1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。血管通路血管通路是尿毒症患者的是尿毒症患者的生命线生命线文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。成功关键成功关键置管步骤置管步骤选择导管选择导管选择路径和术前评估选择路径和术前评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。长期血管通路长期血管通路移植物内瘘移植物内瘘自体血管内瘘自体血管内瘘带隧道带涤纶套带隧道带涤纶套血透导管血透导管自体血管条件差自体血管条件差心功能较差不能耐受心功能较差不能耐受 动静脉内瘘动静脉内瘘短期可以行肾移植短期可以行肾移植病情较重，或合
2、并其病情较重，或合并其 他的严重疾患他的严重疾患预期生命有限的患者预期生命有限的患者文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。成功关键成功关键置管步骤置管步骤选择路径和术前评估选择路径和术前评估选择导管选择导管文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。选择导管选择导管: : 长期或短期长期或短期多个报道中，颈内静脉NCCs的感染率提示短期导管保留期不应超过1周。报道提示，因为感染和移位，NCCs股静脉导管留管时间不应超过5天并且只能用于卧床病人长期导管是否能置股静脉？很多报道表明，因为更低的感染率和更高的BFR, TCCs比NCCs更
3、适于HD病人的长期治疗。TCCs：tunneled cuffed catheters，long-term catheters; NCCs: non-cuffed catheters, short-term catheters.KDOQI CPG2.4 Basic principles 以留置时间7天为分界线！(Reference following)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。无隧道无涤纶套血液透析导管带隧道带涤纶套血液透析导管文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。材料材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲抗阻塞耐用耐
4、磨损舒适导管特性导管特性设计设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作导管选择：选择哪种特性导管导管选择：选择哪种特性导管文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。带隧道带涤纶套透析导管的进化带隧道带涤纶套透析导管的进化 阶梯形管尖阶梯形管尖分裂形管尖分裂形管尖对称螺旋对称螺旋“Z”形管尖形管尖文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。带隧道带涤纶套透析导管的进化带隧道带涤纶套透析导管的进化对称螺旋对称螺旋“Z”形管尖形管尖文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，
5、请联系本人改正。24的CKD 5 期血液透析病人住院原因是血管通路并发症。低BFR导致透析不充分，增加病人患病率和死亡率。因血管通路问题，KT/V每降低0.1,住院率增加11，住院时间增加12，费用增加940美元。选择材料和设计优良的导管对病人意义重大ReferenceHakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G: Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 23:661-669, 19941.Sehgal AR, Dor A, Tsai AC: Morbid
6、ity and cost implications of inadequate hemodialysis. Am J Kidney Dis 37:1223-1231, 2001文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。成功关键成功关键置管步骤置管步骤选择导管选择导管选择病人选择病人文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。右股静脉右股静脉右锁骨下静脉右锁骨下静脉右颈内静脉右颈内静脉常用哪些插管路径常用哪些插管路径左股静脉左股静脉左锁骨下静脉左锁骨下静脉左颈内静脉左颈内静脉右颈外静脉右颈外静脉文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如
7、有不当之处，请联系本人改正。首选首选首选血管不能利用者，长期导管次选左颈内、右颈外静脉，最后可选择股静脉。锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下（KDOQI, A级）。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高。长期导管应尽可能避免与成熟中的动静脉内瘘放置在同一侧。因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管次选次选慎重慎重避免避免怎样选择置管路径怎样选择置管路径文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症2、是否有心力衰竭、严重心律失常、
8、休克、呼吸困难等危重情况3、能否平卧配合中心静脉穿刺4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，既往手术是否顺利等5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈部有肿物或颈部手术后术前评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。成功关键成功关键选择路径和术前评估选择路径和术前评估选择导管选择导管选择病人选择病人文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。器材器材穿刺针穿刺针导丝导丝扩张器扩张器导管导管肝素帽肝素帽注射器（包括针头）注射器（包括针头）缝皮针缝皮针手术刀或刀片手术刀或刀片无
9、菌纱布无菌纱布透气敷料透气敷料药品药品2利多卡因利多卡因5ml，肝素，肝素100mg，生理盐水，生理盐水100200mlStep1-准备器材及药品准备器材及药品文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。准备时需注意的问题：准备时需注意的问题：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。n颈部置管：颈部置管：1.1.患者患者去枕仰卧，去枕仰卧，取平卧位，肩部垫高，外展，头部取平卧位，肩部垫高，外展，头部后后仰仰20-30，脸转向对侧，脸转向对侧2.头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。St
10、ep 2-Step 2-体位（体位（以右颈内静脉插管为例以右颈内静脉插管为例）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Step 3-手术操作手术操作n消毒铺巾消毒铺巾n利多卡因局麻利多卡因局麻n试穿静脉试穿静脉n穿刺针穿刺静脉穿刺针穿刺静脉n置入导引钢丝置入导引钢丝n手术过程注意无菌操作手术过程注意无菌操作n带带袖套导管置管应穿无菌手术衣、大面积铺巾袖套导管置管应穿无菌手术衣、大面积铺巾n建议在超声引导下建议在超声引导下穿刺穿刺n穿刺针与皮肤成穿刺针与皮肤成303045 45 n导引钢丝置入深度适当，尽量避免进入心脏导引钢丝置入深度适当，尽量避免进入心脏文档仅供
11、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Step 3-手术操作手术操作n局麻、作皮下隧道局麻、作皮下隧道n将长期双腔导管从隧道引出将长期双腔导管从隧道引出文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Step 3-手术操作手术操作n沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下n拔除导引钢丝和扩张管，在撕脱鞘引导下拔除导引钢丝和扩张管，在撕脱鞘引导下 置入导管置入导管文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Step 3-手术操作手术操作n调整长期导管位置调整长期导管位置, ,使使 导管动
12、、静脉端血流导管动、静脉端血流 通畅通畅n肝素盐水封导管肝素盐水封导管n缝合切口缝合切口n固定导管固定导管n包扎包扎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Step 4-术后处理术后处理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。选择病人选择病人置管步骤置管步骤选择路径（选择中心静脉置管）选择路径（选择中心静脉置管）选择导管选择导管文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1 1、摆好体位、摆好体位正确的体位是穿刺成功的前提前提。Trendelenburg_position: 去枕平卧，头低1015度，头
13、转向左侧，肩背部垫一薄枕。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。穿刺体位的要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。2、找准穿刺点因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用以中路最为常用。前路前路中路中路后路后路位置位置胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约
14、距锁骨上缘35cm。胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 交点作为进针点（锁骨上缘35cm）。优优/缺点缺点此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。穿刺时需水平进针,针尖指向胸骨柄上窝，如果进针过深易伤及颈动脉和气管。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。喉结水平右颈内静脉前路法穿刺点右颈内静脉中路法穿刺点距锁骨上缘35cm水平右颈内静脉后路法穿刺点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线左颈内静脉与上腔静脉成一角度颈总动脉右侧中路是最合适的穿刺法，
15、避开颈总动脉并离肺尖较远。注意观察颈内动脉和颈总动脉的伴行情况。为什么选择中路穿刺好？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。IJV中路穿刺示意图中路穿刺示意图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较明显，进针方向指向同侧乳头。见示意图：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。定穿刺点关键定穿刺点关键准确定位准确定位穿刺点穿刺点扪动脉扪动脉摆体位摆体位找三角找三角定平面定平面文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3、进针要点针
16、干与皮肤成3045度角；进针深度1.5-3.0 cm，肥胖者深0.5 cm。注意防止进针过深伤及其他组织。前路进针针尖指向同侧乳头；中路沿胸锁乳头肌锁骨头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头；后路针干水平，在胸锁乳头肌深部指向胸骨柄上窝。利用局麻的小针头，吸少许生理盐水后试穿，入皮后边回抽形成负压，边逐渐进针。直至吸出大量暗红色血液。试穿不成功时可针尖梢偏外再穿刺，避免同一部位反复穿刺。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4、辨别动静脉因动静脉比较靠近，有时候会误入动脉，故在穿刺时成功吸出血液后，辨别动静脉血很重要。反复抽吸，感受推注压力。压力高、颜色鲜者多为动脉，
17、静脉反之。必要时取下试穿针筒，观察血液滴流速度（缓慢还是快速，或喷射）来判断压力。心衰病人静脉血压力较高，需注意。静脉血颜色暗红，动脉血鲜红色。但因针管里有生理盐水稀释及部分有低氧血症，需仔细分别，或借助压力来辨别。如判定为误穿或难以确定，均应拔出针头。压迫止血，穿入动脉应压迫20min。确认无出血后再穿刺，建议换其他部位。颜色颜色压力压力误穿或不误穿或不确定确定文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。5、入导丝要点正常情况下，导丝能很顺利进入，遇到阻力可旋转针头和导丝再试，切忌用力过大。如感觉阻力大，应拔出导丝重新穿刺。切忌强行推进导丝！导丝不宜进入太深，保证
18、在静脉内不滑出、体外端能伸出导管，一般深度1520cm。过深会触及三尖瓣，引起窦速或房颤，有心律失常基础者可能引起严重心率紊乱。对心脏基础病变、严重高钾者尤其注意！取下针筒时应旋转用力，轻轻取下针筒，保证穿刺针固定；导丝进入后，后续操作中需注意固定导丝，防止滑出甚至滑入血管。注意：出现过因不注意固定导丝，导丝脱出或者带入血管的情况！深度深度力度力度固定固定文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。6、插入导管要点管尖位置管尖位置抽吸抽吸冲洗冲洗豫充豫充肝素肝素封管封管短期导管管尖的最佳位置是上腔静脉与右心房结合部。长期导管管尖的最佳位置是右心房中部，体表标志为胸骨
19、旁第3、4肋间（见后图）。需在插入前预测位置。.导管插入前务必用生理盐水豫充满管腔，防止吸入空气导致空气栓塞。沿导丝推进导管时，及时打开静脉阀。导管植入后立即反复抽吸，感受血流进出无阻力，确认血流通畅并冲净管腔内血液；确认通畅后，应立刻用肝素生理盐水冲净残血，充满管腔，肝素帽封管。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1234临时导管管尖位置长期导管管尖位置文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Tip in right atrium 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。7、插入长期导管的操作
20、特点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。单向阀安全撕脱鞘单向阀安全撕脱鞘文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。8、缝线和包扎 1缝线时需注意缝针不要伤及导管，不熟练者有缝线针勾到导管使导管报废的情况。2导管入口无菌纱布覆盖,导管动静脉端无菌纱布包裹。导管入口处可使用抗生素软膏以防止感染。3导管因材料不同，对消毒灭菌药品可能有所限制，请注意使用说明，防止使用不当的药剂造成导管损伤。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Summary1充分认识血液透析血管通路中血透导管的地位。23熟悉置管流程、掌握置管的关键点，是置管成功的保障。以病情为基础，结合病人个体和治疗需求确定中心静脉置管策略。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。感谢你的聆听！
