1、机械通气的临床应用铜陵市人民医院 呼吸内科主要内容n呼吸机的治疗作用n机械通气的适应症和禁忌症n人工气道的建立和管理n机械通气模式及功能n机械通气患者的呼吸功能监测n机械通气的撤离n机械通气的并发症及防治机械通气的治疗作用n改善通气功能，纠正严重的呼吸性酸中毒。n纠正严重的低氧血症：提高吸氧浓度，延长吸气时间，纠正通气/血流比例失调，呼气末正压。n减少呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。n建立人工气道，保持呼吸道的通畅n减轻呼吸困难，防止镇静麻醉药呼吸抑制，减少心肌耗氧量，降低颅内压。机械通气治疗的呼吸生理标准n呼吸频率35次/分nVC1015ml/kg体重nP（Aa）O26.67kPa（FiO2=0.2
2、1）nP（Aa）O240kPa（ FiO2=1.0）n最大吸气压力2.45kPanPaCO26.67kPanVD/VT60%n肺内分流（QS/QT）15%机械通气的适应症-COPDn严重的呼吸性酸中毒，pH7.207.25。nPaCO2进行性升高,绝对值7080mmHg。n严重低氧血症,吸氧后PaO23040/分或出现呼吸抑制。n严重的神志障碍。机械通气的适应症-重症哮喘n呼吸抑制和神志障碍。n极度呼吸困难,胸腹矛盾运动及静止肺。n治疗后,PaO2逐渐减低和PaCO2逐渐升高。n一般状况恶化,重度衰竭表现。n呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。n呼吸心跳停止。机械通气的适应症-ARDSn低氧血症,F
3、iO25060%,PaO260mmHgn氧疗过程中, PaO2进行性下降npH45mmHg或呼吸性酸中毒机械通气的适应症-心肺脑复苏n经口气管插管，迅速建立人工气道n维持基本的肺通气功能n对心脏复苏至关重要n保护脑功能，预防严重缺氧造成的不可逆脑损害n保护其他脏器功能机械通气的适应症-神经肌肉疾病n呼吸频率3040次/分nVC1015ml/kg体重n最大吸气压力2.45kPa机械通气的禁忌症n未经抽气或引流的严重气胸n高张力性巨大肺大疱n多发性肋骨骨折,断端未确实固定者n大咯血急性期人工气道的建立n经鼻气管插管n经口气管插管n气管切开n鼻面罩无创通气人工气道的护理n确保人工气道的位置正确并固定
4、n定期放松气囊n保持人工气道的通常及湿化n掌握正确的吸痰方法n正确的无菌操作气囊上分泌物清除技术n气囊上声门下持续吸引技术n手法气囊上分泌物清除技术n定期放松气囊气管内吸引技术呼吸机的分类-1n定压型（ pressure control）n定容型（ volume control）n定时型（time control）n混合型（versatile control）呼吸机的分类-2n有创机械通气n无创机械通气：适用于某些较轻呼吸衰竭患者的机械通气，对纠正低氧血症效果好，纠正高碳酸血症较差。鼻咽腔狭窄、神志不清、无自主呼吸或微弱、痰多及鼻面部病变等不宜无创通气呼吸机的分类-3n高频正压通气：60100
5、/分n高频喷射通气：100200/分n高频震荡通气：200900/分n常频通气常用呼吸机模式及功能n间歇正压通气（IPPV）n间歇正、负压通气（IPNPV）n持续气道正压通气（CPAP）n同步间歇指令通气（SIMV）n指令分钟通气（MMV）n适应性压力支持通气（ASV）n压力支持通气（PSV）n容量支持通气（VSV）n压力调节容量控制通气（PRVC）n双相或双水平正压通气（Bi-PAP）间歇正压通气（IPPV）n是机械通气最常用的通气模式，吸气相产生正压，将气体压入肺内；呼气相压力降至0，靠胸廓和肺的回缩呼出气体。n同步或非同步，控制或辅助通气n参数调节：潮气量或吸气压，流速，呼吸频率，吸呼比
6、，吸氧浓度，触发灵敏度，各种报警限。间歇正、负压通气-IPNPVn吸气相产生正压，将气体压入肺内；呼气相转为负压，帮助呼气。n优点是对循环系统的影响较小，缺点是负压呼吸易引起气道和肺泡的萎馅。n胸外型IPNPV呼吸机。持续气道正压通气-CPAPn自主呼吸的情况下，整个呼吸周期均施加一定程度的气道正压。n吸气时持续的正压气流，使潮气量增加，呼吸功减少；呼气时正压防止气道和肺泡萎馅，增加功能残气量。缺点是有些患者感觉呼气费力。n主要用于撤机前准备及睡眠呼吸障碍病人。n对循环系统的不利影响及要求具有自主呼吸间歇和同步间歇指令通气-IMV/SIMVn指令通气时与控制通气相同，每分钟按设置的呼吸参数（频
7、率、潮气量、流速、吸呼比及触发敏感度等）指令通气；自主呼吸的频率、潮气量、流速、吸呼比不受呼吸机的影响，但自主呼吸期可加PSV。n主要用于撤机前准备，较直接脱机成功率高，对循环系统的影响小。n使用中存在的问题：设置合适的SIMV频率、支持容量或压力，多合用PSV，呼吸肌疲劳时不宜使用，应设置分钟通气量下限，一些COPD患者应用此模式不能达到锻炼呼吸肌的目的。指令分钟通气-MMVn根据年龄、性别、身高、体重及血气指标，预设分钟通气量。如自主呼吸预设分钟通气量时，呼吸机只提供持续的正压；当自主呼吸预设分钟通气量时，呼吸机提供指令通气，达到预设分钟通气量。n优点为既能保证足够的分钟通气量，又能发挥患
8、者的自主呼吸能力，锻炼和维持呼吸肌功能。n缺点是浅快呼吸、死腔通气增加及产生内源性PEEP。适应性压力支持通气（ASV）nAdaptive Support Ventilation (ASV) was designed to minimize the risks and limitations of MMV. In contrast to MMV, ASV attempts to guide the patient using a favorable breathing pattern (tidal volume and rate) that is calculated using Otis e
9、quation, and avoids potentially detrimental patterns like rapid shallow breathing, excessive dead space ventilation and inadvertent PEEP.Advantages of ASVnMaintain a preset minimum minute ventilationnTake spontaneous breathing into accountnPrevent tachypneanPrevent autoPEEPnPrevent excessive dead sp
10、ace ventilationnFully ventilate in apnea or low resporatory drivenGive control to the patient if breathing activity is okay and do all this without exceeding an applied pressure of Pasvlimit.Prepare RAPHAEL for clinical useSet Pasvlimit, Body Wt, and %MinVolVentilate patient for a period of timeSet
11、alarms appropriatelyCheck blood gases and clinical statusObserve trend of Pinsp, fControl, fSpontfSpont and blood gases acceptable?Pinsp1015ml/kg，nTV58ml/kg，nFEV110ml/kgn分钟通气量（静态）10L/kgn最大吸气压-20cmH20n每分钟最大自主通气量20L撤机的标准-氧合指标nFiO240%，PaO260mmHgnFiO2=100%，PaO2300mmHgnQs/QT15%nVD/VT0.550.6撤机的方法n直接撤机法n逐步撤机法机械通气的并发症n通气过度或通气不足n气压伤n肺不张n呼吸机相关性肺炎n胃肠道涨气及出血病例分析病例分析n患者，男性，患者，男性，76岁。因岁。因AECOPD合并呼吸合并呼吸衰竭机械通气治疗第衰竭机械通气治疗第3天，突然出现严重呼天，突然出现严重呼吸困难、紫绀，吸困难、紫绀，SpO2下降至下降至30%。n应采取什么措施？应采取什么措施？n可能的诊断？可能的诊断？n进一步检查措施？进一步检查措施？谢谢！
