锌的摄入对发病率的影响 锌摄入量与CD的风险呈负相关。与UC相关性不强。这种相关性与长期从膳食中摄取更强烈 推荐从膳食中获取1
8、6mg/d的锌。有助于降低CD的发病风险Ananthakrishnan AN, Khalili H, Song M, Higuchi LM, Richter JM, Chan AT. Zinc intake and risk of Crohns disease and ulcerative colitis: a prospective cohort study. Int J Epidemiol 2015;44:1995e200517锌摄入与IBDIBD风险CD的保护因素UC的有害因素18Breastfeeding and risk of inflammatory bowel disease:
9、a systematic review with meta-analysis. Am JClin Nutr 2004;80:1342e52Systematic review with meta-analysis: breastfeeding and the risk of Crohns disease and ulcerative colitis。Aliment Pharmacol Ther.2017;46:780789.u母乳喂养可以减少IBD的发生 2017年发表的一篇Meta-分析结果表明，母乳喂养6-12个月可以降低IBD的发病风险。IBDIBD预防潜力CDCDUCUC19IBDIBD
10、营养管理营养管理20uIBD患者能量需求的变化 IBDIBD营养管理缓解期急性期急性期的应激反应导致代谢增加。增加的能量由于活动减少而抵消。但是，由于摄入减少，吸收下降，从而造成营养不良。通常情况下IBD能量需求与健康人群接近，建议参照正常群体能量需求=常规公式+疾病状态，间接法测定REE适用于一些较复杂的患者21瘦体组织减少u蛋白质需要量IBDIBD营养管理蛋白质缺乏长期饮食摄入不足活动期或治疗蛋白转动加快肠道丢失增加激素治疗分解增加Hannon TS, Dimeglio LA, Pfefferkorn MD, Denne SC. Acute effects of enteral nutri
11、tion on protein turnover in adolescents with Crohn disease. Ped Res 2007;61:356e60.Royall D, Greenberg GR, Allard JP, Baker JP, Jeejeebhoy KN. Total enteral nutrition support improves body composition of patients with active Crohns disease. J Parenter Enter Nutr 1995;19:95e922u微量元素的监测IBDIBD营养管理需要监测指
12、标监测时机维生素D/钙活动期：每次急性发作时静止期：每年维生素B12、叶酸末端回肠病变或切除5-ASA类药物治疗锌、硒每年其他微量元素根据临床情况铁蛋白活动期：每周静止期：1-2次/年微量元素缺乏长期摄入不足，偏食活动期厌食，摄入减少腹泻、肠道丢失增加23IBDIBD营养管理u缺铁性贫血的防治IBD贫血类型缺铁性贫血（IDA）慢性病性贫血（ACD）混合型贫血贫血诊断标准非活动期血清铁蛋白30g/L血清铁蛋白100g/L且转铁蛋白饱和度20%血清铁蛋白水平在30100g/L时，铁缺乏和ACD可能同时存在WHOWHOLopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-
13、Biroulet L. Iron deficiency anaemia.Lancet 2015;387:907e16.Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, Birgegrd G, Danese S, Gisbert JP, et al.,European Crohns and Colitis Organisation ECCO. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. J
14、Crohns Colitis 2015;9:211e22.24IBDIBD营养管理u缺铁性贫血的防治-所有缺铁性贫血的IBD都需要补铁总铁需要量估计补铁方式1.静脉补铁起效更快，效果更好2.成功纠正贫血后，第二轮治疗应该在血清铁蛋白降到100g/L或者根据性别不同Hb12或13g/dL时立即开始。Intravenous versus oral iron for the treatment of anaemia in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis of randomizedcontrolled
15、trials. Med Baltim 2016;95:e2308.a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011;141:846e53.25IBDIBD活动期营养治疗活动期营养治疗26IBDIBD活动期营养治疗活动期营养治疗u营养风险筛查1. 75%的CD住院患者存在营养不良2. 33%的患者BMI20kg/m23. 建议所有IBD患者入院时常规进行营养风险筛查和评估4. 营
16、养师应当成为IBD多学科协作诊疗（MDT）中的成员-采用NRS2002营养风险筛查27IBDIBD活动期营养治疗活动期营养治疗u营养不良的诊断28IBDIBD活动期营养治疗活动期营养治疗u营养支持方式营养支持方式肠内营养肠外营养Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohns disease: a randomized controlled open-label trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(6):744e53.1.可
17、以诱导缓解，促进肠道黏膜愈合。（需6-8周）2.是活动期儿童、青少年CD一线治疗方案3.对于成人CD急性加重期,不推荐作为一线治疗。4.不推荐用于UC的诱导缓解1.成人CD急性加重期的诱导缓解2.EN不能满足目标能量的60%或不可行29黏膜愈合聚合物配方EN组： (74%; 95% CI 51%-89%)皮质类激素组： (33%; 95% CI 16%-57%, P0.05)ENEN诱导缓解作用诱导缓解作用u 2006年发表在临床胃肠与肝脏杂志的文章。37例儿童CD患者，采用聚合物配方与皮质类固醇激素随机对照的研究Polymeric diet alone versus corticostero
18、ids in the treatment of active pediatric Crohns disease: a randomized controlled open-label trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(6):744e53.克罗恩活动指数不良反应白蛋白C反应蛋白血沉30ENEN诱导缓解作用诱导缓解作用 2010年欧洲胃肠病学和肝病学杂志的一篇系统评价结果：Takayuki Yamamoto, Maki Nakahigashi, Satoru Umegae and Koichi Matsumoto. Enteral nutrition
19、 for the maintenance of remissionin Crohns disease: a systematic review European Journal of Gastroenterology & Hepatology2010,22:18EN有更好的缓解率31IBDIBD肠内营养的指征CD1.成人急性期不能使用激素治疗2.营养不良及炎症狭窄3.儿童青少年CD的一线治疗4.成人持续激素依赖性的患者5.手术前体重减轻或低蛋白血症UC1.急性加重期，EN是安全的2.术前营养不良或摄入不足。3. 肠内营养不推荐作为治疗 活动性UC。ESPEN Guidelines on Ent
20、eral Nutrition:Gastroenterology 2006 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism32IBDIBD肠内营养的途径ONS 600Kcal/d即考虑EN预计喂养时间4周预计喂养时间 4周或鼻胃管不耐受胃排空障碍或幽门狭窄有误吸风险的高位CD（十二指肠或高位空肠）持续泵注的方式33IBDIBD肠内营养配方u标准配方适合于大部分活动性IBD 现有的研究不支持特殊的配方比标准配方在治疗上更有优势，比如（添加谷氨酰胺，n-3脂肪酸，以及氨基酸型，短肽型制剂）。 有一些IBD研究中心发现，低脂型的肠内制剂，对
21、活动期CD比标准配方略显优势，还需要进一步研究脂肪的比例及构成34IBDIBD肠外营养u肠外营养适应征：1.肠内营养不能满足目标需要量时，补充性的PN。2.存在肠梗阻并且在远端无法安置喂养管或者安置失败时使用PN。3.短肠患者存在严重的营养素吸收障碍和/或水和电解质丢失时需要使用PN。4.手术患者出现上述症状时也需要使用PN。5.患者出现EN不耐受或者EN途径不能够维持营养状况时需要PN补充。35CDCD肠瘘时的营养支持监测位置和流量近端（十二指肠空肠）远端（低位回结肠）1.量大500ml/d2.出现轻中度脱水 或中毒症状TENHome Artificial Nutrition&Chronic
22、 Intestinal Failure, Acute Intestinal Failure Special Interest Groups of ESPEN. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr 2015;34:171e80.Baker ML, Williams RN, Nightingale JM. Causes and management of a highoutput stoma. Colorectal Dis 2
23、011 Feb;13:191e7 TPN/PPN量少 200ml/d基于肠瘘输出量的营养素需要Cheaito A*, Tillou A, Lewis C and Cryer H Assistant Professor of Surgery, University of California, David Geffen School of M edicine, Los Angeles, USA .Enterocutaneous Fistula: Guidelines for an Evolving Problem Ann Surg Perioper Care - Volume 1 Issue 2
24、 - 201636IBDIBD严重腹泻时的营养支持监测尿钠水平腹泻程度出现轻中度脱水 或中毒症状减少低渗液体并增加盐溶液低严重 PN ENHome Artificial Nutrition&Chronic Intestinal Failure, Acute Intestinal Failure Special Interest Groups of ESPEN. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr 2015;34:171e8
25、0.Baker ML, Williams RN, Nightingale JM. Causes and management of a highoutput stoma. Colorectal Dis 2011 Feb;13:191e7对所有IBD患者，应尽力避免脱水，防止血栓风险。37CDCD患者出现肠腔狭窄或梗阻时肠道机械障碍狭窄梗阻炎症性瘢痕性EN少渣泥状软食高位梗阻低位梗阻如可能,越过梗阻部位造口行EN如造口不成,PNPN38CDCD患者出现肠腔狭窄或梗阻时结论: 59例CD患者接受12周的EEN，可以有效缓解炎症性狭窄， 81.4%的患者症状缓解， 53.8%的患者获得影像学缓解，
26、64.6%的患者获得临床缓解Hu D, Ren J, Wang G, Li G, Liu S, Yan D, et al.Exclusive enteral nutritional therapy can relieve inflammatory bowel stricture in Crohns disease. J Clin Gastroenterol 2014 Oct;48:790e5. 任建安等2014年发表在临床胃肠病杂志的一篇前瞻性观察研究39活动期IBDIBD使用益生菌治疗2016ESPENESPEN 炎症性肠病营养指南指出:益生菌治疗活动期UC活动期CD尼氏大肠杆菌1917益生
27、菌混合物对中重度UC缓解有效由由8 8种种450450亿单位亿单位: :短双歧杆短双歧杆菌，长双歧杆菌，婴儿双菌，长双歧杆菌，婴儿双歧杆菌，嗜酸乳杆菌，干歧杆菌，嗜酸乳杆菌，干酪乳杆菌，德氏乳杆菌，酪乳杆菌，德氏乳杆菌，植物乳杆菌和唾液链球菌植物乳杆菌和唾液链球菌不推荐使用对活动期CD缓解无效40活动期IBDIBD使用益生菌治疗 针对儿童UC患者的临床实验表明，直肠灌肠剂中含有罗伊氏乳杆菌对症状较轻的远端结肠炎有一定疗效Oliva S, Di Nardo G, Ferrari F, Mallardo S, Rossi P, Patrizi G, et al. Randomised clinic
28、al trial: the effectiveness of Lactobacillus reuteri ATCC 55730 rectal enema in children with active distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:327e34罗伊氏乳杆菌与安慰剂对照大肠粘膜细胞因子水平变化促炎因子降低抑炎因子升高Bousvaros A, Guandalini S, Baldassano RN, Botelho C, Evans J, Ferry GD, et al. A randomized, double
29、-blind trial of Lactobacillus GG versus placebo in addition to standard maintenance therapy for children with Crohns disease.Inflamm Bowel Dis 2005;11:833e9.2005发表的一篇乳菌杆菌与安慰剂治疗CD的随机双盲对照研究显示：两者效果无差异对CD无效41CDCD存在再喂养综合征风险的营养识别高危人群：长期摄入不足，严重营养不良经验性预防能量逐步增加补充维生素B1101520Kcal/kg/d 100 200mg/d血磷0.3mmol/L静脉补
30、磷0.25-0.5mg/kg26 h内滴完常规监测电解质42IBDIBD围手术期营养管理围手术期营养管理43IBDIBD围手术期营养管理术前营养支持该如何实施？1. 对于大多数择期手术患者，不必术前禁食，而是采取快速康复程序（ERAS）。2. 对于急诊手术患者，如果患者手术时已存在营养不良或者术后7天内不能经口饮食，应立刻启动人工营养（EN、PN）。3. 当患者经口饮食摄入不能达到推荐摄入量的60%75%超过10天也有营养支持指征。(EN)44IBDIBD围手术期营养管理围手术期营养支持策略是什么？患者不能从正常食物中获取足够的能量和/或蛋白质满足机体需求时，鼓励患者口服营养补充（ONS）通过
31、ONS和正常饮食仍不能摄取充足的能量和/或蛋白质时推荐使用EN已被确诊为营养不良，IBD手术尽可能推迟7-14天，予以营养支持。45肠内营养禁忌证:肠梗阻 严重休克 肠道缺血 高流量瘘 肠道严重出血。IBDIBD围手术期营养管理围手术期什么情况下需要使用PN？EN进行营养支持不能满足其能量需求的60%时，PN作为补充推荐使用EN+PNEN不能实施的情况下（严重的呕吐或腹泻）或者存在禁忌证时使用PN46IBDIBD围手术期营养管理CD患者围手术期的营养支持1.CD手术患者应尽早(24小时内)进行肠内营养支持，以减少术后并发症。(EN/+PN)2.CD患者存在持续的胃肠道功能衰竭（例如小肠切除导致
32、短肠）应当使用TPNLewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic reviewand meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009;13:569e75.时机 和方式47IBDIBD围手术期营养管理术后如何营养支持？1.大多数IBD患者术后早期就可以开始常规饮食或EN。2.直肠切除术或结肠切除术，术后早期需给予水和电解质(PN)
33、以确保血流动力学稳定。Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. J Parenter Enter Nutr 2011;35:473e87.48IBDIBD缓解期营养管理缓解期营养管理491. 营养师应当成为IBD多学科协作诊疗（MDT）中的成员。2. 建议缓解期IBD患者常规进行营养咨询3. 帮助病人制定个性化的排
34、除饮食（食物不耐受）如对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物。CD近端病变患者获得性乳糖酶缺乏症，需采取限制乳糖的饮食。IBDIBD缓解期营养管理u营养师的作用50正常均衡饮食+ +排除性饮食表 有研究显示，EEN对缓解儿童及成人CD都有效，但对UC效果并不肯定。IBDIBD缓解期营养管理 IBD病人对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物和纤维丰富的食物常耐受性差，容易诱发症状。 EEN是一种极端的排除性饮食，提倡在EEN的基础上逐步引入普通食物，制定个性化的饮食耐受表。饮食耐受记录表食物名称不良反应程度无轻中重牛奶鸡蛋大米猪瘦肉五花肉51IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营
35、养管理含n-3脂肪酸的鱼油能够维持IBD缓解吗？鱼油缓解期UC缓解期CD现有研究结果对UC和CD作用都不一致。不推荐IBD患者补充n-3脂肪酸来维持缓解。52IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理特殊膳食纤维-益生元可以预防IBD复发吗？益生元缓解期UC缓解期CD有助于持续缓解无明显作用短链脂肪酸的功能： 结肠上皮细胞能量来源的60-70%。 刺激大肠粘膜的生长 抑制沙门氏菌等病原菌的生长。 抑制大肠炎症因子的释放53IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理益生菌可以预防IBD复发吗？益生菌的功能：1.维持肠道菌群平衡，抑制致病菌的过度生长 。2.免疫调节，增强免疫功能，促进特异性和
36、非特异性IgA的产生。3.维持肠道粘膜的生物屏障功能。4.抑制内毒素的产生。5.合成多种B族维生素，B1、B2、B12等。人体细菌分布54IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理益生菌可以预防IBD复发吗？益生菌缓解期UC缓解期CD有助于持续缓解对预防复发无效55IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理人工营养（ONS、EN、PN）对防止IBD复发有效吗？ 人工营养ONSPN基于目前研究异质性（儿童vs成年，水解配方vs聚合物配方，补充性营养支持vs全营养支持，持续时间等）人工营养不推荐作为维持缓解的一线疗法EN作为辅助治疗：轻症患者和复发风险较低的患者使用PEN，推荐聚合物配方，有牛
37、奶蛋白过敏的，推荐水解配方。56u ONS/EN可以作为营养不良IBD患者缓解期的补充。IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理57IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理IBD患者何时需要维生素B12治疗？ 维生素B12缺乏UCCD无肠切除，不易发生回肠末端切除30 cm，不论回盲瓣是否存在，都会发生。有肠切除有回肠病变和/或切除和/或临床缺乏症状的CD患者每年都应该监测58IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理IBD患者何时需要维生素B12治疗？ 维生素B12缺乏治疗预防一周内隔天进行肌肉注射1000g 随之每月注射一次。回肠末端切除20 cm，每月注射一次1000g。有肠切除有临床症状59IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理IBD患者何时需要叶酸治疗？ 口服叶酸5mg，每周一次，或者1mg/d，一周5天甲氨蝶呤柳氮磺胺吡啶硫唑嘌呤减弱二氢叶酸向四氢叶酸的转化抑制了叶酸吸收抑制骨髓活动导致巨幼红细胞60IBDIBD缓解期的营养管理缓解期的营养管理IBD患者进行身体活动的适应证？ 1. 鼓励所有IBD患者进行耐力训练2. 肌肉量减少和/或肌肉功能减退的IBD患者,推荐保证充足的蛋白摄入，同时进行阻力训练（负重练习）61IBDIBD营养管理62
