1、Systematic-Review and Meta-AnalysisSystematic-Review and Meta-Analysis(一一) 系统评价的概念系统评价的概念(二二) 学习系统评价的意义学习系统评价的意义 称称Systematic review (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies, and that use
2、s appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sackett 20003u全面收集全世界所有有关研究全面收集全世界所有有关研究u对所有纳入的研究逐个进行严格评价对所有纳入的研究逐个进行严格评价u联合所有研究结果进行综合分析和评价联合所有研究结果进行综合分析和评价u必要时进行必要时进行 Meta-Meta-分析分析( (一种定量合成的统计方法一种定量合成的统计方法) )u得出综合结论（有效、无效、应进一步研究得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) )u提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据
3、提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据1. 1. 广义：系统评价的一种类型广义：系统评价的一种类型( (目前普遍采用的定义目前普遍采用的定义) ) “A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results” -David Sackett等 2000 u 用用定量的统计学方法定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价的一种系统评价( (定量系统评价定量系统评价) )。2. 2. 狭义：对具有相同目的且相互独立的多个研究结果狭义：对具有相同目的且相互独立的多个研究
4、结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法 1) Systematic review 系统评价系统评价 (日趋规范的用法日趋规范的用法) 2) Meta-分析（荟萃分析、汇总分析）分析（荟萃分析、汇总分析） 3) Overview 4) Systematic overview 5) Pooling projectu单个研究结果可能会因为样本量偏小，而使结果出现“无统计学意义”的结论，或者取得“有统计学意义”的结论的把握不大uMeta分析结合多个研究，扩大了样本量，提高了检验功效10u多个研究结果可能在程度上和方向上不一致，有的结果可能彼此矛盾uMe
5、ta分析的结论是多个研究结果的平均水平，结论比较明确，而且更加精确11u多个研究由于研究水平、对象及样本含量等不一样，研究质量可能有很大差异uMeta分析可以考察研究间变异的来源，估计可能存在的偏倚u如果多个研究的同质性较好，则Meta分析的结论就更具普偏性12uMeta分析可以探讨单个研究中为阐明的某些问题，发现以往研究的不知之处，提出新的研究课题和研究方向13选题选题、拟定研究计划、拟定研究计划检索、收集资料检索、收集资料根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写摘录表，建立数据库提取信息，填写摘录表，建立数据库统
6、计学分析统计学分析总结报告总结报告14u1. 重要性（有实际临床意义）是关键u有时不需要太新颖，但必需重要15u2. 争议性向该领域的专家请教通过文献检索的方法知道哪些问题有争议性如：欲研究肾移植领域哪些问题有争议性，则可以以“肾移植”，“争议” 检索，或以renal transplantation, controversy; dispute等检索16u3. 创新性国内外还没有人做过这方面的Meta分析通过文献检索的方法来得知是否已经有人做过类似的Meta分析17u4 .问题清楚，回答明确提出的问题应该是选择题式的，而不应是开放式 如：A和B两种疗法治疗C病哪种更好？好 糖尿病应该采取什么样的
7、治疗方法？不好18u5. 有明确的效应指标u对于计数资料：OR/RR值及其95CI%、几年生存率等u对于计量资料：以均数和标准差19u6. 有合适的原始论文u 原始论文要适合做Meta分析u例如：要提供必要的信息，如四个表资料u数目不能太少，否则达不到汇总的效果u质量要高，设计要科学等20u检索原则：多途径、多渠道、最大限度u方法：多种电子资源数据库 ；追溯参考文献；临床试验注册登记系统21MEDLINE from 1966 through July 2005EMBASE from 1990 through July 2005CINAHL from 1982 through July 2005
8、Web of Science from 1994 through July 2005CANCERLIT from 1975 through July 2005The Cochrane Systematic Review Database22u可分为三步实施：1 1）根据题目、摘要初筛，选出）根据题目、摘要初筛，选出可能可能合合格者格者2 2）阅读全文，纳入）阅读全文，纳入肯定肯定合格者合格者3 3）不肯定者继续收集资料，如与作者）不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，或药厂联系，补充补充资料资料2324ExcludeNot sureIncludeExcludeInclude阅读标题和摘要阅
9、读标题和摘要排除排除可能符合纳入标准者可能符合纳入标准者对照纳入排除标准对照纳入排除标准排除排除不肯定不肯定合格者纳入合格者纳入排除排除补充信息补充信息纳入纳入收集医学研究资料收集医学研究资料阅读全文阅读全文25 (1) Randomized trials of statins（实验设计） (2) Placebo- or routine treatmentcontrolled（对照组） (3) Have a mean (or median) duration of patient follow-up of at least 1 year（随访时间） (4) Enroll a minimum o
10、f 100 patients（样本量） (5) Report data on the incidence of either cancer diagnosis or cancer death（试验结局）2627u研究方法选择 ：一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照试验最佳u研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人，评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。28u因素确定因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏，否则研究的结果是不可、定量
11、、稳定、灵敏，否则研究的结果是不可靠的。靠的。29u评价文献很重要 u很困难u需要真才实学30u设计资料提取表格（便于统计软件进行设计资料提取表格（便于统计软件进行统计分析）统计分析）u提取的主要内容：提取的主要内容：u一般资料一般资料(试验名称、作者、出处等试验名称、作者、出处等)u质量资料质量资料(隐藏、盲法、随访等隐藏、盲法、随访等)u基线资料基线资料 (年龄、性别、严重度、病程等年龄、性别、严重度、病程等)u干预措施资料干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对治疗方法、剂量、疗程，对照措施等照措施等)u结局资料结局资料(死亡、残废、事件数等死亡、残废、事件数等)3233提出问提提出问提收
12、集和评价文献收集和评价文献数据分析数据分析结论与讨论结论与讨论文献检索文献检索研究质量评价研究质量评价和文献的选择和文献的选择提取、整提取、整理数据理数据合并效应合并效应敏感性分析敏感性分析、发表偏倚、发表偏倚报告和解释结报告和解释结果果得出结论得出结论异质性检验异质性检验亚组分析亚组分析局限性的讨局限性的讨论论拟定研究计拟定研究计划划1、Revman(review manager)优点：容易上手，导出图片无须过多修饰处理缺点：操作繁琐，功能单一适用：只使用常用的分析方法 不作Meta回归和累计Meta 不用诊断性分析 做Cochrane 的系统评价 Meta 分析数据分析常用软件3435 R
13、evman 4.2 界面2、Stata优点：自由度大，功能全面、丰富，操作简单缺点：不容易上手适用：除Revman功能外，可做Meta回归、累积Meta回归及诊断性分析Meta 分析数据分析常用软件36Stata 界面37u异质性检验异质性检验u亚组分析亚组分析u发表偏倚发表偏倚u敏感性分析敏感性分析u其他其他u1.目的：了解各独立结果合并的合理性u2.异质性检验是Meta分析前进行的必要工作u3.异质性检验的必要性：理论上各研究结果应该是相同的合并才合理，实际上不可能完全相同，因为不同的研究设计、实验条件、测量方法、观察对象不同u理论上上述不同不应该有差异性39u以I2 表示异质性部分在效应
14、量总的变异中所占比重。一般按I2 =25%、50%、75%将异质性分为低、中、高。uI 2大于50%可认为有实质性的异质性。4041u解释，寻找异质性原因：亚组分析、Meta-回归u不进行结果的定量合并：只做定性的描述分析u在合并研究结果时选择固定效应模型（纳入研究的异质性可忽略时）或随机效应模型（异质性检验有统计学意义）42u当各研究间结果的异质性有统计学意义时：当各研究间结果的异质性有统计学意义时：u可进行亚组分析，了解是否某亚组病人可进行亚组分析，了解是否某亚组病人( (老年或青年组老年或青年组) )，或，或某剂量更有效某剂量更有效u进行进行Meta-Meta-回归，了解某因素是否与治疗
15、效果有关回归，了解某因素是否与治疗效果有关u应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性，并应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性，并将进行亚组分析将进行亚组分析u若事后亚组分析则应说明：其结果最多只是假说的产若事后亚组分析则应说明：其结果最多只是假说的产生，甚至这种假说的产生也是危险的生，甚至这种假说的产生也是危险的u还要考虑这种异质性是否科学合理（机遇还要考虑这种异质性是否科学合理（机遇1/201/20）44u含义：有统计学意义的结果比无统计学意义的研究含义：有统计学意义的结果比无统计学意义的研究更容易投稿和被发表更容易投稿和被发表u对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对对系统评价
16、结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向临床实践的错误导向u不发表阴性结果是对病人不负责任不发表阴性结果是对病人不负责任u Johns Hopkins Johns Hopkins医院医院737737个研究的随访发现：个研究的随访发现： 投出发表的阳性结果研究数是阴性结果的研究投出发表的阳性结果研究数是阴性结果的研究的的2.52.5倍倍 (Dickersin,JAMA,1992)(Dickersin,JAMA,1992)评价方法：评价方法：u 漏斗图漏斗图( (Funnel Plots)分析发表偏倚分析发表偏倚u 失安全数失安全数(fail safe number)(fail saf
17、e number)：需多少个阴：需多少个阴性试验能使结果逆转性试验能使结果逆转47样本量小样本量小的研究结的研究结果通常分果通常分散在图形散在图形底部很宽底部很宽的范围内的范围内样本量大的样本量大的研究结果集研究结果集中在图形上中在图形上部一个较窄部一个较窄的范围内的范围内Publication Bias: Use of Funnel Plotsu杂志不愿发表阴性结果杂志不愿发表阴性结果u作者不愿发表阴性结果作者不愿发表阴性结果u药厂不愿发表阴性结果药厂不愿发表阴性结果u疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多果，发表机会增多u排除某些研究或资料
18、后进行再分析，看结果是否排除某些研究或资料后进行再分析，看结果是否会发生改变，探讨该研究对合并效应量影响程度会发生改变，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果可靠性及结果可靠性u若未从实质上改变结果，结果可信若未从实质上改变结果，结果可信u若得出不同结论，在解释结果和下结论时应非常若得出不同结论，在解释结果和下结论时应非常慎重慎重u排除某些可疑的资料排除某些可疑的资料u排除较低质量的研究排除较低质量的研究u排除小样本研究排除小样本研究u排除特殊的占主导地位的大样本研究排除特殊的占主导地位的大样本研究u某些系统评价组有一套要求进行敏感性分析的清某些系统评价组有一套要求进行敏感性分析的清单单也要在讨
19、论中说明：也要在讨论中说明：u纳入研究的质量：该系统评价的局限性纳入研究的质量：该系统评价的局限性u结果的维度：结果的维度： 1 1、证据强度：级别、质量和精确性、证据强度：级别、质量和精确性(CI)(CI) 2 2、效果的大小、效果的大小( (幅度幅度) )u结果的机制、生物学合理性，其他证据结果的机制、生物学合理性，其他证据：生物的、剂量反应等研究的证据：生物的、剂量反应等研究的证据u应用性：应用性：u对临床实践的意义：结果是否能帮助对临床实践的意义：结果是否能帮助指导一般的决策或特异情况下的决策指导一般的决策或特异情况下的决策？u对临床研究的意义：重视说明结果的对临床研究的意义：重视说明
20、结果的不肯定性不肯定性( (如果存在如果存在) )，指出进一步研，指出进一步研究的方向究的方向u 一个系统评价不一定非要包括一个系统评价不一定非要包括Meta-Meta-分析分析u如果缺乏相关的或可靠的资料，或研究之间有显著如果缺乏相关的或可靠的资料，或研究之间有显著的异质性时，的异质性时，Meta-Meta-分析就不可能进行分析就不可能进行u一个结论合理而真实的系统评价比结论不真实的一个结论合理而真实的系统评价比结论不真实的Meta-Meta-分析更有价值（研究生倾向，应特别注意）分析更有价值（研究生倾向，应特别注意）u系统评价可以指出研究的缺口并对未来应进行的研系统评价可以指出研究的缺口并对未来应进行的研究提出建议究提出建议u做一个系统评价不难做一个系统评价不难u难的是做一个高质量的系统评价难的是做一个高质量的系统评价u最好途径是做一个最好途径是做一个CochraneCochrane系统评价系统评价u做好系统评价所需要的相关知识做好系统评价所需要的相关知识u临床流行病学知识临床流行病学知识u临床专业知识临床专业知识u统计学知识统计学知识 u计算机能力计算机能力u文献检索能力文献检索能力u英语能力英语能力u也可以从做的过程中不断补充学习相关知识也可以从做的过程中不断补充学习相关知识56大家辛苦了大家辛苦了
