1、2015-3-8液体管理2015-3-8正常的体液分布成人, 70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014 组织间液（ISF）1611 血浆（PV）43血容量（BV）75血液是由血液是由 60% 的血浆和的血浆和 40% 的红细胞、白细胞和血的红细胞、白细胞和血小板组成，其中小板组成，其中 15% 分布于动脉系统，分布于动脉系统，85% 分布于静分布于静脉系统。脉系统。 2015-3-8人体每日生理需要量体重ml/kg/h或ml/kg/d第一个10kg4100第二个 10kg25020kg以上120精确计算2015-3-8每日液体
2、损失量包括o （1）显性失水量：尿量 1000-1500 ml ；o （2）隐性失水量：肺呼吸蒸发约350 ml 、皮肤蒸发 约500ml；o （4）stool 约150mlo （3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。大概估算2015-3-8生理需要量的计算o 假如为手术患者，此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食 8 小时，体重 70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50） ml/hX8h=880ml。 2015-3-8第三间隙丢失量组织创伤程度液体额外需要量（ml/kg/h)轻（例如疝修补术）0-2中（如开腹胆囊切除术）2-4重（例
3、如开腹肠切除术）4-8极重（例如主动脉手术）10上述为手术患者术中丢失量2015-3-8急性脱水的症状程度症状轻口渴、粘膜干燥、尿量较少中直立性低血压、心率加快、厌食、淡漠、皮肤干邹重平卧低血压、心率快、淡漠、少尿、眼内陷、肢体湿冷、皮肤干而苍白、轻度低体温危重昏迷、无尿、循环休克简单评估患者脱水情况2015-3-8血管内外液体交换o 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling-Lardis 公式表示：公式表示：Jv=KhA（PMV-PT）-（COPMV-COPT）o JV JV 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；代表单位时间通过毛细血管
4、壁的净液体量；Kh Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的的通透性，普通毛细血管动脉端的 Kh Kh 值较静脉值较静脉端高端高 4 4 倍；倍；A A 为毛细血管表面积：为毛细血管表面积：P PMVMV 代表毛细代表毛细血管静水压；血管静水压；P PT T 为组织静水压；为组织静水压；为血浆蛋白反为血浆蛋白反应系数。应系数。 COP COPMVMV代表毛细血管内胶体渗透代表毛细血管内胶体渗透压；压； COP COPT T为组织中的胶体渗透压为组织中的胶体渗透压。o 当为 0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当为 1 时
5、，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的值超过 0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。2015-3-8病人液体量的估算维持性液体需要量补偿性液体治疗量已有液体损失量 正在损伤液体量继续损失量晶体晶体晶体+胶体？2015-3-8可能用于维持循环容量的各种溶液o 液体晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人白蛋白溶液人造胶体人造胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉2015-3-8用5%GS补充 当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只
6、剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液2015-3-8o 5% 葡萄糖液经静脉输入后仅有 （3/42)1/14 可保留在血管内，o 5% 葡萄糖液适宜补充机体水分以及配置各种低张液，没有容量效应。2015-3-8等张液体生理盐水林格液乳酸盐林格试液醋酸盐增加细胞外液快速补充非正常的液体丢失细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆2015-3-8高张液体输注血浆内液体增加血浆外液体增加7.5%氯化钠细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆2015-3-8静脉输注RL后o RL液在细胞外液自由出入。
7、因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液细胞内液血浆组织间液2015-3-8晶体液特点o 电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有 （4/16+4）1/5 可留在血管内。o 所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。o 缺点为扩容效率低（34 ml 晶体液可补充 1 ml 血浆）、效应短暂（血管内半衰期 20-30min）、可引起外周水肿、肺水肿。2015-3-8胶体溶液o 胶体液主要适用于循环血容量严重不足的患者； 麻醉期间需补充血容量的患者。o 优点：（1ml 胶体液可补充血浆 1ml）、持续时间长、外周水肿轻：o 缺点：价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害
8、，还可引发过敏反应。2015-3-8静脉输注胶体溶液后白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐4% 的浓度为等张溶液，25% 为高渗溶液。可将细胞间液的水吸人到血管内。1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水。病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml2015-3-8欧洲危重病协会关于危重患者中胶体应用共识的几点建议20132015-3-82015-3-8液体治疗的监测方法 目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法，因此需对患者，包括手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。2015-3-81、无创循环监测指标、无创循环监测指标o （1）心率（HR） 患者心率突
9、然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现或容量过多。但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；2015-3-8o （2）无创血压（NIBP） 对于手术患者，一般维持术中收缩压大于 90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于 60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足； 尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标（术中尿量应维持在 0.5 mL/kgh 以上）。2015-3-8o （3）脉搏血氧饱和度（SpO2） SpO2 是重要监测项目，在组织血流灌
10、注良好的情况下，描记的 SpO2 波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；SpO2 波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足；o （4）超声心动图应该维持患者的血压正常，确保血压仅是一种手段，维持组织灌注是目的；既往有过心脏病，而目前临床情况稳定的病人，尚未有明确证据显示经食道超声（TEE）是必须常规的监测项目。 2015-3-82、有创血流动力学监测指标 o （1）中心静脉压（CVP） CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平
11、，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视 CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；2015-3-8o （2）有创动脉血压（IABP） 有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化 13%，或收缩压下降 5mmHg，则高度提示血容量不足；2015-3-8o （3）肺动脉楔压（PAWP） PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；o （4）心脏每搏量变异（SW） SW 是指在机械通气（潮气量 8ml/kg）时，在一个呼吸周期中心脏每搏量（SV）的变
12、异程度。据研究此指标对判断血容量有很高的敏感性（79%94%）和特异性（93%96%）。 SW 正常值为 10%15%，通常 13% 提示循环血容量不足。o 收缩压变异（SPV）或脉搏压变异（PPV）亦与 SW 具有相似临床指导意义 2015-3-8o 大手术的患者需常规监测 CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，SVV 是了解循环容量状态的主要指标。 复杂大手术的麻醉期间推荐连续有创血压监测麻醉手术期间连续中心静脉压监测是合理的。心脏手术和心脏疾病患者麻醉手术期间 CO 监测是有益的2015-3-8液体治疗方案o 1、容量状态评估、容量状态评估o（1）病史和临床
13、症状 最后进食时间 呕吐、腹泻、出汗、发热等情况 尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症） 服泻药，术前肠道准备（可导致 2-4L 体液丢失） 烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折o（2）体检 体征：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温； 尿量： 0.5 mlkg-1h.-1；血流动力学状态。o（3）实验室检查 红细胞压积、血钠、尿素、肌酐、尿比重。2015-3-8o 2、麻醉手术期间液体需要量包括、麻醉手术期间液体需要量包括（1）每日正常生理需要量； （2）术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； （3）麻醉手术期间的液体再
14、分布； （4）麻醉导致的血管扩张； （5）术中失血失液量及第三间隙丢失量。o 重视麻醉手术期间患者的液体需求量的建议：o 麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。o 推荐采用目标导向液体治疗。o 麻醉药物导致的静脉血管扩张推荐有效液体治疗。2015-3-8o 3、术中液体治疗方案、术中液体治疗方案（1）每日正常生理需要量 麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始，直至手术结束送返病房。 （2）术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量 麻醉手术期间生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体液的建议。2015-3-8 （3）麻醉导致的血管扩张循环血容量减少o 目前
15、常用的麻醉药物和麻醉方法均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。 a. 不推荐严重脓毒症患者麻醉手术期间采用胶体液体治疗。 b. 胶体溶液更有效补充血管内容量，麻醉手术期使用胶体液补充血管内容量是合理的 c. 补充与胶体在血管内相同容量效果需要 34 倍晶体液且维持时间较短2015-3-8o （3）术中失血量和第三间隙丢失量 近年来对是否需要补充第三间隙丢失及补充多少出现明显分歧，第三间隙补充量在“限制性补液治疗策略”中被视为零，在肺手术和脑外科手术也被视
16、为零。2015-3-8相关问题o 电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有 1/5 可留在血管内。o 乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但 pH 仅 6.5，渗透浓度为 273m0sm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度仅为 255m0sm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、渗透浓度 294m0sm/L）。2015-3-8o 高张氯化钠溶液的 Na+ 浓度在 2501200mmol 范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋
17、 Na+ 敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。2015-3-8o 3）羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES） 输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达 6 小时，输注的 HES 分子量小于 60KDa 直接经肾脏排出，大分子量 HES 经- 淀粉酶分解成小分子量后逐渐经肾脏排出，72 小时内 65%H ES 经肾脏排出。2015-3-8o HES 主要的不良反应是引起凝血障碍、脓毒症患者肾脏损害，甚至导致其死亡。o 任何非滤过胶体物质在血浆中的蓄积，均可能导致肾小球滤过的下降，甚至停
18、止；当胶体液浓度较高，胶体体内分子量较大，其在血浆中蓄积，导致胶体渗透压升高的危险性较大；机体脱水，静水压明显减少时，肾小球滤过明显减少，老年、脓毒症患者和大量给予 HES 时，更易出现少尿或无尿，引起肾脏功能损害。o HES 禁用于脓毒症和进入 ICU 的重症患者。禁用于有肾损伤的患者。一旦出现肾脏损害要终止其使用。如出现凝血功能障碍，须终止 HES 的使用。2015-3-81.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序2015-3-8手术患者目标导向个体化的输液策略o 重症患者和复杂手术患者实施目标导向个体化的
19、输液策略。输液的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的 20%， CVP68mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合静脉血氧饱和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。2015-3-8术中液体治疗的最终目标术中液体治疗的最终目标o 术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环镜稳定，器官功能正常。o 满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要的建议
20、2015-3-8危重患者的液体管理危重患者的液体管理o 危重患者即为在原有（或没有）基础病的前危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。o 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是克是
21、“共同的通道共同的通道”。2015-3-8治疗再评估调整治疗评估 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。2015-3-8推荐EGDT指导液体复苏o 初始液体复苏初始液体复苏尽早尽早进行进行o 前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压动脉平均压 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或或65%2015-3-8o 乳酸和乳酸清除率可作为判定预后的指标。o 推荐晶体为首选复苏液体o 不建议羟乙基淀粉作为严重
22、脓毒症和脓毒症休克的液体复苏o 可考虑使用白蛋白o 可考虑限氯液体复苏2015-3-8o 对于不同的人群，液体可能有不同的调控区间，多和少没有统一的标准。o 具体的说，对于特殊人群如结直肠手术期间的患者，液体的丢失是显然的（术前和术中），但是心功能有代偿的患者和正常心功能的患者对液体的要求是不一样的，同样发生脓毒症后对液体的反应也不同。o 因此在合适的时机液体治疗需要与血管活性药及正性肌力药联合应用，同时各种血管活性药对不同器官不同人群的干预效应也是不同的。2015-3-8o 具体问题具体分析：风愈急，而心愈缓。具体问题具体分析：风愈急，而心愈缓。o 在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。保守和开放都是对的。2015-3-8 版权所有，版权所有，仅限科内学习。仅限科内学习。
