1、 1脑卒中现状脑卒中症状识别个论（短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血） 脑卒中院前急救2最后的岁月，轮椅上的列宁。这是最后的岁月，轮椅上的列宁。这是列宁去世前由无名氏拍的最后两张列宁去世前由无名氏拍的最后两张照片之一。那时他已数度中风，由照片之一。那时他已数度中风，由他亲爱的妹妹玛丽亚他亲爱的妹妹玛丽亚 乌亚诺娃护理乌亚诺娃护理。320192019年年1 1月月4 4日，以色列总理沙龙日，以色列总理沙龙因严重中风被送往医院，在完成因严重中风被送往医院，在完成了两次脑部手术后被转进重症监了两次脑部手术后被转进重症监护病房。护病房。4 4月月1111日，以色列司法部日，以色列司法部宣
2、布，总理沙龙因中风昏迷已经宣布，总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能永久无法履行职能”。420092009年年9 9月月3030日凌晨，因为脑中风日凌晨，因为脑中风的赵本山，被送入上海华山医院紧的赵本山，被送入上海华山医院紧急抢救。经过手术治疗，赵本山目急抢救。经过手术治疗，赵本山目前恢复良好。前恢复良好。5脑卒中病人6我国现存脑血管病患者我国现存脑血管病患者700700余万人，每年有余万人，每年有150150万万-200-200万新万新发脑卒中患者，年发病率发脑卒中患者，年发病率（116-219116-219）/10/10万人口万人口78每 秒有一个中国人发生卒中每 秒有一个中国人死于卒
3、中121221219高死亡高死亡率率 高治高治疗费用疗费用 高复高复发率发率 高致高致残率残率高发病高发病率率不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万1011健康健康教育教育健康健康教育教育控制控制危险危险因素因素控制控制TIATIA二级二级预防预防二级二级预防预防生命诚可贵，生命诚可贵，爱情价更高，爱情价更高，若为自由故，若为自由故，二者皆可抛二者皆可抛! !烟酒诚可贵，烟酒诚可贵，金钱价更高，金钱价更高，若为自由故，若为自由故，二者皆可抛二者皆可抛! !12健康教育健康教育控制危险因素
4、控制TIA二级预防二级预防预防依从性预防依从性预防效果预防效果预防成本预防成本上医医未病之病上医医未病之病中医医将病之病中医医将病之病下医医已病之病下医医已病之病1314血管壁病变血管壁病变心脏和血流动力学改变心脏和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变其他原因其他原因：脑血管痉挛、外伤等。：脑血管痉挛、外伤等。 15不可干预危险因素不可干预危险因素 年龄年龄 性别性别 种族种族 气候气候 卒中家族史卒中家族史可干预危险因素可干预危险因素 高血压高血压 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 血脂异常血脂异常 吸咽及饮酒吸咽及饮酒 TIATIA和脑卒中史和脑卒中史 无症状性颈动脉杂
5、音无症状性颈动脉杂音 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 其他（活动少其他（活动少, ,饮食、肥饮食、肥胖胖, ,口服避孕药、外源性雌口服避孕药、外源性雌激素摄入）激素摄入）1617中华神经科杂志，2019,2181920 21222365Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢体麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言语含糊，口角歪斜，约15分钟后完全缓解。1.5小时前类似症状再发，遂就诊。请问：这是脑卒中吗？如何快速识别？24短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作25指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一次发作常
6、持续10-20分钟，通常在1小时内完全恢复，最长不超过24小时。不遗留神经功能缺损。结构性影像学（CT及MRI）无责任病灶。 26研究表明，缺血性症状持续一小时的患者，只研究表明，缺血性症状持续一小时的患者，只有不足可以在小时内缓解。有不足可以在小时内缓解。溶栓治疗应尽早给予，但小时的定义会延溶栓治疗应尽早给予，但小时的定义会延误医生的临床决策，有可能延迟卒中有效治疗误医生的临床决策，有可能延迟卒中有效治疗的实施。（类，级）的实施。（类，级）2719751975（NIHNIH）脑局灶性缺血，症状在脑局灶性缺血，症状在2424小时小时内消失内消失20192019年脑、视网膜一过性缺血，症状年脑、
7、视网膜一过性缺血，症状在在1 1小时小时以内，没有脑梗塞证据以内，没有脑梗塞证据20092009年（年（AHA/ASAAHA/ASA）脑、脑、脊髓脊髓、视网膜短暂性缺血，不伴急性脑梗塞、视网膜短暂性缺血，不伴急性脑梗塞28正常正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-55 25 20 15 8 ( (ml 100mg min) )脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常正常TIA/ PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织29TIATIA或者脑梗死只是疾病的不同称谓而已，或者脑梗死只是疾病的不同称谓而已，是同一缺血病理过程的不同阶段。是同一缺血病理过程的
8、不同阶段。或者可以理解为急性脑缺血患者个体差或者可以理解为急性脑缺血患者个体差异的不同表现异的不同表现Kidwell,et al. Stroke,2019303132TIATIA是公认的缺血性卒中的独立危险因素是公认的缺血性卒中的独立危险因素近期频繁发作的近期频繁发作的TIATIA是脑梗死的特级警报是脑梗死的特级警报小问题，大麻烦！小问题，大麻烦！你摊上事了！你摊上事了！你摊上大事了！你摊上大事了！33发作性发作性短暂性短暂性可逆性可逆性反复性反复性34 CTCT/ /MRIMRI: : 正常正常35主要靠病史、确定病因十分重要。主要靠病史、确定病因十分重要。诊断要点：发作性、短暂性、可逆性、
9、反诊断要点：发作性、短暂性、可逆性、反复性复性系统定位系统定位: :颈内动脉系统还是椎基底动脉颈内动脉系统还是椎基底动脉系统系统36年龄年龄（A） 0-140或或D90临床临床（C） 0-其他症状其他症状1-构音障碍构音障碍2-单侧肢体无力单侧肢体无力症状持症状持续续（D）0-60 岁 11血压SBP 140 或 DBP90mmHg 11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间60 min2210-59 min 11糖尿病有11双重双重TIATIA（7d7d）2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%无无2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号无无
10、2 2总分0-90-13Lancet Neurol. 2019;9:1060-10693940CT或或MRI（DWI）颈动脉超声颈动脉超声/TCD/ CTA或或MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（神经科门诊（7d内）诊疗内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续神经功能症状持续1h以上不缓解以上不缓解否否是是鉴别：病史及查体提示鉴别：病史及查体提示TIA？TIA症状出现在症状出现在2d7d内内TIA症状出现在症状出现在2d内内ABCD2评分评分3分分TIA症状出现在症状出现在7d前
11、前是是启动卒中急诊流程：在启动卒中急诊流程：在到达急诊室到达急诊室30分钟内完分钟内完成相应检查成相应检查,筛查静脉筛查静脉rt-PA的适应证的适应证是是是是否否急诊（尽快）收入院诊疗急诊（尽快）收入院诊疗是是低血流动力型低血流动力型动脉动脉-动脉源性栓塞性动脉源性栓塞性心源性栓塞型心源性栓塞型TIATIA早期评价早期评价与诊断流程与诊断流程40血常规、凝血常规与生化检查是必要血常规、凝血常规与生化检查是必要颈部血管彩超颈部血管彩超头部血管头部血管CTACTA、MRAMRA、DSADSA心脏彩超、心电图或动态心电图心脏彩超、心电图或动态心电图经颅超声多普勒（经颅超声多普勒（TCDTCD）：可检
12、测血管狭）：可检测血管狭窄、微栓子窄、微栓子41查找病因查找病因: :TIATIA患者能找到的可能病因有：患者能找到的可能病因有：脑供血动脉粥样硬化性狭窄或闭塞；心脏病变：心瓣膜病、房颤、卵圆孔未闭等；其他病变：烟雾病、夹层动脉瘤、大动脉炎、抗心磷脂抗体综合征等。约约25%25%短暂性脑缺血发作患者找不到原短暂性脑缺血发作患者找不到原因因42病因治疗：病因治疗：最根本的治疗，减少或控制TIA发作，以防发展为脑梗死。预防性药物治疗预防性药物治疗 抗血小板聚集剂 抗凝治疗外科治疗外科治疗： 中一重度血管狭窄70%，抗血小板或抗凝无效时，可行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗。43TIA TIA 发病
13、机制发病机制附壁血栓及附壁血栓及粥样硬化斑块粥样硬化斑块微栓子微栓子血流阻塞小血管缺血症状血管痉挛血流症状缓解血管狭窄血管狭窄血液成分血液成分改变改变血流动力学血流动力学改变改变444565Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢体麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言语含糊，口角歪斜，约15分钟后完全缓解。查体：BP150/85mmHg,心肺、神经系统无异常。随机血糖8.8mmol/L,行头颅CT未见异常。拒绝住院，给予安内真、拜糖平、丹参滴丸口服。请问：第一次发作诊断？首诊处理合适吗？464765Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢
14、体麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言语含糊，口角歪斜，约15分钟后完全缓解。1.5小时前类似症状再发，饮水和休息无缓解，遂就诊。请问第二次发作诊断什么？TIA？4819751975（NIHNIH）脑局灶性缺血，症状在脑局灶性缺血，症状在2424小时小时内消失内消失20192019年脑、视网膜一过性缺血，症状年脑、视网膜一过性缺血，症状在在1 1小时小时以内，没有脑梗塞证据以内，没有脑梗塞证据20092009年（年（AHA/ASAAHA/ASA）脑、脑、脊髓脊髓、视网膜短暂性缺血，不伴急性脑梗塞、视网膜短暂性缺血，不伴急性脑梗塞 TIATIA 可能可能脑梗塞脑梗塞可能可能49脑梗死脑梗死50脑卒中
15、最常见的类型。占全部脑卒脑卒中最常见的类型。占全部脑卒中的中的70-80%70-80%51 TOAST( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)大动脉粥样硬化（大动脉粥样硬化（LAA)-LAA)-脑血栓形成心源性栓塞心源性栓塞 (CE)(CE)-脑栓塞小动脉阻塞小动脉阻塞 (SAO)-(SAO)-腔隙脑梗塞其他病因确定的卒中其他病因确定的卒中 (OC)-(OC)-脑血栓形成未确定病因的卒中未确定病因的卒中 (UND)-(UND)-脑血栓形成52卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿
16、支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/ /血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%TOAST53血栓形成的关键因素血栓形成的关键因素粘附粘附损伤损伤血栓血栓 释放释放聚集聚集凝血瀑布凝血瀑布 纤维蛋白形成纤维蛋白形成血小板的激活血小板的激活凝血系统的激活凝血系统的激活54卵圆孔未闭卵圆孔未闭房颤房颤心梗心梗主动脉弓
17、粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子来源常见栓子来源55颈动脉系统颈动脉系统80%80%椎动脉及基底动脉椎动脉及基底动脉20%20%56病理分期：病理分期：超早期超早期（1-6h1-6h）：脑组织变化不明显；）：脑组织变化不明显；急性期（急性期（6-24h6-24h）：明显缺血改变；）：明显缺血改变；坏死期（坏死期（24-48h24-48h）软化期（软化期（3d-3w3d-3w）恢复期（恢复期（3-4w3-4w后）后）57急性脑梗死病灶组成急性脑梗死病灶组成CBF半暗带即位于严重缺血区周围的低灌注区，存在的时间和范围半暗带即位于严重缺血区周围的低灌注区，存在的时间和范围
18、均不稳定，该区的脑细胞在一定的时间内具备短暂的生存能力，均不稳定，该区的脑细胞在一定的时间内具备短暂的生存能力，但最终发生坏死和凋亡。演变为梗死区。但最终发生坏死和凋亡。演变为梗死区。中心坏死区中心坏死区+ + 缺血半暗带缺血半暗带5859缺血缺血时间时间6 6小时小时半暗带半暗带( (可挽可挽救的组织救的组织) )坏死区坏死区超早期超早期59缺血半暗带：尚有大量神经元存活，损伤可逆缺血半暗带：尚有大量神经元存活，损伤可逆转。转。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。缺血半暗带脑组织损伤的可逆是缺血半暗带脑组织损伤的可逆是有时间限制！有时间限制！脑血流的再通超过了
19、时间窗，脑损伤可继续加脑血流的再通超过了时间窗，脑损伤可继续加重重-再灌注损伤再灌注损伤（自由基过度产生、瀑布连锁、（自由基过度产生、瀑布连锁、钙超载、兴奋性氨基酸）。钙超载、兴奋性氨基酸）。60 61多见于有动脉硬化的中老年人，常伴有多见于有动脉硬化的中老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病、动脉炎见于高血压、冠心病或糖尿病、动脉炎见于中青年。中青年。起病急起病急，脑血栓多于安静状态下发病，脑血栓多于安静状态下发病，数小时或数小时或1-21-2天达到高峰，脑栓塞发病最天达到高峰，脑栓塞发病最快快, ,症状完全。症状完全。 62常规检查查血糖、血脂、血液流变学、心电图、holter其他血液指标检
20、查631.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估64发病当天多正常24-48小时后梗塞区出现低密度灶2-3周为模糊效应65MRI检查：较CT显示病灶早，脑干梗塞应做MRI检查66小血管病小血管病穿支闭塞穿支闭塞非穿支闭塞非穿支闭塞基底动脉穿支基底动脉穿支前分水岭前分水岭主动脉弓主动脉弓心源性心源性内分水岭内分水岭6768697071727374757677缺血性卒中缺血性卒中（诊治三重奏）（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟
21、、高龄、代谢综合症吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗78超早期-溶栓个体化-年龄、类型、病情轻重、基础病整体化-卒中病房 79建立再灌注，挽救处于建立再灌注，挽救处于半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织溶栓治疗溶栓治疗80l症状开始至干预时间在4.5小时内（rTPA）或6小时
22、内（尿激酶）l年龄18-80岁l NIHSS4分l 症状持续至少30分钟/1小时l CT排除出血且无低密度责任病灶l 血压低于180/100mmHgl 患者本人或委托人同意81A A：既往有颅内出血，包括可疑蛛既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近网膜下腔出血；近3 3个月有头颅外个月有头颅外伤史；近伤史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统周内有胃肠或泌尿系统出血；近出血；近2 2周内进行过大的外科手周内进行过大的外科手术；近术；近1 1周内有在不易压迫止血部周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺位的动脉穿刺B.B.近近3 3个月内有脑梗死或心肌梗死个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死
23、而未史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征遗留神经功能体征C C严重心、肝、肾功能不全严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者或严重糖尿病患者D D体检发现有活动性出血或体检发现有活动性出血或外伤外伤( (如骨折如骨折) )的证据的证据E.E.已口服抗凝药已口服抗凝药INR1INR15 548h48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT(APTT超出正常范围超出正常范围) )F.F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109100 x109L L，血糖，血糖2180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHgH.H.妊娠妊娠I I不合作不合作中华神经科杂志，
24、2019，43（2）146-15282对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h3 h内内(1(1级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )和和3 34 45 h5 h(1(1级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )的患的患者，应根据适应证严格筛者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予选患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗溶栓治疗rtPA 0rtPA 09 mg9 mgkgkg( (最大剂量为最大剂量为90 mg)90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中1010在最在最初初1 min1 min内静脉内静脉其余持续滴注其余持续滴注1 h1 h用药期用药期间及用药间及用药24 h24 h内应
25、严密监内应严密监护患者护患者(1(1级推荐，级推荐，A A级证据级证据) )中华神经科杂志，2019，43（2）146-15283发病发病6h6h内的缺血性内的缺血性脑卒中患者，如不脑卒中患者，如不能使用能使用rtPArtPA可考虑可考虑静脉给予尿激酶，静脉给予尿激酶，应根据适应证严格应根据适应证严格 选择患者选择患者尿激酶尿激酶100100万万150150万万IUIU，溶于生理盐水溶于生理盐水100100200m1200m1，持续静脉滴注，持续静脉滴注30 30 minmin，用药期间应严密监，用药期间应严密监护患者护患者(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )中华神经科杂志，2019，4
26、3（2）146-15284发病发病6h6h内由大脑中动脉内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的，且不适合静脉溶栓的，可进行动脉溶栓可进行动脉溶栓(级推级推荐，荐，B B级证据级证据) )。发病发病2424小时内由后循环动小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的，可且不适合静脉溶栓的，可进行动脉溶栓进行动脉溶栓( ( 级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )。中华神经科杂志，2019，43（2）146-15285机械取栓机械取栓861对于不符合溶栓适应症且对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中无禁忌证的缺血性脑卒中患者
27、应在发病后尽早给予患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林口服阿司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据) 急性急性期后可改为预防剂量期后可改为预防剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹林溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶等抗血小板药物应在溶栓栓24 h后开始使用后开始使用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林者，对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2019，43（2）146-152871对大多数急性缺血性脑卒对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地
28、中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗早期进行抗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的抗凝关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择效益比后慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在凝治疗的患者，应在24h后后使用抗凝剂使用抗凝剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2019，43（2）146-15288颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术8965Y，女性，高血压病、糖尿病多年，平时不规则服药，6天前行走时突发右侧肢体麻木
29、、乏力，伴言语含糊，口角歪斜，约15分钟后完全缓解。1.5小时前类似症状再发。查体: Bp 130/80 mmHg，不全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2-3级，右半身痛觉减退。怎么办？9091可疑缺血性脑血管病事件可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续神经功能症状持续1h1h以上以上不缓解不缓解否否是是鉴别：病史及查体提示鉴别：病史及查体提示TIATIA？启动卒中急启动卒中急诊流程：在诊流程：在到达急诊室到达急诊室3030分钟内完分钟内完成相应检查成相应检查, ,筛查静脉筛查静脉rt-rt-PAPA的适应证的适应证TIATIA早期评价与诊断流程早期评价与诊断流程91脑卒中生存链脑卒
30、中生存链 迅速的迅速的EMSEMS急救服务急救服务派遣派遣迅速的迅速的EMSEMS系统转运，系统转运，并事先通知并事先通知接诊医院接诊医院迅速的迅速的院内诊断院内诊断和治疗和治疗迅速识别脑卒中迅速识别脑卒中警报征象，警报征象，及时作出反应及时作出反应( (译者：呼叫译者：呼叫) ) 9293溶栓溶栓前前CTCT溶栓后溶栓后24h 24h CTCT溶栓后溶栓后2 2天天MRIMRI93脑出血脑出血94概念： 原发性非外伤性脑实质内出血，占脑卒中15-20%。95病因：高血压-最常见，先天畸形、血液病发病机制： 高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出
31、血96好发部位7080%发生于内囊底节区(豆纹动脉、旁正中动脉-直角发出)其次发生于脑叶、桥脑、小脑病理生理：血肿压迫、周围组织水肿、颅内压升高、脑组织移位、脑疝、死亡。 97多在活动状态下急性发病。有明显头痛、呕吐。血压明显增高。神经系统损害体征：如偏瘫。981 1、血肿对局部脑组织的破坏、血肿对局部脑组织的破坏2 2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用神经影像学检查神经影像学检查CTCT：脑内高密度灶：脑内高密度灶99神经影像学神经影像学100防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗 101就地治疗,安静卧床。如
32、许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等。维持血压、呼吸、脉搏等，注意水电解质。102就地治疗,安静卧床，如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。高血压性脑出血：降低过高的血压是止血关键。103如脑出血急性期血压180/100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，目标血压宜在160/90 mmHg(级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150200 mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐，B
33、级证据)。将收缩压维持在140-180mmHg是安全的，此范围内血压越低，越有利于止血。104根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等。105l在发病后在发病后3 h3 h内进行首次内进行首次CTCT扫描的患者中，扫描的患者中，3838在在CTCT复查时检测到血肿体积增大复查时检测到血肿体积增大3333以上，这种血以上，这种血肿增大在肿增大在24h24h内，尤其是内，尤其是最初最初6 6小时小时最明显。最明显。早期血肿扩大（颅内活动性出血）早期血肿扩大（颅内活动性出血）lWHY?WHY? 从血管破裂出血开始直至破口局部形成血从血管破裂出血开
34、始直至破口局部形成血栓而止血，此过程约需栓而止血，此过程约需2 26 6小时小时。106l脑出血早期使用甘露醇是危险的，因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大。l我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动活动性脑出血禁用性脑出血禁用”脑出血时甘露醇脑出血时甘露醇使用使用时机选择时机选择107用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤。不推荐甘露醇用作预防脑水肿，有脑水肿不一定有颅高压；2019欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。108从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，D级证据)可使用甘露醇静脉滴
35、注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，B级证据)，但不建议长期使用。109年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过10ml；壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象；脑叶出血超过40ml；阻塞性脑积水对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，C级证据)。110蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血111概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血（10%）病因：最常见的病因是先天性动脉瘤其次是血管畸形高血压动脉硬化动脉炎血液病112113114青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍。脑膜刺
36、激征阳性115CTCT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无肢体瘫痪的：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有无脑室积血脑出血有帮助，观察有无脑室积血腰穿腰穿：最可靠的诊断依据，：最可靠的诊断依据， 脑脊液压力脑脊液压力 增高，外观增高，外观呈均匀一致的血性，可见皱缩红细胞，一周后脑脊呈均匀一致的血性，可见皱缩红细胞，一周后脑脊液黄变液黄变血管造影血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术决定能否手术116117左枕左枕AVMAVM的的MRIMRI和和DSADSA影像影像118前交通动脉瘤破裂后的前交通动脉瘤破裂后的SAH病人病
37、人CT 、DAS、3D-MRA图像图像119脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑梗塞脑梗塞发病年龄 中、老年 青、壮年 老年 青、壮、中年 有关病史 高血压、动脉硬化 先天性、硬化性动脉瘤，脑血管畸形 动脉硬化，动脉内膜炎，脑血管狭窄 心脏疾病病，发病形式 急骤，多在活动或情绪激动时发生 同脑出血 稍慢，多于睡眠、安静状态下发生，12天达高峰 栓塞 最急意识障碍 昏迷较深，呈持续性 常为短期轻度昏迷 清醒或稍意识模糊 头痛头痛 常见常见 剧烈剧烈 少见而轻少见而轻 呕吐 常见 常见 少见 血压 甚高 一般正常 有的较高 ，栓塞正常 偏瘫偏瘫 最常见最常见 少少最常见最常见 抽搐 间有
38、 可有 少见 脑膜刺激症 见于半数病人 明显 少见 120治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等脱水，减轻脑水肿对症 手术121防止再出血的最佳办法手术方法：动脉瘤颈夹闭、动脉瘤切除、动脉瘤栓塞采用HuntHess 分级法确定手术时机和判断预后122123124125126脑卒中生存链脑卒中生存链 迅速的迅速的120120急救服务急救服务派遣派遣迅速的迅速的120120转运，转运，并事先通知并事先通知接诊医院接诊医
39、院迅速的迅速的院内诊断院内诊断和治疗和治疗迅速识别脑卒中迅速识别脑卒中警报征象，警报征象，及时作出反应及时作出反应( (译者：呼叫译者：呼叫) ) 127128129130疑似脑卒中疑似脑卒中生命体征评估生命体征评估抢救抢救生命体征不稳生命体征不稳生命体征平稳生命体征平稳脑脑CT/MRICT/MRI扫描扫描确诊脑卒中确诊脑卒中缺血性卒中缺血性卒中发病发病4.54.56 6 小时小时无禁忌证者无禁忌证者考虑溶栓治疗考虑溶栓治疗有指征者采用有指征者采用手术或介入治疗手术或介入治疗卒中单元或病房卒中单元或病房131脑卒中的降血压治疗至今脑卒中的降血压治疗至今存在争存在争论论，是否需要降压、血压最佳标
40、，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。确定的答案。132无论是缺血性还是出血性脑卒中，无论是缺血性还是出血性脑卒中，过过度降低血压度降低血压都会加重神经功能损害。都会加重神经功能损害。血压过高血压过高可增加溶栓治疗合并脑出可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。危险。133一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在患者动脉血压应控制在180/100 mmHg 180/100 mmHg 以下以下, , 但不应低于但不应低于160/100 mmH
41、g160/100 mmHg。脑出血患者脑出血患者收缩压维持在收缩压维持在140-140-180mmHg180mmHg是安全的是安全的，此范围内血压越此范围内血压越低，越有利于止血低，越有利于止血。134保持良好的体位以避免颈静脉压迫保持良好的体位以避免颈静脉压迫头抬高头抬高20-3020-30 避免静脉内输入低渗溶液避免静脉内输入低渗溶液对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，应用的是甘露醇，应避免滥用避免滥用。135脑卒中症状识别脑卒中症状识别个论（短暂性脑缺血发作个论（短暂性脑缺血发作脑梗死、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血 ）脑卒中院前急救脑卒中院前急救1361372022-5-22138.
