1、.1 病历书写与质量控制病历书写与质量控制 质控科质控科 杨洪涛杨洪涛.2基本要求基本要求 注意问题注意问题 质量控制质量控制.3一、基本要求一、基本要求.4基本概念基本概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。电子病历电子病历（Electronic Health RecordElectronic Health Record）是以）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存疗保健行为的信息，涉
2、及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。（美国医学研究所的定义）（美国医学研究所的定义）.5基本原则基本原则 客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 规范规范.6基本要求基本要求l 病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文，通用的外文缩写和无正式中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。l 病历书写
3、应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹清晰，文字工整，字迹清晰，表述准确表述准确，语句通顺，标点正确。，语句通顺，标点正确。l 病历书写一律使用病历书写一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用2424小时制小时制记录。记录。l 上级医务人员有上级医务人员有审查修改审查修改下级医务人员书写的病历的下级医务人员书写的病历的责责任任。l 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人者本人签署知情同意书签署知情同意书。.7基本义务基本义务 患者的知情权来源于法律赋予公民的生命健康权，知情、患者的
4、知情权来源于法律赋予公民的生命健康权，知情、选择权。患者知情权是就医的基本权利，选择权。患者知情权是就医的基本权利，患者的权利就是患者的权利就是医务人员的义务医务人员的义务。美国医院伦理法规规定：病人有权从他。美国医院伦理法规规定：病人有权从他的医生那里得到有关自己的治疗和预后的最新信息。医疗的医生那里得到有关自己的治疗和预后的最新信息。医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情、选机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情、选择权利。择权利。 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特
5、殊治疗的，医务医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明人员应当及时向患者说明医疗风险医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案等情况等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。.8基本制度基本制度 三级检诊制度：危重患者三级检诊制度：危重患者2424小时内小时内，普通患者，普通患者4848小时内小时内 完成主治医师首次检
6、诊完成主治医师首次检诊 疑难病例讨论制度：疑难病例讨论制度：至少每周一次至少每周一次 会诊制度：急会诊会诊制度：急会诊1010分钟内分钟内，普通会诊，普通会诊4848小时内小时内 术前讨论制度：术前讨论制度：三级三级以上手术，疑难、新开展手术以上手术，疑难、新开展手术 抢救制度：抢救结束后抢救制度：抢救结束后6 6小时内小时内据实补记据实补记 死亡讨论制度：患者死亡讨论制度：患者死亡后一周内死亡后一周内( (尸检除外尸检除外) ).920122012年等级医院评审补充规定年等级医院评审补充规定 军队伤病员诊疗记录军队伤病员诊疗记录: :需要特殊检查、诊疗的，应有本院主治医师以上人员实施并记录。
7、需要特殊检查、诊疗的，应有本院主治医师以上人员实施并记录。重大、疑难、新开展手术由科主任或副主任医师以上人员主持讨论，重大、疑难、新开展手术由科主任或副主任医师以上人员主持讨论，医院主管部门参加并有记录。医院主管部门参加并有记录。病情危重时，下达病危（重）通知书，同时报告主管部门。军以上干病情危重时，下达病危（重）通知书，同时报告主管部门。军以上干部的诊治由副主任医师以上人员牵头负责，重大抢救和重要会诊应当部的诊治由副主任医师以上人员牵头负责，重大抢救和重要会诊应当由医院领导组织并有记录。由医院领导组织并有记录。军队医改人员实施医疗特殊项目：需填写军队医改人员实施医疗特殊项目：需填写医疗特殊项
8、目申请表医疗特殊项目申请表报报医教部医疗科。医教部医疗科。 临床路径有知情同意签署和变异退出路径记录：临床路径有知情同意签署和变异退出路径记录：变异分析报告：严重变异者逸出临床路径，应填写临床路径变异分析变异分析报告：严重变异者逸出临床路径，应填写临床路径变异分析表。表。1.1. 变异退出路径记录：将变异原因的分析写入病程中。变异退出路径记录：将变异原因的分析写入病程中。.10病历文书病历文书= =法律文书法律文书 制作的合法性制作的合法性 形式的程式性形式的程式性 内容的法定性内容的法定性 语言的精确性语言的精确性 使用的实效性使用的实效性医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第五
9、十三条明确指出：医疗机第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于构的门诊病历的保存期不得少于十五年十五年；住院病历的保存期不；住院病历的保存期不得少于得少于三十年。三十年。.11二、注意的问题二、注意的问题.12病历书写问题病历书写问题、文字表述水平差、文字表述水平差、不全面、不严谨不全面、不严谨、重点、特点不突出重点、特点不突出、盲目拷贝，缺乏思考、盲目拷贝，缺乏思考、完成不及时完成不及时.13病历内涵问题病历内涵问题 诊疗计划粗诊疗计划粗 上级查房浅上级查房浅 病情评估漏病情评估漏 病情观察懒病情观察懒 会诊意见缺会诊意见缺 .14一、入院记录一、入院记录 主诉不精练主诉不精练
10、 未体现未体现“三要素三要素”，不能引出主要诊断，不能引出主要诊断 病史不全面病史不全面 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不详与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不详 院外诊治情况不详院外诊治情况不详 不重视不重视“三史三史” 查体不细致查体不细致 阳性或阴性体征不详尽阳性或阴性体征不详尽 诊断不完整诊断不完整 主次不当主次不当 遗漏次要诊断如并发症、伴发病遗漏次要诊断如并发症、伴发病 待查病例无意向性的诊断待查病例无意向性的诊断.15 发热特点、伴随症状及鉴别症状缺描述发热特点、伴随症状及鉴别症状缺描述 外院诊治经过不详细外院诊治经过不详细 症状代替诊断，发热原因没有意向性考虑症状代替诊断，发热原因
11、没有意向性考虑输尿管结石术后发热.16全身多发伤l 本次住院行本次住院行“左侧肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术左侧肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术”，出，出院第一诊断院第一诊断“左侧肩锁关节脱位左侧肩锁关节脱位”无查体记录；多发肋骨骨折无查体记无查体记录；多发肋骨骨折无查体记录录.17二、首次病程记录二、首次病程记录 病例特点不突出病例特点不突出 初步诊断不完整初步诊断不完整 诊断依据不充分诊断依据不充分 鉴别诊断不全面鉴别诊断不全面 诊疗计划不具体诊疗计划不具体.18慢性骨髓炎.19发热待查l 讨论分析及诊疗计划不能清晰反映诊疗思路，讨论分析及诊疗计划不能清晰反映诊疗思路，“支离
12、破碎支离破碎”.20黄疸待查 计划没有体现对黄疸原因的考虑，无针对性的检查措施计划没有体现对黄疸原因的考虑，无针对性的检查措施 无产科处置意见无产科处置意见 高热、贫血、感染高热、贫血、感染.21l 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1 1次次，记录时间应当具体到记录时间应当具体到分钟分钟。对病重患者，至少。对病重患者，至少2 2天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3 3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。l 上级查房记录无深度上级查房记录无深度 l 交（接）班记录、转出（
13、入）记录雷同交（接）班记录、转出（入）记录雷同l 操作记录、会诊记录不能代替日常病程记录操作记录、会诊记录不能代替日常病程记录l 输血记录不完整输血记录不完整l 危急值记录不分析原因危急值记录不分析原因日常病程记录.22血尿待查 入院时血尿、贫血、感染，上级医师查房未体现对病情的综合分析，入院时血尿、贫血、感染，上级医师查房未体现对病情的综合分析，仅局限于专科疾病仅局限于专科疾病.23患者多发伤，以胸6、7椎体爆裂骨折和左股骨骨折为主，病程记录中对伤情的描述不到位，如：胸椎骨折，脊髓损伤情况？神经系统查体？查房记录缺乏深度，对伤情的分类、分型、手术方式，术后指导等专业问题谈论较少。如：手术是否
14、需要减压等问题均未分析、讨论。.24特重度烧伤、复合伤特重度烧伤、复合伤n 病情危重程度评估准确，致伤因素考虑全面，治疗策略比较明晰病情危重程度评估准确，致伤因素考虑全面，治疗策略比较明晰.25手术前会诊记录2011-5-25 18：06 心内科科会诊记录 病人不在病房，从心脏超声示房间隔膨出瘤，无明确手术禁忌症。 会诊医师 XXX要求：要求： 严禁电话会诊、不查看病人给出会诊建议严禁电话会诊、不查看病人给出会诊建议 同一病人的再次会诊，住院总应及时请示上级医师同一病人的再次会诊，住院总应及时请示上级医师.26 危急值分析过于片面，泰能的选用指征不足危急值分析过于片面，泰能的选用指征不足 红细
15、胞、血色素重要数据未录入红细胞、血色素重要数据未录入.27脑出血转科.28病情变化不详细；病情变化无分析；抢救措施不具体；抢救效果无评价；记录时间不对.29四、围手术期记录四、围手术期记录术前讨论术前讨论 内容不全面、主持人无总结发言内容不全面、主持人无总结发言术前小结术前小结 无无针对性针对性手术记录手术记录 手术名称不完整手术名称不完整 手术经过不详细手术经过不详细 非术者或第一助手书写非术者或第一助手书写术后首程术后首程 未交代未交代特别需要观察注意的事项特别需要观察注意的事项术后日常病程术后日常病程 镇痛、营养、康复治疗等无记录镇痛、营养、康复治疗等无记录 术后应连记术后应连记3 3天
16、病程记录天病程记录.30小脑肿瘤术后复发术前讨论 术前讨论参加人员不符合要求术前讨论参加人员不符合要求.31尿道狭窄术前小结 围手术期注意事项无针对性，复制模板围手术期注意事项无针对性，复制模板.32n手术手术2 2小时，手术经过太小时，手术经过太“精简精简”，清除肉芽创面部位、程度，面积不详；，清除肉芽创面部位、程度，面积不详；术中止血不详；植皮部位、方式、面积不详；缝合、包扎过程不详；术中出术中止血不详；植皮部位、方式、面积不详；缝合、包扎过程不详；术中出血血300mL300mL，输血，输血630mL630mL，无相关记录，出入量不合理未说明原因。在头部取，无相关记录，出入量不合理未说明原
17、因。在头部取“薄中厚皮薄中厚皮”违反医疗常规。任何环节处理不到位，都有可能影响到手术后违反医疗常规。任何环节处理不到位，都有可能影响到手术后效果。效果。 1岁小儿特重度烧伤手术记录.33膀胱癌术后首次病程记录8484岁男性合并外周动脉粥样硬化症，行腹腔镜下根治性膀胱全切岁男性合并外周动脉粥样硬化症，行腹腔镜下根治性膀胱全切 + +回肠膀胱（回肠膀胱（BrickerBricker）术）术l 各种引流管保持通畅，妥善固定，防止移位和脱出。仔细观察引流液的颜色、性质和量。各种导管应按无菌处理，每日更换引流袋，引流袋不能高于病人插管口的平面，防逆行感染。记录24小时出入量，以测定肾功能。.34六、出院
18、记录六、出院记录诊治经过高度概括诊治经过高度概括出院诊断主次不当出院诊断主次不当 本次就诊对本次就诊对健康危害最重健康危害最重，花费医疗精力最多花费医疗精力最多，住院时间最住院时间最长长的疾病做为主要诊断的疾病做为主要诊断出院医嘱不全面出院医嘱不全面 如如生活方式、康复指导、服药注意事项等生活方式、康复指导、服药注意事项等.352岁小儿，烫伤30%，住院66天n 住院诊治经过住院诊治经过“高度概括高度概括”，出院时仍有未愈创面，出院医嘱无指导作用，出院时仍有未愈创面，出院医嘱无指导作用.36七、死亡记录七、死亡记录 以死亡方式、直接死因、临死症状作为死亡原因以死亡方式、直接死因、临死症状作为死
19、亡原因 死亡诊断主次不当死亡诊断主次不当 死亡诊断漏并发症等诊断死亡诊断漏并发症等诊断死亡原因 ：呼吸、循环衰竭死亡诊断：尿毒症X X死亡原因：前列腺增生死亡原因：前列腺增生死亡诊断：尿毒症死亡诊断：尿毒症.37 缺缺“入院时情况入院时情况”项；项；“妊娠合并先天性心脏病妊娠合并先天性心脏病”诊断不规范；诊断不规范； 入院后检查、治疗，全院会诊，特别是肺动脉夹层瘤的诊断、风险入院后检查、治疗，全院会诊，特别是肺动脉夹层瘤的诊断、风险 及防范措施均没有提及；及防范措施均没有提及； 不不录入死亡时间录入死亡时间.38死亡原因定义死亡原因定义 根本死亡原因根本死亡原因（ICD-10） ：是指引起直接
20、导致死亡的一系列病态事件的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。不要把死亡方式、直接原因如尿毒症及临死症状作为死亡原因。 直接死亡原因直接死亡原因：指直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。它们可以是一种疾病（如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿等），也可是一种病理状态（如休克、脑水肿、败血症、脓毒血症等）。.39八、死亡讨论记录八、死亡讨论记录 死亡原因和影响因素死亡原因和影响因素 诊断是否正确诊断是否正确 治疗护理是否恰当、及时治疗护理是否恰当、及时 从中汲取的经验教训
21、从中汲取的经验教训 今后努力的方向今后努力的方向.40三、病历质量控制三、病历质量控制.41医疗质量控制就是医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的按医疗质量标准而进行的管理管理。即按设定的质量目标，通过一定的管。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。的。 病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现。认为病历书病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现。认为病历书写质量不关乎诊疗质量是肤浅认识！写质量不关乎诊疗质量是肤浅认识！.42.43病历首页病历首页入院病历入院病历在院病历在院病历出院病历出院病历入入 院院出出 院院病历归档病
22、历归档质控起始质控起始质控终结质控终结终末终末质控质控全全 程程网网 络络质质 控控质量控制模式.44环节质控环节质控 重点疾病与重点手术重点疾病与重点手术再入院病例再入院病例 重点手术非预期重点手术非预期再手术病例再手术病例 危重、疑难病例危重、疑难病例 纠纷隐患病例纠纷隐患病例 住院时间长病例住院时间长病例 新上岗人员病例新上岗人员病例.45 终末质控终末质控 重点疾病住院死亡病例重点疾病住院死亡病例 重点手术住院死亡病例重点手术住院死亡病例 自动出院的危重病例自动出院的危重病例 住院死亡率住院死亡率重点疾病与重点手术住院死亡率重点疾病与重点手术住院死亡率 是评价医疗质量最重要的指标之一是
23、评价医疗质量最重要的指标之一.46病历质控标准（病历质控标准（20142014版）版）单项否决项单项否决项 入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录、会诊记录、入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录、会诊记录、有创操作记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、有创操作记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、手术记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录未按时限要求完手术记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录未按时限要求完成成 择期三级及以上手术缺术前讨论择期三级及以上手术缺术前讨论 病历反映出原则性的诊疗缺陷病历反映出原则性的诊疗缺陷 医疗、护理、麻醉记录不一致医疗、护理、
24、麻醉记录不一致 涂改、伪造、错误拷贝病历涂改、伪造、错误拷贝病历 病历资料不完整，缺页病历资料不完整，缺页 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 手术（介入手术）、麻醉、输血、冰冻病理、重要诊疗、疼痛治手术（介入手术）、麻醉、输血、冰冻病理、重要诊疗、疼痛治疗、放疗治疗、试验临床医活动及有创操作病例无患者签署意见疗、放疗治疗、试验临床医活动及有创操作病例无患者签署意见并签名的知情同意书并签名的知情同意书.47病历质控标准（病历质控标准（20142014版）版）二类错误（二类错误（2222项）项） 首次病程记录无无分析讨论、鉴别诊断首次
25、病程记录无无分析讨论、鉴别诊断 首程诊疗计划无具体内容、无针对性首程诊疗计划无具体内容、无针对性 上级医师首次查房无分析讨论、鉴别诊断上级医师首次查房无分析讨论、鉴别诊断.48.49u一类错误发现一类错误发现3 3天天之内由经治医师检查修改后，点击确认，超时未之内由经治医师检查修改后，点击确认，超时未修改每条错误扣科室质控分修改每条错误扣科室质控分2 2分。分。u二类错误一经查出即扣科室质控分二类错误一经查出即扣科室质控分2 2分分，发现，发现3 3天天之内由经治医师之内由经治医师修改后点击确认，超时未修改扣科室质控分修改后点击确认，超时未修改扣科室质控分4 4分。分。u三类错误一经查出即扣科
26、室质控分三类错误一经查出即扣科室质控分5 5分分，超时未修改扣科室质控分，超时未修改扣科室质控分1010分，或经质控科、病历质控专家核心组讨论决定后可被评定为分，或经质控科、病历质控专家核心组讨论决定后可被评定为不不合格病历合格病历。.50不同的背景颜色区别病历目前状态不同的背景颜色区别病历目前状态.51共勉共勉 医学是科学，必须认真对待，什么东西都要亲自看，亲自问，亲自检查，来不得半点虚假，一切都马虎不得。医生掌握着患者的生命，必须一丝一毫都要有高度负责的精神，要有严格的科学态度，否则会导致很多问题。 患者邓.52共勉共勉 医生面对的不是疾病，而是病人，并且是处在特定社会条件下，有心理反应的病人。当一个好医生，应该有高尚的医德、精湛的医术和艺术的服务。 吴阶平吴阶平.53
