1、五、自主神经五、自主神经功能失调功能失调胸壁胸壁病变病变v 胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染: :局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。v 带状疱疹带状疱疹: : 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。刀割样剧痛或灼痛。v 肋间神经炎肋间神经炎: : 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线
2、及胸骨旁显著。脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。v 非非化脓性化脓性肋软骨炎肋软骨炎: : 好发于第好发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，压痛，青壮年多见，3-43-4周后可逐渐消失。周后可逐渐消失。心血管疾病心血管疾病v 冠心病冠心病 心绞痛心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯
3、制剂及休息后消失用硝酸酯制剂及休息后消失 急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌血清心肌酶增高酶增高，心电图呈进行性异常改变，心电图呈进行性异常改变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效多无明显诱因，硝酸酯制剂无效心血管疾病心血管疾病v 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可
4、见于可见于10%10%健康青年女性；健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。v 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；吸及体位变化加重； 病人血压较高病人血压较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；舒张期杂音； X X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CTCT及及MRIMRI可可确诊。确诊。心血管疾病心
5、血管疾病v 肥厚肥厚性性心肌病心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等； 多在劳累后发生；多在劳累后发生； 心电图呈心电图呈ST-TST-T改变、左室肥厚、异常改变、左室肥厚、异常Q Q波；波； 超声心动图可确诊超声心动图可确诊。v 急性心包炎急性心包炎 可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性； 多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂； 体检可发现心包摩擦音体检可发现心包摩擦音。v 法洛法洛三联或四联症、主动脉缩窄三联
6、或四联症、主动脉缩窄等均等均可发生胸痛，往往伴可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。有相应各类疾病征象。呼吸系统呼吸系统疾病疾病v 胸膜炎胸膜炎 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 各种各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛刺痛 或或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜胸膜 摩擦音摩擦音和摩擦感；和摩擦感； 隔胸膜炎隔胸膜炎 可可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张紧张 及及压痛而误诊为腹
7、部疾病；压痛而误诊为腹部疾病； 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。渗出液的增加胸痛逐渐减轻。呼吸系统呼吸系统疾病疾病v 自发性气胸自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。 但部分积气较少的但部分积气较少的病人可病人可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。气胸的体征。呼吸系统疾病呼吸系统疾病v 肺栓塞肺栓塞 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸突然
8、发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。呼吸系统呼吸系统疾病疾病v 纵隔气肿纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；难、发绀
9、及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处处呼吸系统呼吸系统疾病疾病v 肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； 伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。v 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；肺动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状； 右心导
10、管造影可确诊。右心导管造影可确诊。其他其他v腹部脏器疾病腹部脏器疾病 溃疡病穿孔溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；具有其他典型
11、表现；胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、图、B B超等检查有利于鉴别超等检查有利于鉴别 其他其他v食管疾病食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加加 剧剧，常伴有吞咽困难。，常伴有吞咽困难。 X X线摄片及钡餐、纤
12、维食管胃镜可帮助确诊。线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。v 精神性胸痛精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。自感呼吸困难，叹气样呼吸。 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反，主动脉反流等流等 1010的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层没有单一的发现可以排除主动脉夹层
13、 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别9696的的病例。病例。详细询问详细询问病史病史v 胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心
14、前区。v 胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。详细详细询问病史询问病史v 胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点点 心绞痛常于用力
15、或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min1-5min即缓解即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧详细询问详细询问病史病史v 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽
16、如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血v 既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史病史 肺梗死常有心脏病或近期手术史等肺梗死常有心脏病或近期手术史等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史 急性胸痛急性胸痛： 多多起病较急，患者可明确讲清起
17、病较急，患者可明确讲清胸痛胸痛开始的时间，开始的时间，如心绞痛、如心绞痛、 急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等塞、自发性气胸、食管破裂等。 慢性胸痛慢性胸痛： 开始开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。胸膜炎、肺癌等。 胸胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体体 检检常无明显异常。常无明显异常。也也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐。抽搐。 胸胸痛部位经常在心尖区
18、或乳房下区，常因精神刺激，痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪情绪 不不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等， 运动运动时可减轻或缓解。时可减轻或缓解。体格检查体格检查 生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉； 一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏； 胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；体格体格检
19、查检查 肺部体检肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义； 心脏体检心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断； 腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。辅助辅助检查检查心电图心电图X X线、线、CTCT、MRIMRI检查检查超声波超声波检查检查血液检查血液检查血管造影检查血管造影检查辅助辅助检查检查v X X线胸片线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺
20、、凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CTCT平扫或平扫或MRIMRI检查。检查。v 心电图心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。v 实验室检查实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱等酶谱等。辅助辅助检查检查v 超声检查超声检查 可
21、行胸部肿块及胸水的可行胸部肿块及胸水的B B超检查，怀疑心包积超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或减影或MRIMRI检查。检查。v 其他其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。和食管胃疾病的诊断。CK6h24h3-4d95%95%95%95%CK-MB3-4h10-24h2-4d95%95%95%95%Myo1-2h4-8h0.5-1dcTNI2-4h10-24h5-10d CK-MB CK-MBAST6-12h24-48h3-5d CK-MB CK-MB胸痛诱发胸痛诱发或加重或加重因素的病因因素的病因鉴别鉴别谢 谢！
