1、癌症患者的症状管理癌症患者的症状管理四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院 1主要内容主要内容症状管理理论症状管理理论症状评估症状评估症状管理实践症状管理实践2症状管症状管理理论理理论症状评估症状评估症状管症状管理实践理实践3症症 状状症状：症状：是对健康功能相关改变的感觉或认知，是主观报告，其来源包括肿瘤本身、抗肿瘤或其他治疗、肿瘤相关的衰弱以及并发症。常见肿瘤症状常见肿瘤症状由肿瘤直接或间接引起的疾病相关症状由抗肿瘤或其他治疗引起的治疗相关症状症状管理症状管理理论理论症状评估症状评估症状管症状管理实践理实践42008年美国国家癌症研究所（NCI）将症状管理定义为有严重威胁生命疾病的病人提供照护以改善
2、生活质量定定 义义预防或尽早干预疾病、治疗带来的副作用以及心理、社会和精神问题目目 的的症状症状管理管理症状管理症状管理5症状管理理论及概念模型症状管理理论及概念模型症状管理理论（TSM）不悦症状理论（UST）症状体验模型（SEM）症状体验时间模型（SETM）6症状管理理论（症状管理理论（TSMTSM）患者在采取一些措施后出现的较明确的、可测量的结果患者对症状的感知、评估和反应为避免、延迟或减轻症状的体验，患者所采取生物医学的、专业的及自解的策略7不悦症状理论（不悦症状理论（USTUST）影响因素症状体验结局指标强度、时间、困扰程度、性质等方面生理、心理、环境因素等认知、生理及社会功能等提高人
3、们对不同背景下的症状体验的理解，同时也为设计有效的预防、减轻或管理不愉快症状及其负面效应的干预措施提供信息8症状体验模型症状体验模型9症状的时间体验模型症状的时间体验模型10症状管症状管理理论理理论症状评估症状评估症状管症状管理实践理实践11癌症病人的症状评估方法癌症病人的症状评估方法症状管理症状管理理论理论症状评估症状评估症状管症状管理实践理实践质性研究质性研究量性研究量性研究1212量性评估方法与工具量性评估方法与工具* *MDMD AndersonAnderson消化道癌症症状调查消化道癌症症状调查表表（The The M.D. Anderson Symptom InventoryM.D
4、. Anderson Symptom Inventory ，MDASI)MDASI)* *MSASMSAS症状评估量症状评估量表表（Memorial Symptom Assessment Scale,Memorial Symptom Assessment Scale, MSASMSAS）* *症状困扰量症状困扰量表表（Symptom Symptom Distress Distress Scale,Scale, SDSSDS）* *症状体验量症状体验量表表（Symptom Experience Scale,Symptom Experience Scale, SESSES）* *Rotterdam
5、Rotterdam症状评价症状评价表表（The The Rotterdam Symptom ChecklistRotterdam Symptom Checklist）1313质性评估方法质性评估方法质性研究：质性研究：一种将观察者置于现实世界之中的情境性活动。由一系列解释性的身体实践活动所构成目的：目的：深入了解癌症在不同情境之下的心理感受与 疾病经历具体方法：具体方法：访问、谈话、观察、照片和自我备忘录1414质性评估方法的实施路径质性评估方法的实施路径关注什么？关注什么？A AB B如何关注如何关注？1519癌症症状评估癌症症状评估-量性评估：告诉我们数据结果及背后意义-质性评估：复杂的内
6、心感受与体验-有待开展：混合性研究16不同不同癌症症状评估癌症症状评估工具工具症状症状评估工具评估工具厌食1.功能评估的厌食/恶病质治疗问卷2.病人自我陈述食欲的数字量表或视觉模拟量表焦虑1.美国国家综合癌症网心理痛苦温度计筛查工具2.广泛性焦虑量表3.医院焦虑与抑郁量表4.状态特质焦虑量表照护者压力和负担1.照护者压力指数2.照护者自我健康评价问卷3.Zarit负担量表化疗引起的恶心、呕吐1.美国国家癌症研究所癌症 治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准2.多国癌症支持治疗协会的抗呕吐工具3.数字评定量表17不同不同癌症症状评估癌症症状评估工具工具症状症状评估工具评估工具认知障碍1.神经心理
7、学测试2.神经影像和自我报告的测量方法便秘1.便秘评估量表2.美国国家癌症研究所癌症治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准3.便秘评估量表抑郁1.医院抑郁与焦虑表2.病人健康问卷3.贝克抑郁量表腹泻1.腹泻评定量表2.美国国家癌症研究所癌症治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准3.欧洲研究与治疗组织的癌症生活质量量表4.多维症状困扰量表18不同不同癌症症状评估癌症症状评估工具工具症状症状评估工具评估工具呼吸困难有应答能力的：1.视觉模拟量表2.数字评定量表或Borg呼吸困难量表无应答能力的：1.评估呼吸急促或痛苦指征疲乏1.Piper疲乏修订量表2.简明疲乏量表3.癌症治疗性疲乏的功能状态评估
8、：疲乏（FACT-F）4.数字或视觉模拟量表5.病人主观临床结局评估信息系统疲乏简明量表潮热1.美国国家癌症研究所癌症治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准的潮热量表2.潮热日记3.潮热对日常生活干扰的评估量表淋巴水肿1.美国国家癌症研究所癌症治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准淋巴水肿量表2.淋巴水肿分期3.国际淋巴水肿学会的淋巴水肿分期4.标准、客观及可重复的肢体体积测量5.受累部位的影像学检查19不同不同癌症症状评估癌症症状评估工具工具症状症状评估工具评估工具黏膜炎1.世界卫生组织的黏膜炎量表2.美国国家癌症研究所癌症治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准3.口腔疼痛的视觉模拟量表疼痛
9、1.数字疼痛分级量表2.视觉模拟评分量表3.多维度评估工具：MD安德森症状评估量表周围神经病变1.美国国家癌症研究所癌症治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准2.神经病变评分标准3.癌症治疗/妇科肿瘤的功能评估神经毒性量表4.针对周围神经病变病人的“Rasch-Built全面功能障碍评估量表5.视觉模拟评分量表用于疼痛或麻木评估预防感染无明确工具放射性皮炎1.肿瘤放射治疗组的急性辐射疾病筛查标准2.美国国家癌症研究所癌症治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准3.肿瘤放射治疗组和欧洲研究与治疗组织的癌症毒性标准4.肿瘤护理学会的放射治疗病人护理记录，使用的是常见不良反应评价标准20不同不同癌症症
10、状评估癌症症状评估工具工具症状症状评估工具评估工具皮肤反应1.美国国家癌症研究所癌症治疗评价项目的常见不良反应事件评价标准2.皮肤反应指数-163.皮肤病生活质量指数睡眠觉醒障碍1.多导睡眠图，用以排除潜在的睡眠失调2.体动记录仪3.病人主观评价指标：匹兹堡睡眠质量指数、失眠严重程度指数、每日睡眠日记、美国国家卫生研究所睡眠障碍简表21症状管症状管理理论理理论症状评估症状评估症状管症状管理实践理实践22症状管理科学途径症状管理科学途径监控监控关注细节关注细节管理管理评估评估解释解释EEMMAEEMMA症状管理症状管理理论理论症状评估症状评估症状管症状管理实践理实践23评估（评估（evaluat
11、ionevaluation）评估解释管理监控关注细节01症状来源02症状产生的病理机制03尝试过和（或）失败了的干预方法04症状对患者的影响24解释（解释（explanationexplanation）评估解释管理监控关注细节01治疗前，用通俗的语言解释症状的发生机制，减少患者的负面心理作用02促进患者理解治疗背后的原理03和患者讨论治疗方式25管理（管理（managementmanagement）评估解释管理监控关注细节01开展个体化治疗，改善能够改善的状态02提供非药物好和药物治疗03规律用药预防持续的症状05书面说明，尤其是用药方案，用药时间等04治疗方式尽量保持简洁06难治性症状寻求同
12、事建议07不用我已经没有办法了类语言26监控（监控（monitoringmonitoring）评估解释管理监控关注细节01患者个体不同，药物剂量不同，需持续评估，调整药物和剂量02 监控新的症状出现，并及时处理27关注细节关注细节（attention to detailattention to detail）评估解释管理监控关注细节01关注细节，不作没有根据的假设02 保持警醒，时刻问“为什么”28我院癌症症状管理实践我院癌症症状管理实践焦虑、抑郁疼痛淋巴水肿放射性皮肤炎恶心、呕吐睡眠觉醒障碍厌食、腹泻、便秘癌性疲乏症状症状管理管理29我院癌症症状管理开展技术我院癌症症状管理开展技术技术名称技
13、术名称淋巴水肿综合消肿治疗（CDT）ICU气管切开术后两种声门下滞留物吸引方法开胸术后排痰困难患者经口咽通气管吸痰的护理经纤维支气管镜灌洗吸痰法对胸部肿瘤术后排痰困难患者吸痰碘酊联合金因肽治疗压疮恶性梗阻性黄疸合并大量腹水患者行PTCD术后双重固定引流管ICU 大便失禁患者三种大便管理方法晚期恶性肿瘤患者经皮内镜下胃造瘘术安全管理晚期下咽及颈段食管癌患者经胃管状成形术重建下咽后消化道的管理中医食疗配合多潘立酮在口腔癌术后鼻饲患者胃肠功能恢复中的应用30疼痛管理实践疼痛管理实践癌痛规范化治疗全程管理癌痛规范化治疗全程管理癌痛癌痛筛查筛查癌痛癌痛评估评估癌痛癌痛诊断诊断动态动态评估评估癌痛癌痛治疗
14、治疗患者患者宣教宣教出院出院随访随访以患者为核心，开展以患者为核心，开展GPMGPM全程管理全程管理31疼痛管理实践疼痛管理实践癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 20132013年获原卫生部第一批年获原卫生部第一批“癌痛规癌痛规范化治疗病房范化治疗病房”授牌，成为我省唯授牌，成为我省唯一的国家级示范病房一的国家级示范病房 建立癌痛筛查、评估、记录的规范化、信息化管理，与医院信息系统整合，疼痛作为第五大生命体征进行管理，癌痛质控数据自动提取43.02%44.80%47.73%48.25%48.58%0%20%40%60%80%100%2016年一季度年一季度2016年二季度年二季度2016年三季度年
15、三季度2016年四季度年四季度2017年一季度年一季度96.39%96.22%96.07%96.62%97.11%0%20%40%60%80%100%201620162016201620178h评估完成率住院患者癌痛发生率32疼痛管理实践疼痛管理实践癌痛护理专业发展与多学科合作癌痛护理专业发展与多学科合作1. 探索癌痛整合照护技术（1） 将癌痛护理纳入姑息护理内容，重视全方位关注癌痛管理（2）在癌痛护理中纳入心理支持与干预技术，重视癌痛的生理心理双重影响（3）探索物理治疗、中医护理技术等在癌痛和癌痛治疗并发症管理中的应用2. 探索多学科合作癌痛综合管理（1）癌痛专科护士、心理专科护士参与癌痛M
16、DT，共处理患者100余例（2）参与超声引导下神经阻滞、PCA、癌痛治疗副反应预防性管理等癌痛MDT33患者疼痛自我管理- 癌痛随访超过3000例疼痛患者管理口袋日记本癌痛优质护理服务社区推广全国好病例比赛二等奖疼痛管理实践疼痛管理实践癌痛管理应用推广癌痛管理应用推广四川省癌痛规范化病房建设与评审34癌痛症状管理护理成果癌痛症状管理护理成果1. 立项课题4项，其中国际合作课题1项，系统性癌痛干预策略对居家癌痛患者生活质量改善的研究,立项机构：研究者发起的临床试验（investigator-initiated trial,IIT），美国蒙蒂公司；中国临床试验注册号170125702. 发表学术论
17、文(2012-2016): 30篇国际合作课题立项通知中国临床试验注册登记35淋巴水肿管理实践淋巴水肿管理实践淋巴水肿综合消肿淋巴水肿综合消肿治疗治疗 CDTCDT筛查筛查CDTCDT评估评估CDTCDT诊断诊断CDTCDT治疗治疗患者患者宣教宣教出院出院随访随访以患者为核心，开展以患者为核心，开展CDTCDT全程管理全程管理动态动态评估评估36CDT筛查双下肢接受治疗前正面/背面观左下肢橡皮肿，质硬、皮肤严重皱褶，色素沉着，皮温高，局部疣样改变；右下肢橡皮肿，皮肤稍硬，双下肢不对称肿胀（淋巴水肿级）37CDT评估2017-10-09首次治疗前：尺度cm010203040506070左下肢27
18、31.5 49.555555353.553.5右下肢232532.5363340.54449.50刻度：以脚掌内侧缘的足弓顶点为界，测量脚掌处周径10刻度：以脚掌内侧缘的足弓顶点为起点，向心方向10cm处为界，测量脚踝周径20刻度：以脚掌内侧缘的足弓顶点为起点，向心方向20cm处为界，测量小腿周径30刻度：30cm38CDT治疗B超排除血栓、转移，患肢皮肤无感染、破溃治疗计划：CDT1次/天，20次一疗程治疗措施：皮肤护理、手法淋巴引流、空气波压力治疗、 压力绷带包扎、功能锻炼39皮肤护理喜辽妥软膏外用软化皮肤刺激性小的润肤乳保持皮肤滋润修剪指甲，控制感染（脚气、灰指甲）软化、清洁防感染防止皮
19、肤受损防止患肢受刺激不做损伤性操作（穿刺、刮痧、拔罐等）避免受伤，避免搔抓避免蚊虫叮咬放射野皮肤愈合后避免过冷过热避免衣裤、鞋袜过紧不佩戴脚链等饰品避免久站、久坐避免过量运动疣样增生曾淋巴液漏褶皱严重角质化有皮肤皲裂的风险40泵送法基本手法铲送法定圈法旋转法思路：先开通，后引流，手法要轻、慢、柔淋巴开通与手法引流41 将下肢分为三部分，每部分分为三个面 引流时从健侧至患侧，从近心端至远心端 手法轻、慢、柔淋巴开通与手法引流42淋巴开通与手法引流 CDT治疗时间为1-2小时/人/次，借助空气波压力治疗仪可以节省一定人力 本例患者目前腿围过粗，无法使用，但作为后期一定程度好转后的治疗手段之一 注！
20、空气波压力治疗仪不可完全代替手法引流43压力绷带包扎12356必要时弹力绷带加压包扎必要时弹力绷带加压包扎444功能锻炼功能锻炼意义促进淋巴回流及深部静脉回流，帮助消肿功能锻炼必须在接受压力治疗的前提下才能发挥效果，否则甚至会加重水肿！伸拉锻炼指导患者深呼吸，促进淋巴液向静脉回流热身运动消肿锻炼关节锻炼不同速度原地踏步站立或久坐时，同时活动上下肢，重复15-30次站立或坐姿时，活动踝关节站立或久坐时，弯曲小腿拉伸腓肠肌群仰卧位，上抬整腿拉伸大腿肌肉，小腿弯曲拉伸股直肌伸拉锻炼站立或久坐时，同时活动上下肢，重复15-30次站立或坐姿时，活动踝关节站立或久坐时，弯曲小腿拉伸腓肠肌群仰卧位，上抬整腿
21、拉伸大腿肌肉，小腿弯曲拉伸股直肌伸拉锻炼45转归日期尺度cm0102030405060702017-10-09左下肢2731.549.555555353.553.5右下肢232532.5363340.54449.52017-10-19左下肢252740.54546434754右下肢22243135323942472017-10-25左下肢26274041.53842.54652,5右下肢23243134.532394247CDT十七天数据对比，腿围减少最多达十七天数据对比，腿围减少最多达17cm！0102030405060左0左10左20左30左40左50左60左70左下肢腿径改变左下肢腿径改
22、变10月9日10月19日10月25日46转归治疗前与治疗10天后患肢正面治疗前与治疗10天后患肢背面47肤色、皮温、软硬程度、褶皱情况以及患者自主坠胀感均明显缓解转归首次治疗前与治疗17天后左下肢局部治疗17天后双下肢正面48淋巴水肿综合消肿治疗开展情况淋巴水肿综合消肿治疗开展情况109521839020406080100120总例数I期II期III期49抑郁抑郁/ /焦虑管理实践焦虑管理实践门诊门诊心理支持与健康咨询门诊50病区责任病区责任护士护士病区心理病区心理咨询师咨询师小组心理小组心理咨询师咨询师抑郁抑郁/ /焦虑管理实践焦虑管理实践病区病区51三级网络三级网络责任责任护士进护士进行心
23、理干预行心理干预病区心理咨询师病区心理咨询师进行心理干预进行心理干预小组心理咨询师小组心理咨询师进行心理访谈进行心理访谈DTDT4 4分分DTDT4 4分分甄别重点患者甄别重点患者科室通过心理科室通过心理筛查筛查普通科室通过普通科室通过临床经验临床经验52筛查对象筛查对象0202首次接受首次接受手术手术/ /化化疗疗/ /放疗放疗的患者的患者0101初次诊断初次诊断为恶性肿为恶性肿瘤的患者瘤的患者0303复发就诊复发就诊的患者的患者5354心理痛苦温度计心理痛苦温度计555657心理干预室58心理护理技能培训系列工作坊正式启动592014年-2017年 共计共计？人次，通过各种方式转移患者的人
24、次，通过各种方式转移患者的心理压力，帮助患者建立积极情绪心理压力，帮助患者建立积极情绪2015年-2017年共完成心理筛查共完成心理筛查？例，最低分例，最低分？分，分，最高分最高分？分，平均值分，平均值？分分603318171513119977705101520253035经济问题经济问题担忧担忧睡眠问题睡眠问题无时间照顾孩子无时间照顾孩子/ /老人老人紧张紧张无时间做家务无时间做家务恐惧恐惧便秘便秘外表外表洗澡洗澡身体活动受限身体活动受限病情病情心理痛苦的原因（前十六位）心理痛苦的原因（前十六位）61我院未来对症状管理的方向我院未来对症状管理的方向癌性疲乏睡眠觉醒障碍62 路漫漫其修远兮 吾将上下而求索 找准方向 不忘初心 砥砺前行63
