1、CVVHCVVH和和CVVHDFCVVHDF到底有到底有什么区别什么区别连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗vCRRT 是指一组持续至少是指一组持续至少24小时的体外血液净小时的体外血液净化治疗方法的总称化治疗方法的总称v自自1977年年Kramer等首次提出等首次提出CAVH治疗治疗ARF后后, CRRT技术得到迅速发展和完善技术得到迅速发展和完善vCRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化持衍化w 2000年南京军区总医院将年南京军区总医院将CRRT更名为更名为CBP水的清除：渗透、超滤溶质的清除：弥散、对流、吸附膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧
2、向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。清除水的过程中，两种方式均存在，但因机器产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为清除的机制为超滤。：在跨膜压作用下液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜驱动力是压力差模拟正常肾小球的滤过作用以为主要原理需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质（置换液）以代替肾小管的重吸收功能半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势，从高浓度向低浓度转运驱动力是浓度差 空心纤维外面透析液反向流过 以为主要原理弥散与对流的比较w 透析对小分子溶质清除好于滤过w
3、应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式w 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果w 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定w 因此，临床中多使用血液滤过模式back大大分分子子血脂（血脂（LDL、HDL）血血液液灌灌流流血血浆浆置置换换血血液液吸吸附附蛋白（免疫复合物、白蛋白（免疫复合物、白蛋白）蛋白）中中分分子子内毒素、细胞因子、炎内毒素、细胞因子、炎性因子性因子血血液液滤滤过过化学毒物化学毒物胆红素胆红素小小分分子子BUN、Cr血血液液透透析析GLU电解质（电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份水份CVVH w 溶质的清除通过对流溶质的清除通过对流w 通过静水压诱导
4、超滤通过静水压诱导超滤w 超滤率主要取决于跨膜压超滤率主要取决于跨膜压,水通透性水通透性,膜孔径膜孔径,膜面膜面积和膜厚度积和膜厚度w 一般超滤率在一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除可以提供充分的溶质清除w 需要置换液需要置换液(前稀释和后稀释前稀释和后稀释)w 无需透析液无需透析液CVVH 模式图CVVHDFw 结合结合CVVH的对流清除溶质和的对流清除溶质和CVVHD的的弥散清除溶质弥散清除溶质w 通过超滤清除液体通过超滤清除液体w 需要置换液和透析液需要置换液和透析液HDF-两个超微滤器串联CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过w 方式 原理 补充液体 清除物质w CVVH
5、对流对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 (HF) 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法)w CVVHDF 对流对流+弥散弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 (HDF) 置换液 CVVHD+CVVH 两种常用治疗模式的比较CVVH和和CVVHDF比较研究中的比较研究中的治疗参数治疗参数Saudan et al, Kidney Int 2006Survival time (days)100806040200Survival (%)10080604020CVVHDFCVVH患者生存的比较患者生存的比较: CVVH vs CVVHDF Saudan et al, Kid
6、ney Int 200642 mL/kg/hr25 mL/kg/hr连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 优势：连续性治疗血液动力学稳定；可以有效控制氮质血症；24h内酸碱状态稳定；滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化，有利于细胞因子的清除；有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持的时间；有利于营养支持；由于设备简单，能早期进行治疗。 CRRT的应用的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过了的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，胰腺炎、中
7、毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。危重病救治中的重要支持措施。CRRT的非肾性适应症的非肾性适应症w SIRS、Sepsis、MODS n清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：症反应：CVVH/CVVHDFw ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDFw 心肺手术：心肺手术：SCUF/CVVHn血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良致组织水肿，心肺功能不良CRRT的非肾
8、性适应症的非肾性适应症w 肝衰竭或肝移植术后替代治疗肝衰竭或肝移植术后替代治疗nCVVH血浆置换血浆置换w 严重水、电介质、酸碱失衡（严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF)n严重水中毒（严重水中毒（SCUF）n高钾、重度血钠异常（高钾、重度血钠异常（HD/HF)n乳酸性酸中度乳酸性酸中度(HDF)w 挤压综合征和横纹肌溶解综合征挤压综合征和横纹肌溶解综合征nCVVH，CVVHDF/血浆置换血浆置换w 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎(CVVHDF)w 其他：高热、中毒、肿瘤化疗等其他：高热、中毒、肿瘤化疗等选择的原则选择的原则w患者具体情况患者具体情况w不同方法的特性不同方法的特性w医疗条件医疗条件
