1、脑血管病的急救脑血管病的急救要要 求求 1、什么叫脑卒中？、什么叫脑卒中？ 2、脑卒中有什么危害？、脑卒中有什么危害？ 3、怎样识别脑卒中？、怎样识别脑卒中？ 4、脑卒中的院前急救要点。、脑卒中的院前急救要点。脑血管病分类脑血管病分类60-70%30-40%脑出血蛛网膜下腔出血出血性脑血栓脑栓塞短暂型缺血性脑卒中脑梗塞缺 血 性VS高死亡率 高治疗费用 高复发率 高致残率高发病率不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万常见的脑卒中危险因素常见的脑卒中危险因素高血压病史糖尿病吸烟史高血脂（主
2、要是高胆固醇血症）脑动脉硬化的临床表现从院前急救到医院救治7个环节（7D）Detection(发现) Dispatch(派遣) Delivery(运送) Door(进门) (到达急诊科与紧急分诊) Data(资料) Decision(决策) Drug (给药)争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。脑卒中患者的运送及目标 原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院u尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）u始终要注意维持生命体征稳定u医疗机构需做出快速反应 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，
3、包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道) 脑血栓（脑梗塞）脑血栓（脑梗塞）指在颅内、外脑动脉管壁上发生指在颅内、外脑动脉管壁上发生病理改变的基础上，由于血流缓病理改变的基础上，由于血流缓慢、血液成份异常或血液粘度增慢、血液成份异常或血液粘度增加等情况的作用下所形成的血栓，加等情况的作用下所形成的血栓，导致血管发生闭塞的一种脑血管导致血管发生闭塞的一种脑血管病。病。 分期：急性期（分期：急性期（15天），恢复期天），恢复期（半年），后遗症期（半年后）（半年），后遗症期（半年后）脑血栓（脑梗塞）脑血栓（脑梗塞）脑血栓病因：动脉粥样硬化，脑血栓
4、病因：动脉粥样硬化，（血小板，在血压下降，血（血小板，在血压下降，血流缓慢，血流量减少，血管流缓慢，血流量减少，血管痉挛等）；非特异性动脉炎，痉挛等）；非特异性动脉炎，钩端螺旋体病，动脉瘤，胶钩端螺旋体病，动脉瘤，胶原性病，震后细胞增多症和原性病，震后细胞增多症和头颈部外伤等头颈部外伤等颈内动脉系统梗塞症状颈内动脉系统梗塞症状视觉障碍，病变对侧半身肌力减退或偏瘫，同时还有感觉障碍（形体觉），对侧偏盲，失语，抽搐，痴呆，精神症状大脑前动脉：对侧中枢性偏瘫，对侧下肢感觉障碍，精神症状（额叶），失用证大脑中动脉：三偏综合症，完全性失语大脑后动脉闭塞：偏盲，丘脑综合征，轻偏瘫，失语，失读症椎椎-基底动
5、脉梗塞症状基底动脉梗塞症状多累积脑干，小脑，出现交叉性瘫痪，交叉性感觉障碍和共济失调大脑后动脉：偏盲（枕叶），短暂性记忆力缺失（额叶），对侧深浅感觉丧失，自发性疼痛，偏盲，一时性轻偏瘫，小脑共济失调等（丘脑）脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗急性期：急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），扩血管药（己酮可可碱，尼莫地平） 中药以醒脑开窍，补气活血通络为治则恢复期和后遗症期：活血化淤，息风通络等中药药物配合使用理疗体疗针灸等以达肢体和言语功能的恢复。可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。脑栓塞脑栓塞定义：
6、脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至23分钟达到高峰。分类脑栓塞脑栓塞病程与预后 与病人年龄栓子大小和数量及心血管系统功能状况有关。轻者几天后症状减轻并逐渐恢复，如起病后症状继续发展瘫痪加重或昏迷较深者预后不良多死于脑疝心肺梗塞或心力衰竭 治疗：治疗原发病，防止再发生栓塞，其他治疗基本同脑血栓分类脑出血脑出血脑溢血脑溢血，是指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和
7、致残率都很高。脑出血占所有脑中风病人的10%20%。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。分期： 急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后脑出血症状脑出血症状（70%）壳核出血：很快进入深昏迷，鼾性呼吸反复呕 吐，面部潮红，大汗淋漓，脉搏洪大缓慢，大小便失禁，两侧瞳孔不等大，三篇症（对侧偏瘫，偏身感觉障碍，病变对侧通向偏盲） 丘脑出血：不同程度意识障碍，及感觉障碍（10%）脑叶出血：症状较轻，死亡较少，较轻的意识障碍，偏瘫，失语蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。 原发
8、性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。 继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息 u神经症状出现的时间 u确定神经症状的性质 肢体或面部的无力 说话不清或异常语言 u有意识障碍-格拉斯哥（Glasgow）评分 语言 眼运动 运动反应 u近期患病、手术或外伤历史 u近期用药史 院前急救措施及相关处理院前急救措施及相关处理 1、监测和维持生命体征。建立静脉通道、持续生命体征监护，必要时吸氧。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出
9、，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。 3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。 院前急救措施及相关处理院前急救措施及相关处理 4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。 5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。 6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。 EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识A A 气道气道 - 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入危险B B 呼吸呼吸 - 氧饱和度 (达不到90%者考虑机械通气支持) - 使通气保持正常C C 循环循环 - 开放静脉通道,R
10、inger氏液或 NS，不输葡萄糖 - ECG - BP查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗低血压/脱水和发热急诊诊断及处理急诊诊断及处理处处 理理 （一）基本生命支持（一）基本生命支持 1、气道和呼吸 （1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能 对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。 3、血压调控（后述） 急诊诊断及处理急诊诊断及
11、处理（二）需紧急处理的情况严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热 血压控制 脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。 无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。 血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。 降低颅压 保持良好的体位以避免静脉压迫 头抬高20-30 避免静脉内输入低渗溶液 维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的） 对高颅压的治疗主要方
12、法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压血糖控制 有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖体温控制 体温375应予治疗 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中 其他支持治疗 病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持 一般卒中病人需要每
13、小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发 短暂性缺血性脑卒中（短暂性缺血性脑卒中（TIA）定义：由一过性脑供血不足导致以反复发作的局灶性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病。约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。 短暂性脑缺血发作（TIA） 特点特点: 由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍或视网膜功能障碍 临床症状一般持续临床症状一般持
14、续101015 15 分钟，多在分钟，多在1 1小时内，不小时内，不超过超过24 24 小时小时 不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性影像学（结构性影像学（CTCT、MRIMRI）检查无责任病灶）检查无责任病灶TIA 的主要发病机制 （1 1）微栓子学说）微栓子学说（2 2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血（3 3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与含量增高也与TIA TIA
15、 的发病有关的发病有关（4 4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉脉- -锁骨下动脉盗血也可引发锁骨下动脉盗血也可引发TIATIATIA 的特殊意义uTIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群u一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5年内则达24%29%uTIA 患者发生卒中在第1 年内较一般人群高1316倍，5年内也达7倍之多u不同病因的TIA患者预后不同 表现为大脑半球症状的TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40% 椎基底动脉系统TIA 发生脑梗死的比例较少 相比较而言，孤立的单
16、眼视觉症状的患者预后较好 年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低u评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗TIA 的认识及疑问 TIATIA与心绞痛有无相似与心绞痛有无相似? ?与急性冠脉综合征与急性冠脉综合征(ACS)(ACS)相同的血管变化如果发生相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现在颅内血管会有什么临床表现? ?血液黏度增高是血液黏度增高是TIATIA的根本病因吗的根本病因吗? ?TIATIA是否脑血管造影适应症是否脑血管造影适应症? ?急诊科急诊科TIATIA危险分层危险分层-能够做到万无一失能够做到万无一失吗？吗？介入治疗能否改善介入治疗能否改善TIATIA的预后的预后
17、? ?如何使如何使TIATIA后梗死发生率降低后梗死发生率降低? ?高危高危TIATIA该怎该怎么办？么办？ACEIACEI、ARBARB、他汀类对、他汀类对TIATIA有无益处？有无益处？“A.B.C.D.E” A.B.C.D.E” 疗法是否适合于疗法是否适合于TIATIA？有关TIA的新观点、新看法 2424小时的小时的TIATIA时限应该废弃；持续时限应该废弃；持续30 min30 min至至1 h1 h的的TIATIA应按卒中积极治疗应按卒中积极治疗 昔日诊断昔日诊断TIATIA的标准今日应作为卒中的超的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件早期诊断条件 频繁发作的频繁发作的TIATIA也
18、应积极溶栓治疗也应积极溶栓治疗 1 1周内仅发作周内仅发作1 1次的次的TIATIA（30 min30 min以内）可以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防 TIA的诊断 TIA 的临床特征：（1 1）发病突然）发病突然（2 2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状（3 3）持续时间短暂，一般）持续时间短暂，一般101015 15 分钟，多分钟，多在在1 1 小时内，最长不超过小时内，最长不超过24 24 小时小时（4 4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征（5 5）多有反复发作的病史）多有反复发作的病
19、史（6 6）TIA TIA 的症状多种多样，取决于受累血管的症状多种多样，取决于受累血管的分布的分布TIA的诊断- TIA 的临床特征：）颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧多表现为单眼（同侧或大脑半球症状或大脑半球症状视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、
20、构音障碍、跌倒发作、共济通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失障碍、偏盲或双侧视力丧失注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA TIA 引起引起椎椎- -基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状状TIA的诊断-辅助检
21、查 辅助检查的目的：在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素及判断预后 头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行筛查TIA的诊断-辅助检查 超声检查超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：
22、是发现颅内大血管狭窄）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘
23、生物以及圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 TIA的诊断-辅助检查 脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 TIA的诊断-辅助检查 其他检查 对小于对小于50 岁的人群或未发现明确原因的
24、岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 *临床上没有临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查。固定的辅助诊断检查。TIA的治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗
25、，整个治疗应尽可能个体化TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗TIA的急诊处理要点 TIA属于缺血性脑卒中 发展为脑梗死的概率很高！ 溶栓不一定要除外TIA ! 不典型的病人不能轻易“放走” 用现有的知识和证据认真进行危险评估 急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁 目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像学评估TIA预后及预防预后及预防一次TIA而言，可完全恢复正常；但对频繁的TIA如不积极适当治疗而任其自然发展，约1/3病人在数年内将发展为完全性脑梗死（颈动脉系统TIA的发作频率比椎-基底动脉系统TIA低，但发生脑梗死的机会却较高）。1/3病人经历长期、反复发作后可导致严重的脑功能损害，另1/3病人可能出现自然缓解。分类作作 业业 1、脑卒中临床表现； 2、脑卒中的处理要点
