1、 1PPT课件l将局麻药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊髓或脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法 称 椎 管 内 麻 醉 (Intrathecal Anesthesia) ，或称椎管内阻滞（ Intrathecal Block)2PPT课件lConcepts:Subarachnoid space(csf) subarachnoid block (spinal anesthesia)lLocal anesthesiaEpidural space epidural and caudal anesthesia 3PPT课件椎管内麻醉能明显阻断外科手术刺激产生的机体应激反应；术后恢复快，能缩短病
2、人的住院时间。4PPT课件第一节 椎管内解剖和生理Anatomy and PhysiologyAnatomy and Physiology 5PPT课件l脊柱组成 vertebrae颈椎 cervical 7节胸椎 thoracic 12节腰椎 lumbar 5节骶椎 sacrum 5节 (融合成一块)尾椎 coccyx 4节6PPT课件l成人脊柱 4个弯曲 curves颈曲、腰曲向前前胸曲、骶曲向后后7PPT课件8PPT课件l脊椎结构 椎体 body后方的椎弓pedicle of vertebral arch棘突 spinous9PPT课件l椎管 上、下所有椎孔连通在一起形成的管状结构。上起
3、枕大孔，下止骶裂孔。 10PPT课件l三条韧带(由外到内) 棘上韧带：连接棘突尖棘间韧带 ：连接棘突间（棘突根部到尖）黄韧带：连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过度前屈 11PPT课件l脊髓 spinal cord上端从枕骨大孔开始(成人)止于第二腰椎l脊神经 31对 spinal nervel颈 8 对l胸 12 对l腰 5 对l骶 5 对l尾 1 对l躯干部皮肤脊神经支配区 12PPT课件13PPT课件l脊髓由脊膜所包裹l脊膜(由内至外)分为：软膜 pia mater蛛网膜 arachnoid mater硬脊膜 dura materl蛛网膜下腔subarachnoid space
4、 软膜和蛛网膜之间的区域l硬膜外腔 epidural space硬脊膜与椎管内壁（黄韧带）之间的区域14PPT课件椎管内生理 physiologyl蛛网膜下腔生理 蛛网膜下腔内：脑脊液CSF（25-30ml） PH7.35，比重1.0031.009l硬膜外腔生理 总容积100ml，脂肪、结缔组织、静脉丛 硬膜外腔呈现负压 15PPT课件椎管内麻醉的生理l药物的作用部位l 1 1、蛛网膜下腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞: :l 局麻药通过脑脊液作用于脊髓前根、后根神经，和脊髓表面而不是脊髓的化学横断面。l 2 2、硬膜外腔阻滞：、硬膜外腔阻滞：l （1）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，l 作用于脊神经
5、根。l （2）药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。l （3）直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，l 作用于脊神经根和脊髓表面。16PPT课件l阻滞顺序 交感神经 感觉神经 运动神经 阻滞平面差异 交感神经阻滞平面比感觉消失的平面高2-4神经节段 感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4个神经节段17PPT课件椎管内麻醉对机体的影响1、对循环的影响 血压下降：阻滞平面超过T4，交感神经节前神经纤维被阻滞 血管扩张 心动过缓： 心交感神经阻滞2、呼吸系统的影响 低位阻滞对通气无影响。 高位阻滞时可出现呼吸抑制：肋间肌和膈肌麻痹3、其它系统 恶心、呕吐： 血压下降， 迷走神经兴奋性增强 尿潴留： 膀
6、胱内括约肌和膀胱逼尿肌麻痹18PPT课件l一、概 述（outline）1、概念：蛛网膜下腔阻滞=脊麻(spinal anesthesia) =腰麻2、分类： 根据阻滞平面高低分类19PPT课件l二、临床应用l(The clinical applications of subarachnoid block) l(一)适应证（indications）：2-3小时内手术l1下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等l2肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等l3下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适20PPT课件 (二)禁忌证(c
7、ontraindications)1中枢神经系统疾病 脊髓或脊神经根病 变，颅内高压者2全身性严重感染、穿刺部位感染者3精神病、严重神经官能症以及小儿等不 合作病人4. 休克、凝血功能障碍病人21PPT课件5脊柱外伤或有严重腰背痛病史者6 腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌22PPT课件l (三)麻醉前访视和麻醉前用药l1术前访视应明确： (1)病人是否适宜进行脊麻 (2) 麻醉过程可能出现的问题，应如何防治l2麻醉前用药 ： 用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面23PPT课件 (四)常用局部麻醉药1
8、普鲁卡因 高纯度的白色晶体，用量100150mg，起效时间1-5min，持续时间45-90min2丁卡因 常用剂量为1015mg，最高剂量为20mg，起效时间5-10min，20min后阻滞平面固定，麻醉平面不易控制。维持时间则较长，一般为23h24PPT课件l3利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制l4布比卡因 为目前脊麻最常用药物，常用剂量为812mg，最多不超过20mg。一般用0.50.75的浓度，用10葡萄糖液配成重比重溶液。可维持 34h25PPT课件l病人体位 positionl坐位 l侧位 26PPT课件l穿刺部位 最高不能超过最高不能超过 L2水平水平l穿刺方
9、法直入法 midline approach侧入法 para-midline approach27PPT课件l 解剖层次解剖层次： 直入法 皮肤-皮下组织-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔 l穿刺成功的标志穿刺成功的标志: 无色透明的 CSF 流出 28PPT课件l (六)麻醉平面的调节 麻醉平面指皮肤感觉消失的界限。 穿刺部位 病人体位 注药速度和穿刺针斜口方向 29PPT课件（七）麻醉期间的管理l血压下降和心率缓慢l呼吸抑制l恶心呕吐30PPT课件l三、蛛网膜下腔阻滞的并发症 (complications of subarachnoid block) (一)头痛
10、轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失 中度头痛：病人平卧或采用头低位，日输液2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药 严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法31PPT课件 (二)尿潴留 处理 ：导尿 (三)神经并发症 少见 1脑神经受累 第6对和7对脑神经 2假性脑脊膜炎 无菌性或化学性脑膜炎 3粘连性蛛网膜炎 下肢瘫痪 4马尾神经综合征 骶尾神经受累32PPT课件第三节第三节 硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞 (epidural block)l一、概一、概 述述 l 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生麻醉作用，称为硬膜外阻滞，或称硬膜外麻醉l 硬膜外阻滞有
11、单次法和连续法两种。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞33PPT课件二、临床应用二、临床应用 (一一)、适应证与禁忌证、适应证与禁忌证 适应症 indications:颈部以下手术（以腹部以下为佳）镇痛 （patient controlled epidural analgesia,PCEA） 禁忌证contraindications ： 严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形 凝血功能障碍34PPT课件(二二)麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视和麻醉前用药 1麻醉前访视： 有无适应症和禁忌症 了解病情及手术要求，决定穿刺部位 2麻醉前用药： 巴比妥类药，预防局麻药中毒反应 阿托品，以防心率减慢35PP
12、T课件(三三)常用局部麻醉药常用局部麻醉药 局麻药局麻药 浓度浓度 （%） 一次最大剂量（一次最大剂量（mg） 起效时间（起效时间（min） 持续时间持续时间 （min） 1.利多卡因 1.52.0 400 515 80120 2.丁卡因 0.20.3 75100 1520 90180 3.布比卡因 0.50.75 150225 1020 120240 4.罗哌卡因 0.51.0 200 1020 12024036PPT课件 (四四)、应用局麻药的注意事项、应用局麻药的注意事项 1. 局麻药中加用肾上腺素 2. 局麻药浓度的选择 3. 局麻药的混合使用 4. 注药方法37PPT课件l注射试验剂
13、量：一般为3-5mll注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。l术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的12 1338PPT课件 (五五)硬膜外间隙穿刺术硬膜外间隙穿刺术l病人体位 position侧卧位 坐位39PPT课件40PPT课件l穿刺方法 直入法 midline approach侧入法 paramidline approachl穿刺位置根据手术的需要决定 l进入硬膜外腔的指征过黄韧带的突破感、阻力突然消失负压现象回抽无脑
14、脊液插管顺利41PPT课件42PPT课件 (六六)、硬膜外阻滞平面的调节、硬膜外阻滞平面的调节 最重要的影响因素是最重要的影响因素是 穿刺部位穿刺部位 1.导管的位置和方向 2.药物容量和注药速度 3.体位 4.病人的情况43PPT课件三、硬膜外阻滞并发症三、硬膜外阻滞并发症 穿破硬脊膜 全脊椎麻醉脊神经根损伤导管拔出困难或折断硬膜外血肿44PPT课件l原因 操作因素和病人因素l处理 改换麻醉方法，术后平卧、 输液45PPT课件指将超过腰麻数倍剂量的局麻药误注入珠网膜下腔，产生异常广泛的神经阻滞全脊麻是硬膜外麻醉最严重的并发症46PPT课件1.原因 未及时发现误入蛛网膜下腔2.临床表现 全部脊
15、神经支配区无痛觉、 低血压、意识丧失及呼吸停 止3.处理原则 维持病人呼吸和循环功能； 如出现心搏骤停，立即行心 肺复苏；47PPT课件（三）导管拔出困难或折断（三）导管拔出困难或折断（四）脊神经根损伤（四）脊神经根损伤 1. 临床表现：受损脊神经根的分 布区疼痛 2. 预防：穿刺过程中病人主诉有电击 样痛，并向一侧肢体传导，应停止进针。 48PPT课件( (五五) )硬膜外血肿硬膜外血肿 1.原因 穿刺针或置入导管损伤静脉丛 2.临床表现 背痛、脊髓受压表现、截瘫49PPT课件蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞： 局麻药的剂量和容量小，起效快，感觉和运动 阻滞完善；长时间手术难以满足，不能用于术后镇痛硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞： 可通过置管而连续给药，有利于时间长短不能确定的手术，可用于术后镇痛；用药量大，有一定的阻滞不全发生率50PPT课件 穿刺方法穿刺方法: 两点法l先行硬膜外腔穿刺术、再行蛛网膜下腔穿刺 一点法l利用联合穿刺针，在同一个位置分别进行硬膜外腔穿刺和蛛网膜下腔穿刺51PPT课件52PPT课件
