1、ICUICU多重耐多重耐药菌病例药菌病例ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会多重耐药菌感染的临床治疗体会the clinical treatment experience:multi-resistant bacteria infection in ICU 病例报告Case Report患者，男，53岁；主诉：车祸致全身多处伤3天，呼吸困难2天 。现病史：现病史：患者于2015.6.29因车祸致全身多处伤，伤后患者出现短暂昏迷。紧急送往当地医院，急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术，术后患者复苏后拔管出现呼吸困难，行气管切开。术后腹部引流管口大量胆汁渗出，为求进一步治
2、疗转往我院。 病例资料病例资料既往史既往史： 8年前有外伤性左下肢足部骨折史 。 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。外院主要诊疗情况（外院主要诊疗情况（6.29-7.1）：）： 头孢地嗪钠2.0g静滴q12h（6.29-7.1）预防感染治疗。 术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。入科诊断入科诊断一、多发伤：1.腹部闭合外伤：肝破裂修补术后、胆囊切除术后 2.胸部外伤：肺挫伤 双侧胸腔积液 多发肋骨骨折 3.左下肢开放性骨折石膏外固定后4.全身多发皮肤软组织挫伤 二、并发症：1.失血性贫血7月月1日入院时情况：日入院时情况：生命体征：生命体征：T 3
3、8.5，未使用血管活性药，BP 136/78mmHg，HR 97次/分，Resp 21次/分；体查：体查：气管切开，双下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音；右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出，敷料已渗湿。肠鸣音弱，移动性浊音可疑阳性。 7月月2日日双肺下叶部分膨胀不全，肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶，考虑肝挫伤可能性大，胆囊显示不清，胆囊窝区域高密度影，积血？ 实验室检查实验室检查： 血常规：WBC 11.5*10E9/L，NEUT 0.82，HGB 66g/L，PLT 68*10E9/L； 肝功能：ALT 411U/L，AST 171U/L，TB 4
4、0.3mmol/L，DB 30.0mmol/L； 氧和指数：210； 肾功能：正常。 淀粉酶：正常转入后处理转入后处理：继续呼吸机辅助通气；继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h；感染评估：完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。 7月月5日日7月月1日日-5日感染指标日感染指标抗生素需要调整吗？抗生素需要调整吗？面临问题面临问题1.发热原因：VAP？2.我们的抗生素需要调整吗？3.选择哪种抗生素？气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内VAP定义定义pHAP HAP ：入院：入院48小时以后发生的肺
5、炎小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416临床诊断临床诊断 临床表现临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。张、肺栓塞等疾病。 2/2/前三项前三项+ +第第4 4项项初
6、始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸钾克拉维酸钾/ /氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/ /莫西沙星莫西沙星/ /环丙沙星环丙沙星厄他培南厄他培南 20132013中国中国VAPVAP指南：指南： 病情改善通常需要48 72小时，此前不应改变治疗，除非病情迅速恶化(III)。 疗程第
7、3天常可根据临床指标评估治疗有无反应(II)ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性7.1-7.5腹腔引流管周围大量胆汁渗出 ： 外科考虑肝脏创面渗漏，手术风险大，效果欠佳； 多次B超引导下腹腔穿刺抽取腹水 7月
8、月2日日7月月9日日 复杂性腹腔感染？B超定位下腹水培养复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染(complicated intra(complicated intraabdominal infections)abdominal infections) ： 感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。 属继发性腹腔感染范畴。 并非单纯手术就能解决问题。 对抗感染药物治疗有着更高的要求。2010年年1月月临床感染病杂志临床感染病杂志美国复杂腹腔感染诊治指南更新美国复杂腹腔感染诊治指南更新指南经验治疗用药建议：经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌覆盖革兰阴性肠杆菌和和革兰阳性球菌革
9、兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌覆盖厌氧菌的抗生素。注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h7月月5日抗生素调整：日抗生素调整：7月月6日日7月月1日日-10日感染指标日感染指标感染指标无明显好转感染指标无明显好转7月月9日日7月月9日日7月月10日日万古霉素、利奈唑胺对比万古霉素、利奈唑胺对比 万古霉素 治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的心内膜炎、骨髓炎、败血症等； 长期大量应用万古霉素会使部分患者继发真菌感染或细菌耐药率增高； 此外万古霉素的肾毒性，耳毒性，组织穿透力较低。利奈唑胺 万古霉素耐药屎肠球菌感染、医院获得性肺炎、皮肤及软组织感染及社区获得性肺炎； 可引起发热，皮
10、疹等过敏反应、轻度白细胞计数降低、血小板减少、长期服用还可能引发骨髓抑制病； 对于肝肾功能不全的患者，利奈唑胺不需调整剂量。 Wakefield DS, Pfaller M, Massanari RM, Hammons GT. Variation in methicillin-resistant Staphylococcus aureus occurrence by geographic location and hospital characteristics. Infect Control. 1987;8(4):151-7Yen-Hung Lin, Vin-Cent Wu High fre
11、quency of linezolid-associated thrombocytopenia Among patients with renal insufficiency. International Journal of Antimicrobial Agent 28(2006)345-351 组织穿透力比较组织穿透力比较组织/体液万古霉素利奈唑胺骨7-13%60%脑脊液0-18%70%上皮细胞衬液11-17%100-450%炎性渗出液-104%肌肉30%94%腹透液20%61%汗液-55%Bernstein WB, et al. Mechanisms for linezolid-indu
12、ced anemia and thrombocytopenia. Ann Pharmacother. 2003;37(4):517-20.鲍曼不动杆菌血流感染国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%高危因素：导管留置7.10拔除中心静脉置管及有创血压监测置管拔除中心静脉置管及有创血压监测置管耐药状况耐药状况 头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7% 米诺环素次之为31.2% 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上201
13、0年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）p除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%p亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%鲍曼不动杆菌联合治疗方案鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦
14、多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h（7月月9日）日）+利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h（7月月10日）日）+哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h（7月月10日）日）+米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）7月月9日、日、7月月10日抗生素调整：日抗生素调整：肠粘连松解+胆总管切开+T管引流+胆道修补术：术中见腹腔肠管炎性水肿，腹腔大量胆汁，横结肠系膜及大网膜胆汁浸泡后质地稍硬，颜色胆汁样变，左侧肝胆管较大破口，予肝胆管破口修补，放置胆总
15、管置入T管引流，留置空肠营养管。双氧水，甲硝唑生理盐水，蒸馏水依次冲洗盆腹腔，在文氏孔放置橡胶引流管和抗压引流管各一根，左肝下、盆腔引流管各一根。7月月10日外科手术干预：日外科手术干预：7月月10日日-16日感染指标日感染指标耐药？合并真菌感染？耐药？合并真菌感染？7月月15日日选用哪种抗真菌药物？选用哪种抗真菌药物？7月月17日日 对于严重侵袭性念珠菌感染的肝脓肿患者而言，使用棘白菌素类药物是合适的。 2009棘白菌素类药物：重症患者（血流动力学不稳定），曾有唑类暴露史氟康唑：轻症患者、无唑类暴露史、近平滑念珠菌2012棘白菌素类：重症患者、有唑类暴露史、氟康唑：轻症患者、无唑类暴露史1.
16、Hebert MF, Smith HE, Marbury TC. Pharmacokinetics of micafungin in healthy volunteers, volunteers with moderate liver disease, and volunteers with renal dysfunction. J Clin Pharmacol 2005; 45: 1145-522 Nguyen TH, Hoppe-Tichy T, Geiss HK et al. Factors influencing caspofungin plasma concentrations in
17、 patients of a surgical intensive care unit. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1006. 卡泊芬净在轻卡泊芬净在轻-中度肝功能不全患者中有中度肝功能不全患者中有良好的安全性。良好的安全性。注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0g静滴q6h利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g静滴q12h哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）+注射用醋酸卡泊芬净（科赛斯）50mg静滴qd（首剂70mg）7月月16日抗生素方案：日抗生素方案：利奈唑胺利奈唑胺0.6g0.6g静滴静滴q12hq12h亚胺培南亚
18、胺培南/ /西司他丁钠西司他丁钠1.0g1.0g静滴静滴 q6h q6h卡泊芬净卡泊芬净 70mg 静滴静滴 首剂，首剂，50mg 静滴静滴 维持维持头孢地嗪头孢地嗪 2.0g 2.0g 静滴静滴q12hq12h抗感染的过程抗感染的过程哌拉西林舒巴坦钠哌拉西林舒巴坦钠3.0g3.0g静滴静滴 q8h q8h米诺环素米诺环素0.1g鼻饲鼻饲q12h（首剂（首剂0.2g）感染指标感染指标泰能泰能斯沃斯沃哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦米诺环素米诺环素科赛斯科赛斯头孢地嗪头孢地嗪感染指标感染指标斯沃斯沃泰能泰能哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦米诺环素米诺环素科赛斯科赛斯头孢地嗪头孢地嗪器官功能器官功能7月月
19、2日日7月月20日日双肺炎症较前明显吸收双肺炎症较前明显吸收7月月9日日7月月20日日双肺炎症较前明显吸收双肺炎症较前明显吸收7月月9日日7月月20日日肝脏挫伤好转肝脏挫伤好转腹腔感染较前明显吸收腹腔感染较前明显吸收ICU内转归内转归 循环稳定，氧合改善，脱离呼吸机； 感染指标继续改善； 肝肾功能稳定； 肠道功能逐渐恢复；7月月20日日ICU与肝胆外科的抗生素使用与肝胆外科的抗生素使用8月月7日日注射用亚胺培南西司他丁钠1.0g静滴q6h（7.05-7.25）利奈唑胺注射液0.6g静滴q12h（7.09-7.20）哌拉西林舒巴坦3.0g静滴q8h（7.10-25）米诺环素0.1g鼻饲q12h（首剂0.2g）（7.10-25）注射用醋酸卡泊芬净50mg静滴qd（首剂70mg）（7.16-8.2） 口服氟康唑片剂2周治疗体会对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌应联合用药；抗生素的选择应综合患者年龄；肝肾功能；本科室、地区病原菌及耐药情况；药代学/药效学等情况外科手术干预及泰能、利奈唑胺、卡泊芬净的持续应用是控制感染的关键；应采用临床指标评估初始经验性抗生素疗效；应当联合临床指标和微生物学数据调整经验性抗生素治疗。谢谢聆听谢谢聆听
