1、1不良事件报告与分析不良事件报告与分析护理安全小组护理安全小组 吴换好吴换好2 2存在问题存在问题1、如何界定不良事件？类别/性质/程度2、到底那些不良事件应该上报护理部3、我们怎么估计还有多少不良事件仍未上报。4、怎样分析数据，怎样用现有数据持续改进护理工作质量和病人结局。3 3主要内容主要内容一、什么是不良事件二、根据护理管理工作规范，建立不良事件报告处理制度。登记/报告/分析三、反思及调整4 4什么是不良事件？什么是不良事件？l2002年9月1日国务院医疗事故处理条例对医疗事故医疗事故的定义是：l医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常
2、规，过失造成患者人身损害的事故强调过失及对患者的损害强调过失及对患者的损害。5 5什么是不良事件？什么是不良事件？ 中国医师协会：医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 广东省护理管理工作规范2010版：不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的，导致预期的患者死亡，或永久性功能丧失。 广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）6 6什么是不良事件？什么是不良事件？1、非正常医疗行为：凡违反政策法规/诊疗技术规范/护理常规，技术规范，制度等行为。2、无论有无患者损害/伤害
3、，无论有无当事人之外的人知道，无论有无实际发生（隐患和几近错误事件），都属于不良事件。3、造成患者损伤的医疗事故当然是不良事件。4、医疗不良事件不一定有过失，不一定带来患者伤害。5、药品不良反应不属于事件的范畴。7 7那些不良事件需要上报？那些不良事件需要上报？1、只要是非正常医疗行为，无论有无造成伤害都要上报。2、医疗行为对患者造成伤害的属于上报范畴。3、造成病人纠纷、投诉和医疗事故的属于上报范畴。8 8不良事件的分类不良事件的分类- -按严重度按严重度美国：级数1（严重风险）级数2（高度风险）级数3（中度风险）级数4（低度风险） 医疗事故处理条例医疗事故分为四级：一级：造成病人死亡，重度残
4、疾的；二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和观察外，还需住院、延长住院时间、会诊等特别处理。四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。9 9不良事件的分类不良事件的分类- -按性质按性质中国医院协会级事件（警告事件）级事件（不良后果）级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件） 广东省护理管理工作规范级事件（警告事件）级事件（不良后果事件）级事件（未造成后果事件）级
5、事件（隐患事件）1010护理不良事件分级标准护理不良事件分级标准 0级（相当于4级） ：事件在执行前被制止；级（相当于3级） ：事件发生并已执行，但未造成伤害；级（相当于2级） ：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床 观 察及轻微处理。级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护 理级别紧急处理。级（相当于1级） ：永久性功能丧失。1111不良事件的分类不良事件的分类- -按类别按类别 卫生部三级医院评审细则要求上报的类型为：血管导管相关血流感染率、脱管发生率、VAP、压疮发生率等。 广东省临床护理质量
6、评价指南61项指标可能引起不良结局的53项指标广东省临床护理质量评价指南： 14项基础护理质量指标。 8个专科的47项指标中的39项指标属于护理安全不良事件。1212不良事件的分类不良事件的分类- -按类别按类别 广东省临床护理质量评价指南：基础护理质量指标1、使用药物错误的发生例数2、高危药物外渗的发生率3、输血反应发生率4、护士发生锐器伤的例数5、PICC置管病人非计划性拔管发生率6、压疮发生率7、医源性皮肤损伤发生率8、失禁病人皮肤损伤发生率9、患者跌倒发生率10、患者走失发生率11、患者误吸/误食/窒息例数12、运送患者意外事件发生率13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩发生例
7、数14、深静脉血栓的发生例数广东省临床护理质量评价指南： 专科护理质量指标专科护理质量指47项指标中的39项标属于护理安全不良事件的范畴，8项正项的指标不属于护理不良事件的范畴。包括：血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患者营养状况合格率，透析充分性达标率。糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合格率。急诊专科：急救车、急救箱物品及药物完好率。ICU：患者口腔清洁合格率。1313不良事件：药物事件不良事件：药物事件 荭物事件：和药品不良反应含义不同。药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应。此反应感觉能肯定是由该药引起的，国际上给药品不良事件的定义为：药品不良事件是
8、指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。从提取医嘱到备药用药的全过程使用药物错误的发生例数。 使用药物错误包括：错识的药品、错误的剂量、错误的剂型、错误的药品准备、贴错标签、额外剂量、错误的给药技术、错误的给药途径、错误的患者、遗漏错误、过期药品、变质药品、错识的时间，1414不良事件：药物事件不良事件：药物事件指标名称使用药物错误发生例数指标分子和分母纳入因子全年使用药物错误发生率指标分子和分母除排因子发生药物不良反应的患者适用对象所有使用药物治疗的住院和门诊患者计算公式每月平均使用药物错识的发生例数=全年使用药物错误的发生总例数121515不良事件：药物事件不良事件：
9、药物事件指标定义药物错误是指药物在治疗过程中，凡与医疗护理行为，医疗产品，程序与系统相关的因素，发生可见预防的药物使用不当或病人伤害的事件。可能发生在处方的开立，医嘱的转录，药品的指标，包装与命名，药品的调剂，分送，给药，病人教育，监管与使用过程。注意事项1、凡发生在给药过程中的错误均列入药物错误指标中。2、无论有无发生在患者身上，无论有无伤害，均属于上报范畴。3、在给药过程中发生的错误，因及时发现和介入，而使其原本可能导致意外，伤害或疾病的事件或情况并未真正发生，也应列入使用药物错误指标。1616不良事件：跌倒事件不良事件：跌倒事件指标名称指标名称跌倒发生率跌倒发生率指标分子和分母纳入因子分
10、子：所有的除外双脚以外的身体任何部位非预期性跌落地面或其他平面的患者，无论有无身体伤害。指标分子和分母除排因子排除预期的动作或行为适用对象所有的住院和门诊患者及家属计算公式住院患者跌倒发生率%=单位时间住院患者发生跌倒病人数单位时间内住院患者的总人数100%1717不良事件：跌倒事件不良事件：跌倒事件指标定义跌倒事件：凡是发生在任何场所任何场景下，不论有无造成身体伤害的非预期性跌坐或滑坐在地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。除双脚以外的身体任何部位触地都属于跌倒的范畴注意事项1、门诊病人跌倒按例数计算。2、同一患者在住院期间发生一次以上的跌倒，以跌倒的次数计算，并分析跌倒的原因
11、。1818卫生部三级医院评审标准对卫生部三级医院评审标准对医疗安全不良事件医疗安全不良事件管理的要求管理的要求 有主动报告医疗安全不良事件的制度和流程。 有激励措施，鼓励不良事件上报，建立院内网络医疗安全不良事件系统及数据库。 定期分析医疗安全信息，利用信息安全资源改进医疗安全管理。1919广东省护理安全不良事件的登记广东省护理安全不良事件的登记报告进程报告进程 2008年前：实施差错事故的登记报告制度，被动上报。 2008年至今：实施无惩罚的不良事件登记报告制度，主动上报。2020我院护理安全不良事件的登记我院护理安全不良事件的登记报告进程报告进程 2008年前： 实施差错事故的登记报告制度
12、，被动上报。 2008年至今：无惩罚的的制度。主动登记报告。 完善了通报指引、流程及管理规定，开展分享通报及提醒活动，开始实施信息化管。2121护理不良事件的报告 1、以病人安全为首要的安全文化的塑造。 2、构建从结构面到过程面和终末面的不良事件的登记报告管理体系。2222护理安全不良事件的报告以病人安全为首要的安全文化的塑造（1）无惩罚理念贯彻到每个人，理念渗透循序渐进。（2）得到领导、护士支持。（3）通过全院大会、院内通讯、网络以病人安全为首要的安全文化的塑造 (4) 新进人员训练2323护理安全不良事件的报告 新进人员训练最短时间内了解推动病人安全的政策。异常事件通报与处理流程(包括报告
13、单填写说明）全体员工教育训练（每人每年至少2小时）每年4次异常事件统计分析反馈每年2次医疗安全相关课程（病人安全指引）2424护理安全不良事件的报告从结构面到过程面和终末面的管理体系l 结构面：1、建立自上而下的组织架构。2、建立无惩罚的的报告制度。3、完善上报指引、上报流程、管理规定及不良事件的定义分类。4、建立登记报告平台。5、完善各种登记表格。2525护理安全不良事件的报告建立护理质量管理委员会下的护理安全小组护理安全小组成员组成：由内、外、妇、门急诊、辅助各科室人员。职责：1、在护理质量管理委员会的指导下进行工作。2、制订和完善护理安全管理的各项质量控制标准，建立健立科学有效的护理安全
14、质理管理体系。3、每季度对全院护理安全管理进行检查，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施。4、对护理不良事件及时进行分析、讨论，提交处理意见上交护理质量管理委员会。5、负责对全院护理人员进行安全防范知识培训。2626我院护理不良事件报告处理理制度我院护理不良事件报告处理理制度 1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范护理不良事件的各种预案，预防其发生。3、护理部建立有效的护理不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件
15、均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记。6、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。7、发生护理不良事件后及时上报：当事人应立即报告值班医师，护士长和科主任。护士长上报护理部。8、各护理单元认真填写“护理不良事件报告单”。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。9、护士长负责组织对护理不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分
16、析事件发生原因，提出整改措施。对于性质比较严重、难于定性的护理不良事件（护理不良事件属于级及级以上），必须请护理部参与讨论。10、护士长每月对护理单元发生的不良事件进行总结，护理部每月对全院发生的护理不良事件进行总结。对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。11、建立护理不良事件主动报告文化氛围。对发生护理不良事件的科室或个人不予惩罚，但如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。12、护理事故的管理参照医疗事故处理条例执
17、行。THANK YOUSUCCESS2022-5-23272828护理安全不良事件的报告流程护理安全不良事件的报告流程发生不良事件报告当班组长报告护士长首先给予最恰当的处理，将伤害降到最低网上上报提交护理部总结分析2929护理安全不良事件的时限护理安全不良事件的时限分类分类时限时限几近错误、无伤害或造成病人轻度伤害者（、级）常规每月初报告造成病人中度伤害、重度伤害者（级）24小时内报告造成病人极重度伤害或死亡者（级）重大紧急事件立即上报3030护理安全不良事件的报告护理安全不良事件的报告建立护理安全不良事件登记及共享平台书面OA网络 登记平台的作用1、收集资料2、登记3、反馈提醒及通报3131
18、管理指引：管理指引：哪些事件需要进行个案哪些事件需要进行个案RCARCA？1 、起因于系统问题事件。2 、严重后果的异常事件（如：病人死 亡、严重伤害等）或警讯事件。3 、风险评估为一级或二级的事件。4 、第一次出现的不良事件。3232 进行进行RCA的步骤的步骤第一阶段组建RCA小组定义要解决的问题收集资料第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起？第四阶段执行“改善计划）第地二阶段寻批找所有与事件相关的原因事件发生时间及流程的确认护理部进行根本原因分析和护理部进行根本原因分析和鱼骨图的培训鱼骨图的培训3333原因分析（因果图）接接输输液液红红灯灯率率高高人环境材料方法机医生不合作工作欠计划性
19、护士对病人输液情况了解不足个别护士欠协作精神及主动性病人不合作自动调速护士解释不足输液瓶数多液量少输液器出故障走廊长未能充分合理利用治疗车配药治疗室不足班种职责编排欠完善输液顺序安排不当配药计划不当3434l过程面：过程面：1、护理部带领团队进行特殊个案的根本原因分析。2、制定改进措施并监控措施落实情况。3、对特殊事件进行安全提醒。4、发生严重伤害的护理安全不良事件，立即上报，并妥善处理，预防医疗纠纷的发生。护理安全不良事件的报告护理安全不良事件的报告3535护理安全不良事件的报告汇总护理安全不良事件的报告汇总 护理不良事件统计表护理不良事件统计表序序号号科室科室发生时间发生时间当事当事人人职
20、职称称工作年限工作年限不良事件类型不良事件类型造成结果造成结果 不良事件分级不良事件分级0 0级级级级级级级级级级级级级级3636资料的收集、调查及汇总资料的收集、调查及汇总资料收集不全面事件涉及的专项资料不齐全，完善资料收集内容。思考是否应用跌倒、压疮、用药、管道等专项事件的收集内容规范和要求。3737护理安全不良事件的报告护理安全不良事件的报告l终末面：终末面：1、对各项不良事件进行专项的总结和分析。 2、根据分析情况进行系统流程的改造。3838我院不良事件通报成效我院不良事件通报成效 20082011年上报例数逐年上升，2011年报告比例为0.19%计算公式：A / B=42/22205
21、% =0.19A:2011年通报量(42件)B: 2011年病床数* 床位使用率 360日/平均住院日数(4381.09 360/7.74=22205) -卫生部三级医院评审细则要求三级医院每年大于20件/100床位 我院各年上报不良事件例数我院各年上报不良事件例数 3939护理安全不良事件的报告护理安全不良事件的报告l医疗安全不良事件的数量不能直接反应护理质量的高低，也就是说医疗安全不良事件上报的数量不和质量成正比，也不成反比，只有当所有的不良事件都能够上报时，降低次数、降低严重伤害、改进流程，才能表示质量提升改进。l持续改进医疗安全不良事析系统的敏感性，降低漏报率，提高上报率，降低发生率。
22、（卫生部三级医院评审标准）4040以跌倒为例，对不良事件进行以跌倒为例，对不良事件进行分析和改善分析和改善1、了解医院病人跌倒特性2、审视防跌倒的评估、措施及登记上报分析是否完善3、持续质量监测，降低跌倒的发生及降低不良结局414120112011年年4 4月月-2012-2012年年4 4月月1010例跌倒案例分析例跌倒案例分析跌倒病区分析跌倒病区分析：内科最多，其次为神经外科国际：内科病人最多，其次为外科，如心脏、肿瘤、贫血、及长期卧床、中风和失禁病人思考思考：对产科、儿科病人跌倒风险的评估跌倒病区跌倒病区424220112011年年1010例跌倒案例的分析例跌倒案例的分析跌倒发生年龄：跌
23、倒发生年龄：大于60岁的病人有6例，占60%，20-30岁的3例，占30%。必须同样重视对低跌倒风险病人防跌倒评分的重视。国际：65岁以上老人容易发生跌倒，研究以女性为多。 跌倒发生年龄 434320112011年年1010例跌倒案例的分析例跌倒案例的分析跌倒发生班别：跌倒发生班别：N班 P班和A班国际：47.5%为大夜班，其次为小夜班，白班仅为19.6%思考思考：全院N班的人员配备及是否需要增加？ 跌倒发生班别 444420112011年年1010例跌倒案例的分析例跌倒案例的分析跌倒地点：跌倒地点：床旁厕所床上国际:厕所48.6%床旁34.5%床(上或下)29.5%-思考组织讨论如何进行限制
24、患者在下床自行去厕所的措施跌倒地点跌倒地点454520112011年年1010例跌倒案例的分析例跌倒案例的分析资料收集未充分重视，回顾追溯也难以收集1、患者步态2 、患者精神问题3、当时主要症状4、患者二便是否正常5、产妇产后第一次如厕，4岁以下小儿等患者未充分重视4646反思反思跌倒不断发生的原因是l护士的原因？l病人的原因？l我们的器具、流程设计、培训不到位的原因？4747反思反思l如何预防不再发生？l如何杜绝严重伤害？l护理部和科室到底该怎么做？4848跌倒的管理跌倒的管理l2011年跌倒有上升趋势,且容易对患者造成严重伤害,为首要解决指标l2012年必须对跌倒指标和不良事件进行重点管理
25、,重视结构面建设、过程面的监控、结果面的登记报告分析是否完善。跌倒造成后果分级4949跌倒的管理跌倒的管理- -重新审视重新审视结构面结构面的的建设是否完善建设是否完善1、防跌倒的制度是否完善，尤其是高危科室的监控指导是否到位。2、对跌倒风险的评估体系和报告是否完善到位。3、护理人力配置、安排。4、专科小组工作的调整。5、防跌倒的指标是否需要修订。6、培训是否到位。7、审查防跌倒设施是否到位有效。5050跌倒的管理跌倒的管理过程面过程面：（1）制定专项的质控标准（2）相应的阶段监测（3）监控者为护理部、专科小组、护士长、组长和护士（4）个案监控巡查和全院专项检查相结合的方式5151跌倒的管理跌倒的管理结果面结果面l登记上报l出现跌倒的妥善处理并分析l完善指引并作为下一步的改善计划5252谢谢聆听！谢谢聆听！THANK YOUSUCCESS2022-5-2353
