1、婴幼儿视力检查婴幼儿视力检查What do children see and how do we know?孩子看的好吗？如何知道？孩子看的好吗？如何知道？The optics of vision 屈光系统屈光系统正视化 Emmetropization 眼轴变长 角膜曲率变小 晶状体屈光力变小The Neurology of vision 视觉神经学我们并非生来即拥有我们并非生来即拥有1.0的视力的视力 光学系统发育成熟光学系统发育成熟 Optics of the eye matures -眼球增大眼球增大 Globe enlarges -调节更精准调节更精准 Accommodation be
2、comes more preciseThe Neurology of vision 视觉神经学我们并非生来即拥有我们并非生来即拥有1.0的视力的视力 视网膜发育成熟视网膜发育成熟 Retina matures -视锥细胞向中心凹移行视锥细胞向中心凹移行 Cones migrate centrally -视锥细胞变长视锥细胞变长&感光效能提高感光效能提高 Cones elongate and become more efficientThe Neurology of vision 视觉神经学我们并非生来即拥有我们并非生来即拥有1.0的视力的视力 视神经发育成熟视神经发育成熟(髓鞘化髓鞘化) Op
3、tic nerve matures (myelination) 视放射形成视放射形成(髓鞘化髓鞘化) The optic radiations mature (myelination)The Neurology of vision 视觉神经学我们并非生来即拥有我们并非生来即拥有1.0的视力的视力 1 1视皮质形成视皮质形成( (新的连接建立新的连接建立) ) 1 Visual cortex matures-new connections -依赖于视觉经验和有效刺激依赖于视觉经验和有效刺激 This requires experience & quality stimulation 视皮层联合区
4、发育成熟视皮层联合区发育成熟( (建立新的连接建立新的连接) ) Association visual cortex matures (new connections)Vision is a complex task 精细视觉精细视觉中央视力中央视力Detail vision-visual acuity -优质的光学系统优质的光学系统 ( (优质镜头优质镜头) ) High optical quality (“good camera”)-视网膜敏感性视网膜敏感性 ( (优质底片）优质底片） Retinal sensitivity (“high quality film”) “高密度胶片高密度胶
5、片”-许多光感受器许多光感受器 “Fine grain film” =lots of photoreceptors “高感光度胶片高感光度胶片”-光感受器对光敏感光感受器对光敏感 “Sensitive film” = sensitive photoreceptors视觉的形成是一项复杂的过程视觉的形成是一项复杂的过程 对比敏感度对比敏感度 Contrast sensitivity 色觉色觉 Color vision 运动知觉运动知觉 Motion perception视觉的形成是一项复杂的过程视觉的形成是一项复杂的过程Vision is a complex taskPelli-Robson C
6、ontrast Sensitivity Chart 双眼视觉双眼视觉/深度觉深度觉 Binocular vision/Depth perception 更高级的视功能更高级的视功能 Higher visual function -空间感知觉空间感知觉 Spatial perception -面部识别面部识别 Facial discrimination -视觉记忆视觉记忆 Visual memoryVision is a complex task视觉的形成是一项复杂的过程视觉的形成是一项复杂的过程Assessment of the infant visual system 感觉功能检查感觉功能检
7、查 Sensory exam -这个孩子的视觉正常吗？这个孩子的视觉正常吗？ Is this childs vision normal? 运动功能检查运动功能检查 Motor exam -这个孩子的眼球运动系统正常吗？这个孩子的眼球运动系统正常吗？ Is this childs oculomotor system normal?婴儿视觉系统评估婴儿视觉系统评估A pediatric vision conundrum: 对视觉感觉系统的检查依赖于眼运动系统对视觉感觉系统的检查依赖于眼运动系统功能功能 Testing the visual sensory system depends upon t
8、he integrity of the oculomotor system. 反之亦然反之亦然 Testing the oculomotor system depends upon the integrity of the visual system.儿童视觉检查的一个难点：儿童视觉检查的一个难点：我们如何知道一个孩子的视觉是否正常？ 知道正常眼视觉功能知道正常眼视觉功能&运动功能发育运动功能发育 的几个重要阶段的几个重要阶段 Know the normal “stages” of visual sensory & oculomotor development. 儿童并非小大人！儿童并非小大人
9、！ Children are not miniature adults ! - 解剖和生理学的改变解剖和生理学的改变 Anatomic and physiologic changes - 不同年龄的特征性视觉行为改变不同年龄的特征性视觉行为改变 Age-related behavioral milestonesMonocular acuity-from birth to 1 year中心凹结构的变化中心凹结构的变化 Changes in foveal structure. 中心凹锥细胞发育成熟中心凹锥细胞发育成熟 Maturation of the foveal cones. 更致密更致密 (
10、图像精细化图像精细化) Denser (finer grain image) 更高更高 (捕获光子更高效捕获光子更高效) Higher (higher % of photon capture)出生至一岁龄婴幼儿单眼视锐度出生至一岁龄婴幼儿单眼视锐度Monocular acuity-from birth to 1 year出生至一岁龄婴幼儿单眼视锐度出生至一岁龄婴幼儿单眼视锐度 眼球眼球 Globe 轴长由轴长由16mm16mm增至增至23mm23mm length 16mm-23mm 更大的图像会刺激诱导网膜产生更多的光感受器更大的图像会刺激诱导网膜产生更多的光感受器 Larger image
11、 stimulates more photoreceptors 视神经髓鞘化视神经髓鞘化 Myelination of optic nerves 颅内视觉传导通路的髓鞘化颅内视觉传导通路的髓鞘化 (髓鞘化髓鞘化1岁后岁后10岁以前继续发生岁以前继续发生) Myelination of intracranial visual pathways (continues through 1st decade)Is this the whole story ? 成人眼成人眼 Adult eye 视力接近由以下因素决定的理论极限值视力接近由以下因素决定的理论极限值 VA is close to the t
12、heoretical limit imposed by 光感受细胞的密度光感受细胞的密度 density of photoreceptors 眼的光学性能眼的光学性能 optical properties of the eye. 婴幼儿眼婴幼儿眼 Infant eye 视力小于理论极限值视力小于理论极限值 VA theoretical limit 612个月视网膜个月视网膜, 外侧膝状体外侧膝状体, 视皮质的神经回路的视皮质的神经回路的进一步精细化进一步精细化 视神经视神经,视交叉视交叉,视束髓鞘化视束髓鞘化 后段后段(视放射视放射)Visual Milestones 视觉里程碑视觉里程碑胎儿
13、期胎儿期Gestational age 25 周 29-31 周视觉行为特征视觉行为特征 对光照有瞬目反应对光照有瞬目反应Blinks to light 瞳孔对光反射已形成瞳孔对光反射已形成Pupillary reflex to light Visual Milestones 视觉里程碑视觉里程碑出生后出生后 Post-natal age 出生时出生时(40周周) 23月龄月龄 视觉行为特征视觉行为特征 视力视力 20/400-500 (双眼双眼) 20/100-200 (视觉电生理检查视觉电生理检查) 获得全视野获得全视野 (视动性眼球震颤视动性眼球震颤OKN) 再注视再注视,扫视扫视 Re
14、fixation saccades 追随人脸移动追随人脸移动 Follows faces 注视静止目标注视静止目标 Fixes still objects 3月时达到正视月时达到正视 Orthotropic by 3 mosVisual Milestones 视觉里程碑视觉里程碑出生后出生后 23月龄月龄 6个月个月 双眼视 视觉行为特征视觉行为特征 扫视性追随扫视性追随 Saccadic tracking 部分婴儿部分婴儿3月时获得此种能力月时获得此种能力 辐辏运动辐辏运动 Convergence 融合融合 Fusion 立体视立体视 Stereopsis 视力视力 20/80-100 (选
15、择性观看选择性观看FPL) 20/25 (视觉诱发电位视觉诱发电位VEP) 拿够小物体拿够小物体 Reaches small objects 识别人脸识别人脸 Recognizes faces新生儿眼中的世界 Newborn 4周龄婴儿眼中的世界8周龄婴儿眼中的世界3月龄婴儿眼中的世界6月龄婴儿眼中的世界成人眼中的世界What can children see ?注视和追随的能力注视和追随的能力 Quality of fixation-Fix & Follow行为检查行为检查 Behavioral testingWhat can children see ? 注视偏好检查注视偏好检查 Fixa
16、tion preference行为检查行为检查 Behavioral testingWhat can children see ?视动性眼球震颤视动性眼球震颤OKN行为检查行为检查 Behavioral testingWhat can children see ? 强制性选择性观看强制性选择性观看Forced preferential looking (Teller acuity)行为检查行为检查 Behavioral testingWhat can children see ?视力表视力表 Optotypes 图案图案 字母字母行为检查行为检查 Behavioral testingWhat
17、can children see ?视觉诱发电位视觉诱发电位 VEP acuity 快速记录多振幅线条轨迹快速记录多振幅线条轨迹 Rapid display of stripes of multiple widths ERG振幅波峰与条带宽度成比例振幅波峰与条带宽度成比例 Amplitude of EEG “spike” is proportional to stripe width电生理检查电生理检查 Electrophysiologic testing固视和追随固视和追随 Quality of Fixation Fix & follow (F & F)中心注视，稳定注视，维持注视中心注视，
18、稳定注视，维持注视Central, steady, & maintained (CSM)斜视儿童注视偏好检查斜视儿童注视偏好检查Fixation Preference Test (FPT) in children with strabismus 注视偏好检查主要用于探查注视偏好检查主要用于探查: 无法获得可信视锐度的儿童无法获得可信视锐度的儿童(除外患有微小斜视以及除外患有微小斜视以及有显斜视的儿童有显斜视的儿童)是否患有弱视是否患有弱视. Fixation-preference testing has been useful in detecting amblyopia in childre
19、n unable to give reliable visual acuities, except for children with small-angle tropias and those without manifest deviations.斜视儿童注视偏好检查斜视儿童注视偏好检查SFPT 检查方法检查方法: 将将14度垂直三棱镜置于一眼前度垂直三棱镜置于一眼前,从而诱导出垂直斜视从而诱导出垂直斜视.当双眼被分离后当双眼被分离后, 可以检测出患儿的注视偏好可以检测出患儿的注视偏好,并用于并用于推测弱视是否存在推测弱视是否存在. By placing a 14-diopter vert
20、ical prism over one eye, we induce a vertical deviation. Once the eyes are dissociated, fixation preference is evaluated and used to predict the presence of amblyopia.垂直棱镜诱导斜视试验Vertical induced tropia test (VITT, 14 prism test)正常反应正常反应:注视眼应该是没带棱镜的眼注视眼应该是没带棱镜的眼Fix pref should be eye without prism垂直棱镜
21、诱导斜视试验Vertical induced tropia test (VITT, 14 prism test)如一眼存在弱视，当另一眼前置棱镜时，如一眼存在弱视，当另一眼前置棱镜时，未戴棱镜的这一眼不能很好的注视目标。未戴棱镜的这一眼不能很好的注视目标。斜视儿童注视偏好检查斜视儿童注视偏好检查FPT 结果结果 通过测试通过测试 两眼可以自然的交替注视两眼可以自然的交替注视 ( Alternates ) 能持续注视一段时间能持续注视一段时间(5秒秒)直到眨眼直到眨眼 ( Holds well-5 sec pursuit or thru a blink) 未通过测试未通过测试 坚持看很短的时间坚
22、持看很短的时间(3秒秒)即眨眼即眨眼 (Holds briefly-up to a blink 3 sec) 只能坚持看一瞬间只能坚持看一瞬间(12秒秒) (Holds momentarily 1-2 sec) 不能注视不能注视 (Will not hold)PFT检查是否好用检查是否好用? 敏感性敏感性1 Sensitivity当弱视被定义为当弱视被定义为2 行行 15% 当弱视被定义为当弱视被定义为3 行行 25%对年龄更小的婴幼儿敏感性更差对年龄更小的婴幼儿敏感性更差 特异性特异性1-2 Specificity75-95%* (5-25% false +) 如果外斜或内斜如果外斜或内斜
23、10 40%微小斜视，单眼固视者微小斜视，单眼固视者(microtropia, monofixators)阳性预测值阳性预测值 Positive predictive value (PPV) 当弱视被定义为2 行 47% 当弱视被定义为3 行 55%两种方法测得随年龄增长视力变化曲线对比两种方法测得随年龄增长视力变化曲线对比How good is FPL? 强制性选择性观看强制性选择性观看V.S.临床判断临床判断在伴有斜视的病人中在伴有斜视的病人中强制性选择性观看与临床判断相比容易低估弱视程度强制性选择性观看与临床判断相比容易低估弱视程度In patients with strabismus-
24、FPL underestimates amblyopia compared to clinical judgement.Acuity in verbal pre-literate children 会说话但不识字的儿童视力的检查会说话但不识字的儿童视力的检查LEAALLENAcuity in verbal pre-literate children 会说话但不识字的儿童视力的检查会说话但不识字的儿童视力的检查HOTV视觉诱发电位视觉诱发电位 VEP acuity 快速记录多振幅线条轨迹快速记录多振幅线条轨迹 Rapid display of stripes of multiple widths
25、 ERG振幅波峰与条带宽度成比例振幅波峰与条带宽度成比例 Amplitude of EEG “spike” is proportional to stripe width视觉诱发电位视觉诱发电位 VEP acuityAcuity testing in patients with latent nystagmus隐性眼球震颤患者视力检查隐性眼球震颤患者视力检查为避免诱发隐性眼球震颤：为避免诱发隐性眼球震颤：用用+ 3.00 D雾视一眼雾视一眼“Fog” one eye with + 3.00 D lensOrthotropia as a function of age3非正常视觉经验下立体视多久
26、会丧失？非正常视觉经验下立体视多久会丧失？*Birch, E E . JAAPOS 2003(7):369-73Resolution of ET in infancy 婴幼儿斜视能自行缓解吗？婴幼儿斜视能自行缓解吗？ 恒定性内斜视恒定性内斜视小角度，大角度，或变化角度，小角度，大角度，或变化角度， 进展为大角度内斜视进展为大角度内斜视 Constant ET-Small, large, or variable angle Progression to large angle ET 间歇性内斜视间歇性内斜视 Intermittent ET 45% resolution弱视的诊断弱视的诊断 是否存在引起弱视的危险因素（单眼斜视、屈光参差，高度屈光不正及形觉剥夺） 参考不同年龄儿童正常视力下限：3岁儿童正常视力参考值下限为0.5，45岁为0.6，67岁为0.7，7岁以上为0.8 两眼最佳矫正视力相差2行或更多，较差的一眼为弱视 如果幼儿视力不低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足2行，又未发现引起弱视的危险因素，则不宜草率诊断为弱视，可以列为观察对象。 谢谢 谢谢 大大 家家
