1、慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导解读1+第一章 定义与基本概念+第二章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断+第三章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防和治疗+第四章 慢性肾脏病患者骨质疏松治疗+第五章 肾移植受者相关骨病的诊断和治疗2n慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；3）血管或其它软组织钙化。n肾性骨营养不良：特指与CKD相关的骨病理学改变，有纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病和混合性骨病、轻度骨损害等类型。n动脉钙化：可
2、以发生在动脉的内膜和中膜。内膜钙化也常发生于非CKD的动脉粥样硬化患者，它常引起心肌梗死、心绞痛及脑卒中。中膜钙化是矿物质弥漫沉积在动脉壁的中膜，主要见于CKD患者，它常导致动脉僵硬及高血压，增加左心室负荷。3+高磷血症：血清磷水平超过实验室所设定的正常值高限（1.45mmol/L）。+低磷血症：血清磷水平低于实验室所设定的正常值低限（2.50mmol/L）。+低钙血症：患者校正的血清总钙水平低于实验室所设定的正常值低限（ 2.26mmol/L，可考虑短期（2-4周）使用含铝磷结合剂，为了避免铝中毒，禁止反复长期使用含铝磷结合剂。29CKD-MBD的预防和治疗的预防和治疗降低高血磷，维持正常血
3、钙控制继发性甲旁亢预防和治疗血管钙化CKD-MBD预防和治疗30CKD 5D期期iPTH目标值目标值n建议：CKD 5D期患者控制iPTH水平于正常值上限2-9倍范围（150600pg/ml） 。 对于CKD 5D期患者，K/DOQI指南将PTH作为肾性骨病的预测指标，将iPTH目标值确定为150300pg/ml。 iPTH水平与CKD 5D期患者骨组织学改变、全因死亡和心血管死亡风险、血管钙化、营养状况等指标相关。 各实验室检测结果变异性大。31慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程流程32钙磷达标是治疗钙磷达标是治疗SHPT的先决条件的先决条件nCKD
4、患者SHPT的治疗可以先控制高磷血症以及维持血钙水平达标，控制血磷和血钙会降低CKD患者的PTH水平。33活性维生素活性维生素D及类似物使用指征及类似物使用指征nCKD 3-5期非透析患者，建议如果iPTH水平超过正常上限，首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如高血磷，低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D或其类似物治疗。nCKD 5D期患者，如果iPTH水平升高超过目标值，建议使用活性维生素D或其类似物治疗。应密切监测iPTH水平，及时调整活性维生素D或其类似物剂量。34甲状旁腺切除术指征甲状旁腺切除术
5、指征nCKD 3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。n当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：niPTH持续大于800pgmL(正常值1662pgmL)n药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症n具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于lcm并且有丰富的血流n以往对活性维生素D药物治疗抵抗35CKD-MBD的预防和治疗的预防和治疗降低高血磷，维持正常血钙控制继发性甲旁亢预防和治疗血管钙化CKD-MBD预防和治疗36CKD患者易发生血管钙化患者易发生血管钙化n血管钙化是CKD-MBD的组成部分，其在CKD患者中有较高的患病率
6、。n长期接受血液透析的患者，冠状动脉钙化发生率高达90%。n血管钙化增加CKD患者的病残率及死亡率。37血管钙化防治血管钙化防治-防治高磷血症防治高磷血症n建议控制CKD患者的高磷血症降低血管钙化风险，防治措施包括控制磷的摄入，选择性使用磷结合剂以及增加血液透析治疗频率和时间。n长期使用含钙的磷结合剂有加重钙负荷，冠状动脉和主动脉钙化的风险，非含钙磷结合剂在减轻血管钙化方面优于含钙磷结合剂。n指导建议：对合并血管钙化的高磷血症患者，建议使用非含钙磷结合剂。38血管钙化防治血管钙化防治-防治高钙血症防治高钙血症n建议避免CKD患者高钙血症以降低血管钙化风险。对于高钙血症持续存在患者，不推荐使用含
7、钙磷结合剂，避免增加血管钙化风险。n建议防止高钙血症以降低血管钙化风险，措施包括防止饮食或药物中钙元素的过度摄入以及使用低钙透析液。对于高钙血症持续存在或反复发作的患者，不推荐使用含钙磷结合剂，避免增加血管钙化风险。39niPTH水平与血管钙化密切相关，iPTHiPTH水平增高或降低均可导致血管钙化的发生。n控制继发性甲状旁腺功能亢进，维持合理的iPTHiPTH水平有助于防治血管钙化。n建议治疗继发性甲状旁腺功能亢进 措施包括给予活性维生素D及其类似物、拟钙剂或实施甲状旁腺切除手术。 应避免长期过大剂量使用活性维生素D及其类似物，引起体内活性维生素D水平过高和过度抑制iPTH水平。 使用活性维生素D D及其类似物过程中监测血钙和血磷水平，避免高钙血症和高磷血症发生。血管钙化防治血管钙化防治-防治防治SHPT 40
