1、机械通气模式选择机械通气模式选择与参数设置与参数设置邹平县中心医院急诊科 赵建国机械通气的生理效应机械通气的生理效应改善通气功能，维持有效的肺泡通气改善通气功能，维持有效的肺泡通气 改善气体交换改善气体交换 减少呼吸功减少呼吸功 通气参数的设置与调节通气参数的设置与调节参数参数设定设定监测监测报警报警容量容量潮气量、分钟通潮气量、分钟通气量气量呼气潮气量呼气潮气量分钟通气量分钟通气量高、低分钟高、低分钟通气量通气量压力压力气道压力、呼气气道压力、呼气末正压末正压气道峰压气道峰压高、低气道高、低气道压力压力流速流速吸气流速及波形吸气流速及波形流速波形流速波形时间时间呼吸频率、吸气呼吸频率、吸气时
2、间、屏气时间、时间、屏气时间、吸呼比吸呼比呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率其它其它吸氧浓度、触发吸氧浓度、触发灵敏度灵敏度各参数的关系各参数的关系呼吸周期呼吸周期=60/呼吸频率呼吸频率呼吸周期呼吸周期=吸气时间吸气时间+呼气时间呼气时间分钟通气量分钟通气量=潮气量潮气量*呼吸频率呼吸频率潮气量潮气量=吸气流速吸气流速*吸气时间吸气时间潮气量潮气量容量控制中使用容量控制中使用初始设置根据体重：初始设置根据体重：512ml/kg结合呼吸系统的顺应性及阻力进行调整，避结合呼吸系统的顺应性及阻力进行调整，避免平台压超过免平台压超过3035cmH2O有的机型直接设置，有的通过设置峰流速及有的机型直接设
3、置，有的通过设置峰流速及吸气时间决定吸气时间决定压控模式时，潮气量不能设置，由吸气压力、压控模式时，潮气量不能设置，由吸气压力、吸气时间、呼吸系统的顺应性及阻力决定吸气时间、呼吸系统的顺应性及阻力决定根据血气结果进行调整根据血气结果进行调整呼吸频率成人通常设置为成人通常设置为1220次次/分分设定数值取决于模式及自主呼吸的能力设定数值取决于模式及自主呼吸的能力类型：指令、辅助、支持、自主类型：指令、辅助、支持、自主根据血气结果及根据血气结果及VT综合决定调整综合决定调整分钟通气量分钟通气量分钟通气量为潮气量与呼吸频率的乘分钟通气量为潮气量与呼吸频率的乘积积机械通气治疗之初，可将分钟通气量机械通
4、气治疗之初，可将分钟通气量设置在设置在68L，此后根据血气中的此后根据血气中的PaCO2进行调节进行调节吸气流速及其波形吸气流速及其波形吸气流速在有些呼吸机可直接设置，有些吸气流速在有些呼吸机可直接设置，有些呼吸机通过调节潮气量、吸气时间等参数呼吸机通过调节潮气量、吸气时间等参数间接设置。间接设置。一般设置在一般设置在4060L/min，理想数值应能满，理想数值应能满足病人吸气峰流速的需要。足病人吸气峰流速的需要。压控时不能设置流速，其数值由选择的压压控时不能设置流速，其数值由选择的压力水平、气道阻力、病人的吸气努力决定。力水平、气道阻力、病人的吸气努力决定。流速波形有方形波、减速波、加速波和
5、正流速波形有方形波、减速波、加速波和正弦波四种，各有特点。目前临床常用减速弦波四种，各有特点。目前临床常用减速波与方波。波与方波。 吸气时间吸气时间通常为通常为0.81.2秒秒适当的设置能保持良好的人机同步性适当的设置能保持良好的人机同步性压控时可根据流速压控时可根据流速-时间曲线调整吸气时间曲线调整吸气时间时间吸吸/ /呼时间比呼时间比有些呼吸机可直接设置，有些则是设置吸气有些呼吸机可直接设置，有些则是设置吸气时间，吸时间，吸/呼时间比通过计算得出。呼时间比通过计算得出。生理情况下呼气时间稍长于吸气时间，通常生理情况下呼气时间稍长于吸气时间，通常将吸将吸/呼时间比设置为呼时间比设置为1：1.
6、51：2。根据不。根据不同病情适当调整，如同病情适当调整，如COPD患者可延长呼气患者可延长呼气时间，限制性通气功能障碍患者则适当缩短时间，限制性通气功能障碍患者则适当缩短呼气时间。呼气时间。当吸气时间长于呼气时间为反比通气，可以当吸气时间长于呼气时间为反比通气，可以改善氧合，但对循环影响大，容易人机对抗改善氧合，但对循环影响大，容易人机对抗吸气末正压时间吸气末正压时间又称为屏气时间或吸气末停顿时间。又称为屏气时间或吸气末停顿时间。指机械送气气流停止后，呼气阀暂不开放，指机械送气气流停止后，呼气阀暂不开放，使吸入气体继续在肺内停留一段时间，维持使吸入气体继续在肺内停留一段时间，维持一定程度的气
7、道、肺泡内正压，可以改善气一定程度的气道、肺泡内正压，可以改善气体在肺内的分布，促进氧气的弥散。体在肺内的分布，促进氧气的弥散。一般不超过呼吸周期的一般不超过呼吸周期的20%吸吸气时间气时间=送送气时间气时间 + 屏气屏气时间时间吸气压力吸气压力包括压控的吸气压及压力支持的吸气压包括压控的吸气压及压力支持的吸气压不超过不超过30cmH2O，根据病人呼吸系统，根据病人呼吸系统的顺应性、阻力及潮气量调整，尽可能的顺应性、阻力及潮气量调整，尽可能保持低水平保持低水平呼气末正压呼气末正压（positive end-expiratory positive end-expiratory pressurep
8、ressure，PEEPPEEP）正常情况下，呼气末气道压力为零，正常情况下，呼气末气道压力为零，如果人为地施以正压，使气道及肺泡如果人为地施以正压，使气道及肺泡内压高于大气压，即构成呼气末正压。内压高于大气压，即构成呼气末正压。PEEP一般设置在一般设置在515cmH2O，太低太低不起作用，太高则容易引起气压伤，不起作用，太高则容易引起气压伤，并影响循环功能。并影响循环功能。 PEEPPEEP的特点的特点PEEP的作用：的作用：增加功能残气量增加功能残气量避免呼气末肺泡萎陷避免呼气末肺泡萎陷改善通气血流比例改善通气血流比例PEEP的副作用：的副作用：减少心排血量减少心排血量增加颅内压增加颅内
9、压气压伤气压伤呼气末正压呼气末正压常用于以常用于以ARDS为代表的为代表的型呼衰型呼衰如果如果FiO260%，PaO260mmHg为为应用应用PEEP的指征的指征最佳最佳PEEP应结合目标应结合目标PaO2及及DO2的基的基础上，联合础上，联合FiO2和和VT考虑考虑一般选择压力容积曲线的一般选择压力容积曲线的LIP+2；或根；或根据据PEEPi决定，一般为其数值的决定，一般为其数值的80%吸氧浓度吸氧浓度根据动脉血氧分压（根据动脉血氧分压（PaO2）来调节吸来调节吸氧浓度，原则是在维持氧浓度，原则是在维持PaO2在在8kPa以上的前提下，尽量降低吸氧浓度，以上的前提下，尽量降低吸氧浓度，以避
10、免氧中毒。以避免氧中毒。在机械通气的初始阶段，为迅速纠正在机械通气的初始阶段，为迅速纠正机体的缺氧状态，可短时间应用高浓机体的缺氧状态，可短时间应用高浓度氧度氧长时间吸氧，氧浓度不能超过长时间吸氧，氧浓度不能超过50%。触发灵敏度触发灵敏度是为了使呼吸机的送气过程与病人的自是为了使呼吸机的送气过程与病人的自主呼吸同步而设置的。主呼吸同步而设置的。触发机制：压力触发和流速触发。触发机制：压力触发和流速触发。一般设置在一般设置在-0.5-1.5cmH2O或或25L/min。触发灵敏度设置过高会引起误触发，过触发灵敏度设置过高会引起误触发，过低会增加患者的吸气负荷低会增加患者的吸气负荷 呼气灵敏度呼
11、气灵敏度(Esens)(Esens)呼吸机从吸气相转入呼气相时的吸气峰呼吸机从吸气相转入呼气相时的吸气峰流速百分比。流速百分比。在自主呼吸中起作用在自主呼吸中起作用设置越高，吸气时间越短设置越高，吸气时间越短流量加速百分比流量加速百分比压力切换呼吸时起作用压力切换呼吸时起作用调节呼吸机到达目标吸气压力的时间，调节呼吸机到达目标吸气压力的时间，数值越大，到达目标压力值的时间越短数值越大，到达目标压力值的时间越短其数值应使压力在吸气结束前到达目标其数值应使压力在吸气结束前到达目标值值对于温和吸气的病人，较理想的数值为对于温和吸气的病人，较理想的数值为小于或等于小于或等于50%，较激烈吸气的病人大，
12、较激烈吸气的病人大于或等于于或等于50%应答时间应答时间 从患者吸气努力开始到机械送气启动从患者吸气努力开始到机械送气启动的时间的时间 成人应小于成人应小于0.1秒秒 新生儿应在新生儿应在0.020.05秒之间秒之间报警界限的设置报警界限的设置现代呼吸机都有自动报警装置，一旦呼吸现代呼吸机都有自动报警装置，一旦呼吸机故障，工作参数未达到或超过一定水平，机故障，工作参数未达到或超过一定水平，便会自动报警。分钟通气量报警的上下限便会自动报警。分钟通气量报警的上下限一般为预设值的上下一般为预设值的上下20%30%左右；气道左右；气道压力报警上限为病人实际气道压压力报警上限为病人实际气道压+10cm
13、H2O；吸氧浓度上下界限为预置浓度上下吸氧浓度上下界限为预置浓度上下10%20%左右。左右。 深吸气功能深吸气功能又叫叹气（又叫叹气（sign），），其目的主要是防止肺其目的主要是防止肺不张的发生。长期机械通气，特别是在潮不张的发生。长期机械通气，特别是在潮气量较小时，有必要设置此项功能。一般气量较小时，有必要设置此项功能。一般每小时进行每小时进行610次，每次通气量为潮气量次，每次通气量为潮气量的的1.5倍左右。倍左右。 通气模式通气模式是呼吸机控制气体进出呼吸系统的一系列是呼吸机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化，包括四个基本要素：运行参数的变化，包括四个基本要素：1.吸气相开始（
14、压力触发，流量触发，时间吸气相开始（压力触发，流量触发，时间触发，操作者触发）触发，操作者触发）2.吸气相限制（压力控制，容量控制）吸气相限制（压力控制，容量控制）3.吸气相结束（时间切换，压力切换，容量吸气相结束（时间切换，压力切换，容量切换，流速切换）切换，流速切换）4.呼气相呼气相通气模式通气模式控制通气（控制通气（CV） 辅助通气（辅助通气（AV） 辅助辅助-控制通气（控制通气（A/CV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（压力支持通气（PSV） 呼气末正压（呼气末正压（PEEP） 持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）双水平气道正压（双水平气道正压（BI
15、PAP） 控制通气控制通气（controlled ventilationcontrolled ventilation，CVCV）适用于呼吸极度微弱或呼吸完全消失的患适用于呼吸极度微弱或呼吸完全消失的患者，特点是无论患者自主呼吸如何，呼吸者，特点是无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按照预设的潮气量（或压力）、呼机总是按照预设的潮气量（或压力）、呼吸频率、吸呼时间比进行规律的通气。分吸频率、吸呼时间比进行规律的通气。分为容量控制通气、压力控制通气。为容量控制通气、压力控制通气。 辅助通气辅助通气（assisted ventilationassisted ventilation，AVAV）适用于有自主
16、呼吸，但通气不足的病人。适用于有自主呼吸，但通气不足的病人。呼吸机的启动由病人的自主呼吸触发，因呼吸机的启动由病人的自主呼吸触发，因而呼吸频率决定于病人的自主呼吸，潮气而呼吸频率决定于病人的自主呼吸，潮气量则决定于预设的容积（或压力）。量则决定于预设的容积（或压力）。 辅助辅助- -控制通气控制通气（assisted-control assisted-control ventilationventilation，A/CVA/CV）是是AV和和CV的结合，当病人存在自主的结合，当病人存在自主呼吸时，就触发呼吸机以呼吸时，就触发呼吸机以AV模式通模式通气，如果患者的自主呼吸频率低于气，如果患者的自
17、主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机就预设频率或无力触发时，呼吸机就以预设频率取代，提供不低于预置以预设频率取代，提供不低于预置水平的通气量，呈水平的通气量，呈CV模式。根据病模式。根据病人的情况，呼吸机自动进行人的情况，呼吸机自动进行AV和和CV之间的转换。之间的转换。 同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized synchronized intermittent mandatory intermittent mandatory ventilationventilation，SIMVSIMV）呼吸机以预设的频率向患者输送预置潮气量，呼吸机以预设的频率向患者输送预置潮气量
18、，在两次机械通气周期之间允许患者自主呼吸，在两次机械通气周期之间允许患者自主呼吸，自主呼吸的频率与潮气量由患者控制。自主呼吸的频率与潮气量由患者控制。 SIMV的特点是指令呼吸与自主呼吸的结合是指令呼吸与自主呼吸的结合根据自主呼吸能力水平设置指令呼吸的根据自主呼吸能力水平设置指令呼吸的频率，可以逐渐锻炼呼吸肌肉频率，可以逐渐锻炼呼吸肌肉可以与可以与CPAP、PSV等模式联合使用等模式联合使用容量切换容量切换（定容型通气）（定容型通气）不管气道压力情况，输送预置潮气量不管气道压力情况，输送预置潮气量对健康肺是优先的通气模式对健康肺是优先的通气模式可保证通气量，精确调整可保证通气量，精确调整PaC
19、O2增加了气压伤的风险增加了气压伤的风险 定容型通气的气道压力定容型通气的气道压力定容型通气时吸气峰压取决于四个因素：定容型通气时吸气峰压取决于四个因素：气道阻力、吸气流速、肺顺应性、潮气气道阻力、吸气流速、肺顺应性、潮气量量 压力切换压力切换（定压型通气）（定压型通气）在预定的吸气时间内，呼吸气流以恒定的在预定的吸气时间内，呼吸气流以恒定的压力进入肺脏。压力进入肺脏。是严重是严重ARDS病例首选的通气方法病例首选的通气方法适合有漏气损失的通气适合有漏气损失的通气减少了气压伤的风险减少了气压伤的风险不能保证通气量：不能保证通气量： 有效的潮气量有效的潮气量=顺应性顺应性*Pmax定压型定压型V
20、S定容型定容型定压型定压型通气压力恒定通气量不稳定气体分布均匀，氧合好同步性好同等通气量，气道压力低定容型定容型通气压力不恒定通气量稳定，有保证气体分布不均匀同步性差同等通气量，气道压力高通气参数设定通气参数设定压力切换通气压力水平压力水平频率频率吸气时间或吸气时间或I I ：E E流量加速百分比流量加速百分比触发敏感度触发敏感度容量切换通气 VTVT或或MVMV频率频率吸气时间或峰流速吸气时间或峰流速流速波形流速波形触发敏感度触发敏感度压力支持通气压力支持通气（pressure support pressure support ventilationventilation，PSVPSV）自主
21、呼吸时，患者开始吸气后呼吸机自主呼吸时，患者开始吸气后呼吸机即提供预设气道压力，帮助患者克服即提供预设气道压力，帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏，当吸气流速降吸气阻力和扩张肺脏，当吸气流速降至一定水平，呼吸机终止送气，允许至一定水平，呼吸机终止送气，允许患者呼气。患者呼气。 PSV的特点的特点患者自己控制呼吸频率及吸、呼气时间患者自己控制呼吸频率及吸、呼气时间呼吸机与患者的同步性好，不容易发生呼吸机与患者的同步性好，不容易发生人机对抗人机对抗但自主呼吸不稳定的患者不能使用但自主呼吸不稳定的患者不能使用 PSVPSV的参数设置的参数设置PS呼气灵敏度呼气灵敏度持续气道内正压持续气道内正压（cont
22、inuous positive continuous positive airway pressureairway pressure，CPAPCPAP）呼吸频率和潮气量均由病人决定呼吸频率和潮气量均由病人决定, , 呼吸机仅在一定的吸入氧浓度和压呼吸机仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气力下送气 CPAP的特点的特点适用于通气功能正常的低氧患者适用于通气功能正常的低氧患者具有具有PEEPPEEP的各种优点和作用的各种优点和作用既可在有创通气中进行，也可在无创通既可在有创通气中进行，也可在无创通气中进行气中进行要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸能力，常与能力，常与P
23、SVPSV联合使用联合使用吸气时保证恒定持续正压气流，病人感吸气时保证恒定持续正压气流，病人感到吸气省力，减少呼吸做功到吸气省力，减少呼吸做功双水平气道正压双水平气道正压（BIPAPBIPAP，Bi-levelBi-level）是一种定时改变是一种定时改变CPAP水平的水平的CPAP系系统。可调节压力的水平和持续时间。无统。可调节压力的水平和持续时间。无自主呼吸时实际上是压力控制通气，有自主呼吸时实际上是压力控制通气，有自主呼吸时，自主呼吸可在高低两个水自主呼吸时，自主呼吸可在高低两个水平的平的CPAP上进行。上进行。 BiPAP的特点的特点自主呼吸较少受干扰自主呼吸较少受干扰不用变更通气模式
24、，即可实现由控制通不用变更通气模式，即可实现由控制通气向自主呼吸的转换气向自主呼吸的转换既适用于氧合障碍型呼衰，也适用于通既适用于氧合障碍型呼衰，也适用于通气障碍型呼衰气障碍型呼衰BiPAP的参数设置的参数设置PEEPhighPEEPlowThigh频率频率PS触发灵敏度触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度流量加速百分比流量加速百分比通气参数的调整原则通气参数的调整原则 应用呼吸机后，各项参数不是一应用呼吸机后，各项参数不是一成不变的，应根据病人的病情，对治疗成不变的，应根据病人的病情，对治疗的反应，血气分析的结果等进行调整。的反应，血气分析的结果等进行调整。参数的设置和调整是一门艺术。参数的设置和
25、调整是一门艺术。基础疾病及肺功能障碍的类型基础疾病及肺功能障碍的类型病情变化和监测结果病情变化和监测结果机械通气的不同阶段机械通气的不同阶段肺功能障碍的类型肺功能障碍的类型正常肺功能正常肺功能阻塞性功能障碍阻塞性功能障碍限制性功能障碍限制性功能障碍病种病种中枢疾病中枢疾病COPD胸廓畸形胸廓畸形VT812ml/kg高高低低RR12-20次次/分分1216次次/分分1520次次/分分I：E1：2.01：2.51：1.5基础疾病基础疾病肺大疱、严重肺气肿、气胸：易发生气肺大疱、严重肺气肿、气胸：易发生气压伤，机械通气时气道压力应控制气道压伤，机械通气时气道压力应控制气道压，可采用压控模式压，可采用
26、压控模式。低血压及颅内高压：慎用反比通气、低血压及颅内高压：慎用反比通气、 PEEP、吸气末屏气等增加气道压力、吸气末屏气等增加气道压力、影响静脉回流的模式。影响静脉回流的模式。病情监测病情监测1 1、物理检查：神智、心率、血压、呼吸、物理检查：神智、心率、血压、呼吸幅度与频率、胸廓动度、呼吸音、紫绀、幅度与频率、胸廓动度、呼吸音、紫绀、人机对抗情况等人机对抗情况等 2、血气分析、血气分析 3、波形分析、波形分析4、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性5、胸部、胸部X线线6、内源性呼气末正压（、内源性呼气末正压（autoPEEP）人机关系人机关系潮气量：过小难以满
27、足需要，使潮气量：过小难以满足需要，使RRRR加快加快吸气流速：过小使患者吸气困难吸气流速：过小使患者吸气困难RRRR：对自主呼吸快的患者预设对自主呼吸快的患者预设RRRR应较高应较高I I：E E不恰当：反比呼吸不恰当：反比呼吸低氧血症低氧血症通畅气道通畅气道升高升高FiO2：如如FiO260，而而PaO260，PEEP15cmH2O,而而PaO260mmHgVT：当气道压当气道压30cmH2O，PaO260，可增加可增加VTCO2潴留潴留MV：与与PaCO2负相关，可以通过提高负相关，可以通过提高VT、RR增高增高MV延长呼气时间：特别是气道阻塞时延长呼气时间：特别是气道阻塞时PEEP: 降低降低PEEP疾病不同阶段疾病不同阶段初始阶段初始阶段：迅速给以高浓度吸氧：可先迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低给予纯氧，再逐渐降低维持阶段：维持阶段：以最低的以最低的FiOFiO2 2、PEEPPEEP保持使保持使SaOSaO2 29090，PaCOPaCO2 2及及PHPH值在接近正常范值在接近正常范围围撤机阶段：尽量选用保留自主呼吸的模撤机阶段：尽量选用保留自主呼吸的模式式
