1、静脉留置针的使用与维护 内四科：刘伟2011美国INS输液治疗护理实践标准解读 主要更新和强调的内容: 1.无针输液接头 2.冲封管 3.血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等） 4.静脉输液相关并发症“安全理念” 所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。 连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。无针输液接头 护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分。 简单无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，液体通路既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接； 复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和
2、螺口连接。 护士应该了解：导管座是一个已知的出现于导管相关的血流感染（CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。 在CDC2011年指南中特别之处机械阀无针接头会引发CRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接。冲封管实践标准 定期使用生理盐水冲洗血管通路 何时冲管： 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管； 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触 何时封管： 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。冲封管实践标准 首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器 最小剂量要求：管
3、腔内容积的2倍； PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml; 外周留置针容积（20G)*2=2.20ml. 对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲封管实践标准 注射器选择标准 注射器的大小应该遵照厂家要求； 冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号； 标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l（标准压强）； 标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l（标准压强）； 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。冲封管实践标准 SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。 S=Saline S=生理盐水 A=Administer medi
4、cations A=输注药物 S=Saline S=生理盐水 H=Heparin(if using) H=生理盐水静脉留置针的优点静脉留置针的优点 操作简单，减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦 保护血管，减少液体外渗，同时保证合理用药时间，为输血和输液提供方便 保留了一条开放的静脉通路，便于抢救工作，而且很大程度上减轻了护理人员的工作量 适合于长期输液患者、老年人患者及无自主意识的患者，特别是危重患者，可随时打开静脉通道及早用药，提高抢救成功率 穿刺部位的选择 穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部位皮肤的条件；静
5、脉穿刺和置管史；输液治疗的类型、持续时间；患者的意愿穿刺部位的选择外周血管 对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面； 对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管 穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始； 穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始； 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域； 对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指； 成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位； 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。
6、 留置针的选择：在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置穿刺 1.消毒：范围8*8cm，待干20秒 2. 进针角度与持针方法：用右手拇指和食指分别持针柄的前后两端，使针头与皮肤呈30-50角快速从血管正中剌入皮肤后，再呈15-20。角沿方向穿刺，见回血后将针身改为与皮肤平行角度，左手拇指持“Y”接口稳定，右手后撤针芯约0.5cm后绷紧皮肤，接着将导管送入血管。导管末端留1-2mm。固定 固定成u型，正压接头高于针头尖端，不易回血，减少堵管的发生。 尽量固定，可使用弹力绷带，避免针滑动封管 脉冲式封管：即推一下，停一下。因为缓慢推注封管的方法，只能形成直线
7、型水流不能彻底的冲走管壁内的药物，而脉冲式封管的封管液可形成连接性的涡旋，不断地对套管和临近血管进行冲洗，彻底冲走药液，从而减少残留附着在血管及套管上的药物，降低了静脉炎的发生率。拔针 新拔针法拔针前护士用左手的拇指和食指绷紧皮肤和皮下组织，与静脉平行按压针眼，针头纵轴需与血管纵轴平行，慢慢向外拔出，当针头即将拔出血管壁时再快速拔出体外，并立即用棉球压住穿刺点。棉球应平行于静脉放置。注意棉球应压于静脉穿孔处而不是皮肤穿孔出。然后抬高患肢少许时间即可。切勿用棉棒压针头部，先拔针后按压针眼，使针头在没有压力的情况下退出血管，可以避免针刃对血管造成的机械性损伤。敷料的更换 无菌敷料应用于所有的血管通
8、路装置 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。 透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次 透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次 每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。预防感染 护士应该减少对整个输液系统所有组成部件的操作（比如：给药装置的连接处，导管接口处）预防感染手卫生 在医疗机构制度、程序和/或实践指南中应将手卫生作为一项常规操作来制定。 何时应该进行洗手： 在护士接触患者前后； 在处理一个创伤性装置之前； 从污染的区域到另一个位
9、置之前； 在操作之前和脱掉手套之后； 在接触患者紧邻区域中物体之后； 戴手套不能替代洗手。造成静脉留置针穿刺失败的原因造成静脉留置针穿刺失败的原因 1 穿刺时角度过大，穿透血管 2 见回血后没有压低角度进针少许，使套管未达到血管 3 见回血后进针太多而刺破血管壁 4 穿刺前未松动套管，撤针芯时将套管带出静脉留置针的常见问题 液体渗漏 导管堵塞 静脉炎液体渗漏的症状与原因 症状：局部触痛、肿胀，皮肤紧绷，发亮局部触痛、肿胀，皮肤紧绷，发亮 穿刺点渗液。穿刺点渗液。 原因：原因： 导管脱出静脉导管脱出静脉 静脉壁薄弱导致液体渗入周围组织静脉壁薄弱导致液体渗入周围组织 操作不当使针尖刺破外套管未能及
10、时发操作不当使针尖刺破外套管未能及时发 现现 穿刺过度，损伤静脉后壁穿刺过度，损伤静脉后壁 未选择合适导管未选择合适导管,导致血管壁营养供给导致血管壁营养供给 不足不足, 导致渗漏。导致渗漏。 如何预防液体渗出的现象如何预防液体渗出的现象 1.选用合适型号的导选用合适型号的导管。管。 2.正确掌握穿刺技术，正确掌握穿刺技术，避免划伤血管内外膜。避免划伤血管内外膜。 3.稳定固定稳定固定,对老年或对老年或烦躁患者加强固定。烦躁患者加强固定。 4.正确选择穿刺部位正确选择穿刺部位并避开关节部。并避开关节部。导管堵塞的症状与原因 症状： 无法冲管，有阻力无法冲管，有阻力 输液不滴或滴速过慢输液不滴或
11、滴速过慢 回抽无回血回抽无回血 原因：原因： 封管操作不当导致血液回流形成阻塞封管操作不当导致血液回流形成阻塞 封管后病人过度活动或局部肢体受压（如测量封管后病人过度活动或局部肢体受压（如测量血压）。血压）。 不同药物混合产生微粒引起不同药物混合产生微粒引起 导管尖端劈叉或皱折，血小板容易粘附沉着，导管尖端劈叉或皱折，血小板容易粘附沉着，形成微血栓，造成堵管形成微血栓，造成堵管 正确处理堵管的方法正确处理堵管的方法 堵管的时候，正确的堵管的时候，正确的方法是回抽方法是回抽 谨记！不能用注射器谨记！不能用注射器推注，以免将血栓推推注，以免将血栓推进血管内导致其它并进血管内导致其它并发症的发生。发
12、症的发生。静脉炎 化学性静脉炎 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎化学性静脉炎 原因原因: 1.消毒剂未干即进行穿刺。消毒剂未干即进行穿刺。2.输注刺激性药物。输注刺激性药物。 3.血管细小，局部血药浓度过高。血管细小，局部血药浓度过高。 4.留置时间过长。留置时间过长。5.不冲管，不封管。不冲管，不封管。 处理方法：处理方法： 停止在此静脉输液，局部热敷，以增进血液停止在此静脉输液，局部热敷，以增进血液 循环，缓解患者不适。循环，缓解患者不适。 症状严重者可用症状严重者可用50的硫酸镁溶液湿敷。的硫酸镁溶液湿敷。 局部使用喜疗妥软膏，将局部使用喜疗妥软膏，将35厘米的乳膏涂于患处并轻轻
13、厘米的乳膏涂于患处并轻轻按摩，一日按摩，一日2次，也作为药膏敷料，并用纱布覆盖。次，也作为药膏敷料，并用纱布覆盖。 预防措施：预防措施：1.尽量选用合适的溶剂。尽量选用合适的溶剂。2.选用粗直，血流量丰富的静脉。选用粗直，血流量丰富的静脉。3.条件允许的情况下，静脉推注或缓慢滴注。条件允许的情况下，静脉推注或缓慢滴注。机械性静脉炎机械性静脉炎 穿刺点及静脉出现红，痛。穿刺点及静脉出现红，痛。 原因：原因： 1.选择细小血流缓慢的血管进行输液时，局部血选择细小血流缓慢的血管进行输液时，局部血管壁压力增高。管壁压力增高。 2.穿刺时钢针划伤血管内壁。穿刺时钢针划伤血管内壁。 3.运动过度，导管与血
14、管壁产生摩擦。运动过度，导管与血管壁产生摩擦。 4.导管固定不牢，导管与血管壁产生摩擦。导管固定不牢，导管与血管壁产生摩擦。 5.在关节部位进行穿刺，导管与血管壁产生摩擦。在关节部位进行穿刺，导管与血管壁产生摩擦。机械性静脉炎机械性静脉炎 处理方法：处理方法： 1.停止在此静脉输液。停止在此静脉输液。 2.局部热敷。局部热敷。 预防措施：预防措施： 1.选择合适的血管与导管型号。选择合适的血管与导管型号。 2.避开关节部位穿刺。避开关节部位穿刺。 3.合理固定导管，必要时可使用手臂固定托。合理固定导管，必要时可使用手臂固定托。 4.增大穿刺角度，避免划伤血管外膜。增大穿刺角度，避免划伤血管外膜
15、。 5.穿刺速度稍慢，避免刺破血管后壁。穿刺速度稍慢，避免刺破血管后壁。 6.避免过度运动。避免过度运动。细菌性性静脉炎细菌性性静脉炎 症状：症状： 穿刺静脉出现红，肿，痛，静脉变硬。穿刺静脉出现红，肿，痛，静脉变硬。 有时可见分泌物，严重可致发热有时可见分泌物，严重可致发热 原因：原因： 1.操作者是否彻底洗手操作者是否彻底洗手? 2.穿刺点消毒不彻底，消毒范围小。穿刺点消毒不彻底，消毒范围小。 3.操作及护理时污染导管或无菌区。操作及护理时污染导管或无菌区。 4.使用非无菌辅料固定，或不按时更换敷料。使用非无菌辅料固定，或不按时更换敷料。 5.消毒液未干即进行穿刺，未达到消毒效果。消毒液未
16、干即进行穿刺，未达到消毒效果。细菌性性静脉炎细菌性性静脉炎 处理方法：处理方法： 1.停止在此静脉输液，局部热敷，涂抗停止在此静脉输液，局部热敷，涂抗 生素油膏。生素油膏。 2.取分泌物进行细菌培养。取分泌物进行细菌培养。 3.必要时全身应用抗生素治疗。必要时全身应用抗生素治疗。 预防措施：预防措施： 1.操作前有效洗手。操作前有效洗手。 2.穿刺部位彻底消毒，严格无菌技术操作。穿刺部位彻底消毒，严格无菌技术操作。 3.穿刺点使用无菌敷料并保持敷料清洁干燥。穿刺点使用无菌敷料并保持敷料清洁干燥。 4.消毒液待干后穿刺。消毒液待干后穿刺。血栓性静脉炎血栓性静脉炎 症状：症状： 穿刺静脉同侧肢体可
17、出现肿胀。穿刺静脉同侧肢体可出现肿胀。 严重可致静脉硬化严重可致静脉硬化 原因：原因： 1.反复穿刺使导管前端出现劈叉或毛刺。反复穿刺使导管前端出现劈叉或毛刺。 2.操作不当引起静脉内膜划伤。操作不当引起静脉内膜划伤。 3.封管技术不熟练。封管技术不熟练。 4.局部肢体受压，导致血液回流形成血栓。局部肢体受压，导致血液回流形成血栓。 5.封管液保留时间超过标准保留时间。封管液保留时间超过标准保留时间。 6.患者血压过高导致血液回流形成血栓患者血压过高导致血液回流形成血栓血栓性静脉炎血栓性静脉炎 处理方法：停止在此静脉输液，处理方法：停止在此静脉输液， 局部热敷，局部热敷， 必必要时可进行溶栓处
18、理。要时可进行溶栓处理。 预防措施：预防措施： 1.熟练掌握操作技术，提高一次穿刺成功率。熟练掌握操作技术，提高一次穿刺成功率。 2.掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜。掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜。 3.理解并掌握封管技术，按时封管。理解并掌握封管技术，按时封管。 4.避免过度运动。避免过度运动。 5.肝素帽固定高于导管尖端。肝素帽固定高于导管尖端。静脉留置针留置期间的护理静脉留置针留置期间的护理 1、在行留置针前应对患者和家属说明置管的目的、重要性及必要性，做好解释工作，取得患者合作。 2及时更换无菌敷料，若渗血不止给予拔管，局部按压、 3操作技术要熟练，使用套管针进行输液时，穿
19、刺前检查好套管针，严格执行无菌技术操作。 4、留置套管针应选择合适的注射部位。穿刺时应选择较粗的血管，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。 5、套管针在血管内留置时间一般以35天为宜，有的报道认为只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的，太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，应充分稀释，同时有计划地更换注射部位，保护血管。 6、凡留置套管针的患者应加强巡视，进行床头交接班，如发现贴膜卷边潮湿，及时更换无菌贴膜，注意观察局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎的发生。询问患者有无不适，如有异常疼痛及时拔管。 7、对使用静脉留置针的肢体应妥善固定，尽量减少肢体的活动，避免被水沾湿。如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸将局部包裹好。能下地活动的患者，静脉留置针避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。 8、每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管。如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，切记不能用注射器使劲推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞。 9、告知患者不输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞血管。
