1、1老年人健康管理老年人健康管理服务规范服务规范 2老年人的概念 老年人除了代表生理年龄的增加，同时也说明他身体的各个器官和系统逐渐失去了自我更新的能力。当一个人接近65岁时，就会从许多方面感受到自己步入人生的另一个阶段，因而生物学上一般把65岁作为老年期的开始。美国法律以65岁为界，超过这个年龄即为老年。WHO将年龄超过65岁以上的人定义为老年人。我国的统计人口年龄构成还是用60岁作为界限，随着居民平均寿命和工作年限的增长，本规范参照国际通行标准将年龄设定为65岁。3概述 老年人健康重要性 1.减少社会资源负担 2.减少家庭与社会有关机构的负担 3.是社会进步的重要标志 老年人健康评估的原则
2、1.认识老年人身心变化的特点 2.认识老年人实验室检查变化的特点 3.认识老年人疾病的非典型表现4一 、服务对象辖区内岁以上常住居民辖区内岁以上常住居民5二、服务内容 每年进行一次老年人健康管理服务：每年进行一次老年人健康管理服务： 生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 中医体质辨识中医体质辨识 健康指导健康指导6（一）生活方式和健康状况评估（一）生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药和病
3、、治疗及目前用药和生活自理能力生活自理能力等等情况。情况。 体质指数：体重（体质指数：体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）9老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总:03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。10（一）生活方式和健康状况评估（一）生活方式和健康状况评估认知功能粗筛 “我现在想检查一下您的记忆力，请注意听。 告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简
4、易智力状态检查量表”检查。 11（一）生活方式和健康状况评估（一）生活方式和健康状况评估情感状态粗筛 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。如时间紧张，可预约改日进行检查。 12（二）体格检查（二）体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和视力、听力和运动功能运动功能进行粗测判断。进行粗测判断。 体质指数：体重
5、（体质指数：体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）13（三）辅助检查（三）辅助检查 包括：包括： 血常规血常规 尿常规尿常规 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）素） 肾功能（血清肌酐和血尿素氮）肾功能（血清肌酐和血尿素氮） 空腹血糖空腹血糖 血脂血脂 心电图检测心电图检测 14（四）中医体质辨识 中医体质辨识（新增内容）中医体质辨识（新增内容）15（五）健康指导（五）健康指导告知居民健康体检结果并进行相应健康指导告知居民健康体检结果并进行相应健康指导1.对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等型糖尿
6、病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的，建议定期复查。对体检中发现有异常的，建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。健康指导和危险因素控制要在健康指导和危险因素控制要在体检表体检表记录。记录。 16骨质疏松症骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织的微细结构破坏，导是一种以骨量减少，骨组织的微细结构破坏，导致骨骼的强度
7、降低和骨折危险性增加为特征的致骨骼的强度降低和骨折危险性增加为特征的一种全身代谢性疾病。老年性骨质疏松症多见一种全身代谢性疾病。老年性骨质疏松症多见于于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。目前我国骨质疏松症病人约有倍以上。目前我国骨质疏松症病人约有8400万。病因尚不十分明确，一般认为发病与遗传、万。病因尚不十分明确，一般认为发病与遗传、激素、营养、生活方式和环境等因素有关。激素、营养、生活方式和环境等因素有关。17年龄、性别、遗传：年龄、性别、遗传：女性绝经期后多见，男性女性绝经期后多见，男性65岁后岁后发病多见。遗传因素决定个人的峰值骨量和
8、骨骼大小，发病多见。遗传因素决定个人的峰值骨量和骨骼大小，峰值骨量越高，骨骼越重，到老年发生骨质疏松的危峰值骨量越高，骨骼越重，到老年发生骨质疏松的危险性就越小。体形瘦小的人，峰值骨量也低于正常人，险性就越小。体形瘦小的人，峰值骨量也低于正常人，发生骨质疏松的危险性就明显高于其他体形的人。不发生骨质疏松的危险性就明显高于其他体形的人。不同人种发病率也不同，白种人高于黄种人，黑人最少。同人种发病率也不同，白种人高于黄种人，黑人最少。家族中患本病较多者，本人患病的危险性增高。家族中患本病较多者，本人患病的危险性增高。内分泌影响：内分泌影响：老年人由于性功能下降，抑制骨吸收和老年人由于性功能下降，抑
9、制骨吸收和促进骨形成的性激素水平明显降低，尤其是绝经后的促进骨形成的性激素水平明显降低，尤其是绝经后的女性。女性。18营养：营养：老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，进食少，老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，进食少，多有营养缺乏，使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元多有营养缺乏，使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。素摄入不足。活动：活动：老年人户外运动减少，缺少阳光照射，尤其是长老年人户外运动减少，缺少阳光照射，尤其是长期卧床的老年人，骨骼缺乏负重及肌活动等的刺激，期卧床的老年人，骨骼缺乏负重及肌活动等的刺激，使成骨细胞缺乏足够机械应力刺激，活性降低，而破使成骨细胞缺乏足够机械应力刺激，活性
10、降低，而破骨细胞的活性增高，导致骨质脱钙，造成废用性骨质骨细胞的活性增高，导致骨质脱钙，造成废用性骨质疏松。疏松。生活方式：生活方式：过度饮酒、大量吸烟、饮咖啡和浓茶等，过度饮酒、大量吸烟、饮咖啡和浓茶等，均使尿钙增加，骨吸收增加。均使尿钙增加，骨吸收增加。药物因素：药物因素：长期使用类固醇类激素、甲状腺素、肝素、长期使用类固醇类激素、甲状腺素、肝素、等，均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢等，均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失。失。19骨质疏松的治疗目前尚无特殊方法，发病骨质疏松的治疗目前尚无特殊方法，发病之后很难使骨组织微细结构完全修复。之后很难使骨组织微细结构完全修复。因
11、此，治疗的最好方法是加强预防。因此，治疗的最好方法是加强预防。预防的三要素是：预防的三要素是：鼓励运动：鼓励运动：运动是增加骨密度、降低骨丢失的重要措运动是增加骨密度、降低骨丢失的重要措施，尤其是户外活动和日光浴。老年人要坚持每周施，尤其是户外活动和日光浴。老年人要坚持每周34次的锻炼，每次不少于次的锻炼，每次不少于3060min。合理营养：合理营养：指导老年人多食含钙高的食物，每日至少指导老年人多食含钙高的食物，每日至少需要钙需要钙800mg。含钙高的食物有奶制品、海产品、深。含钙高的食物有奶制品、海产品、深绿色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。由于中国人肠绿色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。由于
12、中国人肠道缺乏乳酸酶者较多，喝牛奶后可有产气、腹胀、腹道缺乏乳酸酶者较多，喝牛奶后可有产气、腹胀、腹泻等不适。这类老年人可饮用酸奶。此外要鼓励老年泻等不适。这类老年人可饮用酸奶。此外要鼓励老年人多吃鱼类，因其含有丰富的钙和维生素人多吃鱼类，因其含有丰富的钙和维生素D，有利于，有利于钙的吸收。同时注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同时钙的吸收。同时注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同时烹饪，避免钙与草酸结合形成不溶的草酸钙。烹饪，避免钙与草酸结合形成不溶的草酸钙。20 指导钙剂的服用：指导钙剂的服用：选用可咀嚼的钙制剂，以选用可咀嚼的钙制剂，以促进吸收。常用的钙剂，可分为无极钙和有机促进吸收。常用的钙剂，可
13、分为无极钙和有机钙两类。无机钙（氯化钙、碳酸钙）含钙高，钙两类。无机钙（氯化钙、碳酸钙）含钙高，作用快，但对胃肠道刺激大。有机钙（葡萄糖作用快，但对胃肠道刺激大。有机钙（葡萄糖酸钙、乳酸钙、活性钙等）含量低、吸收较好，酸钙、乳酸钙、活性钙等）含量低、吸收较好，刺激性较小。一天的钙量最好分次服用，且饭刺激性较小。一天的钙量最好分次服用，且饭后后1h或睡前服用较好。血清钙过高可导致泌尿或睡前服用较好。血清钙过高可导致泌尿系统损害，对患结石、肉芽肿或高血钙者应限系统损害，对患结石、肉芽肿或高血钙者应限制使用。钙剂与维生素制使用。钙剂与维生素D同时服用，可促进钙同时服用，可促进钙的吸收。的吸收。21跌
14、倒跌倒是指平地行走时摔倒在地或从稍高处摔倒在是指平地行走时摔倒在地或从稍高处摔倒在地的现象，是老年人最常见的问题之一。地的现象，是老年人最常见的问题之一。老年人跌倒多数发生在室内，主要是浴室、老年人跌倒多数发生在室内，主要是浴室、卧室和厨房内；少数发生在室外，主要是卧室和厨房内；少数发生在室外，主要是街沿和台阶处。老年人跌倒后轻者可并发街沿和台阶处。老年人跌倒后轻者可并发软组织损伤、骨折、关节脱臼等，重者可软组织损伤、骨折、关节脱臼等，重者可出现肢体瘫痪、意识障碍，甚至丧失生命。出现肢体瘫痪、意识障碍，甚至丧失生命。22危险因素危险因素内因内因 生理因素：生理因素：随年龄的增长，老年人视觉、本
15、体感觉和前庭感随年龄的增长，老年人视觉、本体感觉和前庭感觉功能减退，中枢神经系统和周围神经系统的控制能力下降，下觉功能减退，中枢神经系统和周围神经系统的控制能力下降，下肢肌力量减弱，而易发生跌倒。肢肌力量减弱，而易发生跌倒。 病理因素：病理因素： 心脑血管疾病：心脑血管疾病：如椎基底动脉供血不足、体位性低血压、高血压、如椎基底动脉供血不足、体位性低血压、高血压、心脏病、脑血管缺血性疾病、颈动脉窦过敏等。心脏病、脑血管缺血性疾病、颈动脉窦过敏等。 神经系统疾病：神经系统疾病：如痴呆症、帕金森症、癫痫、周围神经病变等。如痴呆症、帕金森症、癫痫、周围神经病变等。 骨、关节疾病：如颈椎病、骨质疏松症，
16、类风湿性关节炎、运动骨、关节疾病：如颈椎病、骨质疏松症，类风湿性关节炎、运动器官损伤或畸形等。器官损伤或畸形等。 感官系统疾病：感官系统疾病：如白内障、青光眼、视网膜动脉阻塞、急性迷路如白内障、青光眼、视网膜动脉阻塞、急性迷路炎、梅尼埃病等。炎、梅尼埃病等。 其他：其他：如身体虚弱、贫血、甲状腺疾病、糖尿病等如身体虚弱、贫血、甲状腺疾病、糖尿病等23药物因素：药物因素：研究发现，研究发现，50%的老年人跌倒与用药不当的老年人跌倒与用药不当有关。由于对药物敏感性和耐受性的改变，老年人服有关。由于对药物敏感性和耐受性的改变，老年人服用镇静催眠剂、麻醉药、镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁用镇静催眠剂、麻醉药
17、、镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药、降压药、血管扩张药、抗心律失常药、利尿剂和药、降压药、血管扩张药、抗心律失常药、利尿剂和降糖药时。其神志、精神、视觉、血压、步态和平衡降糖药时。其神志、精神、视觉、血压、步态和平衡功能易受到影响，二发生跌倒。在所有药物中，以抗功能易受到影响，二发生跌倒。在所有药物中，以抗抑郁药引起跌倒的危险性最大。此外，饮酒过量也是抑郁药引起跌倒的危险性最大。此外，饮酒过量也是老年人跌倒常见诱因。老年人跌倒常见诱因。心理因素：心理因素：老年人的认知能力和精神状态与跌倒的发老年人的认知能力和精神状态与跌倒的发生有关。老年人由于某些原因如患病或用药出现认知生有关。老年人由于某些原因如
18、患病或用药出现认知障碍，或存在不服老、不愿麻烦他人而勉强为之、焦障碍，或存在不服老、不愿麻烦他人而勉强为之、焦虑、抑郁等心理时。跌倒的危险性明显增加。虑、抑郁等心理时。跌倒的危险性明显增加。24外在因素外在因素 环境因素环境因素 地面因素：地面因素：地面过滑、潮湿、不平、地毯松脱、不平整，地面过滑、潮湿、不平、地毯松脱、不平整， 过道有障碍物等。过道有障碍物等。 家具及设施：室内光线过暗或过强，楼梯缺乏扶手，台阶高度不家具及设施：室内光线过暗或过强，楼梯缺乏扶手，台阶高度不合适、边界不清晰、座椅过高或过低，睡床高度不合适或床垫过合适、边界不清晰、座椅过高或过低，睡床高度不合适或床垫过于松软，坐
19、便器过低，无扶手，家具不稳、摆放不当。于松软，坐便器过低，无扶手，家具不稳、摆放不当。 穿着情况：穿着情况：鞋的尺寸、大小不合适，鞋底不防滑，裤腿或睡裙鞋的尺寸、大小不合适，鞋底不防滑，裤腿或睡裙 下摆过长。下摆过长。 其他：其他：如拐杖等辅助用具不合适如拐杖等辅助用具不合适 与老年人活动状态有关的因素与老年人活动状态有关的因素：大多数老年人跌倒发生于大多数老年人跌倒发生于行走或变换体位时，少数发生在从事体力劳动或较大危险性活动行走或变换体位时，少数发生在从事体力劳动或较大危险性活动（如爬梯子、骑车时）（如爬梯子、骑车时）25预防预防改善居住环境：改善居住环境： 布局：布局：房间布局简洁，家具
20、稳定、摆放适当，卫生间靠近卧房间布局简洁，家具稳定、摆放适当，卫生间靠近卧室，紧急用的电话号码、电话机或远距离警报器方便、易取。室，紧急用的电话号码、电话机或远距离警报器方便、易取。 地面地面 ：平坦、无水、不滑、避免打蜡，卫生间洗手盆、浴缸、平坦、无水、不滑、避免打蜡，卫生间洗手盆、浴缸、坐厕周围及厨房水池附近铺设防滑砖、防滑胶布或防滑垫。坐厕周围及厨房水池附近铺设防滑砖、防滑胶布或防滑垫。 通道：通道：走廊宽阔，无障碍物。走廊宽阔，无障碍物。 楼梯：楼梯：设置扶手，台阶平整无破损、高度合适（不超过设置扶手，台阶平整无破损、高度合适（不超过15cm），上下台阶分明。），上下台阶分明。 照明：
21、照明：开关方便，老人易触及，室内光线充足且分布均匀、开关方便，老人易触及，室内光线充足且分布均匀、不闪烁，尤其是浴室、卧室和楼梯处。不闪烁，尤其是浴室、卧室和楼梯处。 卫生间：卫生间：安设高度适宜、有扶手的坐便器。安设高度适宜、有扶手的坐便器。 睡床：睡床：床单元高度和床垫的松软度适宜。床单元高度和床垫的松软度适宜。26指导日常生活指导日常生活 穿着穿着 行动与活动行动与活动 使用坐便器的方法：使用坐便器的方法：双腿站稳，双手把住扶手，双腿站稳，双手把住扶手，然后缓慢下蹲身体。然后缓慢下蹲身体。 跌倒后起身的正确方法：跌倒后起身的正确方法：先从仰卧位转为俯卧先从仰卧位转为俯卧位，再匍匐向前爬行
22、，慢慢移到坚实可支撑的位，再匍匐向前爬行，慢慢移到坚实可支撑的平面并向上引伸。平面并向上引伸。 夜间安全防范夜间安全防范27运动锻炼：运动锻炼：规律的运动锻炼（特别是平衡训练）规律的运动锻炼（特别是平衡训练）可减少可减少10%的跌倒发生率。运动锻炼形式可根的跌倒发生率。运动锻炼形式可根据老年人的年龄、活动能力和个人兴趣选取，据老年人的年龄、活动能力和个人兴趣选取，如散步、慢跑、太极拳、平衡操、运动操等。如散步、慢跑、太极拳、平衡操、运动操等。重视相关疾病的防治：重视相关疾病的防治：积极防治可诱发跌倒的疾积极防治可诱发跌倒的疾病，如控制高血压、心律失常和癫痫发作，以病，如控制高血压、心律失常和癫
23、痫发作，以减少和防止跌倒的发生。减少和防止跌倒的发生。合理用药：合理用药：避免给老年人使用易引起跌倒危险的避免给老年人使用易引起跌倒危险的药物。若必须使用，尽量减少用药的种类和剂药物。若必须使用，尽量减少用药的种类和剂量，缩短疗程，并在用药前做好宣教，如告诉量，缩短疗程，并在用药前做好宣教，如告诉服用镇静催眠药的老年人未完全清醒时不要下服用镇静催眠药的老年人未完全清醒时不要下床。床。28意外伤害意外伤害 衰老导致感、知觉下降，动作反应时间延长，衰老导致感、知觉下降，动作反应时间延长，认知能力减退等。这些变化，增加了老年人认知能力减退等。这些变化，增加了老年人发生意外伤害（如跌伤、冻伤、烫伤、坠
24、床发生意外伤害（如跌伤、冻伤、烫伤、坠床等）的危险性。等）的危险性。29危险因素危险因素神经精神疾病：神经精神疾病：帕金森病、脑卒中、痴呆等帕金森病、脑卒中、痴呆等感觉功能减退：感觉功能减退：视力、听力及嗅觉等的减退。视力、听力及嗅觉等的减退。运动系统疾病：运动系统疾病：骨质疏松症、骨关节炎等骨质疏松症、骨关节炎等。药物作用：药物作用：镇静催眠药、降压药、抗抑郁药等的镇静催眠药、降压药、抗抑郁药等的使用。使用。其他：其他：机体的衰老性改变、老年人周围环境条件机体的衰老性改变、老年人周围环境条件等等30预防预防 防跌倒防跌倒 防进食意外防进食意外 防坠床防坠床 防烫伤防烫伤 注意交通安全注意交通
25、安全 防止交叉感染防止交叉感染31自救自救熟知急救电话熟知急救电话外出时随身携带急救卡（写明姓名、家外出时随身携带急救卡（写明姓名、家属或朋友的联系电话、血型、定点医院、属或朋友的联系电话、血型、定点医院、病历号、主要疾病等）病历号、主要疾病等）患有心绞痛的老年人应随身携带急救药患有心绞痛的老年人应随身携带急救药盒盒患有心肺疾病的老年人家中要常备氧气患有心肺疾病的老年人家中要常备氧气装置装置32三、服务流程 .33四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和
26、条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，系，掌握掌握辖区内老年人口信息变化。加强辖区内老年人口信息变化。加强宣传宣传，告知，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。本次健康管理服务可作为
27、一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导疾病防治等健康指导34五、考核指标 （一）老年人健康管理率接受健康管理一）老年人健康管理率接受健康管理人数人数/年内辖区内年内辖区内65岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数100。 （二）健康体检表完整率抽查填写完整（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数的健康体检表数/抽查的健康体检表数抽查的健康体检表数100。35老年人健康管理需要的表格 辖区内65岁及以上常住居民人口动态资料（分村老年人数、各村老年人明细表）。 老年人生活自理能力评估表(简易智力状态检查量表、老年抑郁量表） 老年人健康体检表及体检记录单 老年人中医体质辨识相关资料（）
