1、胎心监护课件胎心监护课件目的目的l 正常胎心率基线、变异、加速、减速正常胎心率基线、变异、加速、减速l 异常胎心监护的意义异常胎心监护的意义l 加拿大妇产科医师协会加拿大妇产科医师协会(SOGC)(SOGC)20072007年胎心监护指南年胎心监护指南 ACOG 2009胎心监护指南胎心监护指南l 综合分析后决定下一步方案综合分析后决定下一步方案中枢神经系统中枢神经系统胎心率的调节胎心率的调节胎心率胎心率心脏心脏自主神经系统自主神经系统生理生化因素生理生化因素基线基线 baseline正常基线正常基线心动过缓心动过缓110110次次/ /分分轻度心动过缓（轻度心动过缓（100100110110
2、次次/ /分）通常与分）通常与过期和枕后位有关，如不合并其他异常并过期和枕后位有关，如不合并其他异常并不能说明缺氧。不能说明缺氧。持续性持续性1 10 00 0次次/ /分，说明可能有严重的胎分，说明可能有严重的胎儿缺血缺氧。儿缺血缺氧。一过性心率一过性心率1 10 00 0次次/ /分可见于先天性心脏分可见于先天性心脏病或与产妇胶原血管病有关的心肌传导异病或与产妇胶原血管病有关的心肌传导异常。常。110110160160次次/ /分分产科高级生命支持课程第五版产科高级生命支持课程第五版基线基线 baseline轻度心动过速轻度心动过速161161180180次次/ /分分重度心动过速重度心动
3、过速180180次次/ /分分胎心率持续胎心率持续180180次次/ /分，产妇有发热时，分，产妇有发热时，提示可能有绒毛膜羊膜炎。提示可能有绒毛膜羊膜炎。胎心率持续胎心率持续200200次次/ /分通常有胎儿心率失分通常有胎儿心率失常或其他先天性异常。常或其他先天性异常。胎动、产妇紧张或发热、脱水或酮症、使胎动、产妇紧张或发热、脱水或酮症、使用用肾上腺素激动剂均可致胎心过速，与肾上腺素激动剂均可致胎心过速，与缺氧无关。缺氧无关。胎儿不成熟、甲状腺毒症以及贫血均可致胎儿不成熟、甲状腺毒症以及贫血均可致轻度的胎心率过速。通常低于轻度的胎心率过速。通常低于180180次次/ /分分胎儿心动过速若合
4、并胎儿水肿常提示胎儿心力衰竭胎儿心动过速若合并胎儿水肿常提示胎儿心力衰竭产科高级生命支持课程第五版产科高级生命支持课程第五版基线变异基线变异 variability 一般认为正常的基线变异范围为一般认为正常的基线变异范围为6-25次次/分钟分钟l胎心率基线的锯齿图说明胎儿呼吸性窦性心率失常胎心率基线的锯齿图说明胎儿呼吸性窦性心率失常-迷走神迷走神经和呼吸神经相互作用，并具有一个完善的中枢神经系统，经和呼吸神经相互作用，并具有一个完善的中枢神经系统，无酸中毒。无酸中毒。l锯齿图是好的征兆，反映胎儿迷走神经完善，新生儿愈后锯齿图是好的征兆，反映胎儿迷走神经完善，新生儿愈后良好。良好。 电子胎心率监
5、护电子胎心率监护刘宝华刘宝华基线变异的不同类型基线变异的不同类型显著变异显著变异(25bpm)(25bpm)：是轻度缺氧的表：是轻度缺氧的表现。显著变异是胎儿急性缺氧时现。显著变异是胎儿急性缺氧时, ,中枢中枢神经代偿性调节的结果。神经代偿性调节的结果。消失型：是代谢性酸中毒致使脑干和消失型：是代谢性酸中毒致使脑干和心脏受抑制的结果，是不祥的征兆。心脏受抑制的结果，是不祥的征兆。小小变异：与麻醉药物的应用有关，杜变异：与麻醉药物的应用有关，杜冷丁可以使变异减少持续冷丁可以使变异减少持续60min60min左右。左右。变异降低受多种生理机制的影响，临变异降低受多种生理机制的影响，临床判断较复杂。
6、床判断较复杂。中等变异：振幅变化中等变异：振幅变化6 625bpm25bpm。反映胎儿迷走神经完善，新生儿愈后反映胎儿迷走神经完善，新生儿愈后良好。良好。williamswilliams产科学产科学 第第2323版版 正弦波正弦波 是指是指FHRFHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，基线呈平滑正弦波摆动，频率固定， 3 35bpm5bpm，持续时间，持续时间20min20min。真正的正弦波型可见于真正的正弦波型可见于严重的胎儿贫血、羊膜严重的胎儿贫血、羊膜炎、胎儿窘迫、脐带闭炎、胎儿窘迫、脐带闭锁等锁等williamswilliams产科学产科学 第第2323版版正弦波正弦波产时伴有周期性加
7、速的正弦波产时伴有周期性加速的正弦波样基线变异称为假正弦。轻度样基线变异称为假正弦。轻度的假正弦波与杜冷丁和硬膜外的假正弦波与杜冷丁和硬膜外麻醉药物的使用有关。中度假麻醉药物的使用有关。中度假正弦波与胎儿的吸吮和有脐带正弦波与胎儿的吸吮和有脐带受压产生胎儿一过性低氧血症受压产生胎儿一过性低氧血症有关。有关。本图即为母亲应用杜冷丁后所本图即为母亲应用杜冷丁后所示的正弦样波。示的正弦样波。williamswilliams产科学产科学 第第2323版版 FHRFHR加速加速是指是指FHRFHR突然显著增加（开始波峰时间突然显著增加（开始波峰时间30s30s）l妊娠妊娠3232周：加速周：加速15bp
8、m15bpm，15s15s持续时间持续时间2min2min；l妊娠妊娠3232周：加速周：加速10bpm10bpm，10s10s持续时间持续时间2min2min；l延长加速：持续延长加速：持续2 210min10min，加速，加速10min10min，则考虑，则考虑FHRFHR基基线变化。线变化。加加 速速 l加速基本上总是可喜的信号，可肯定此时胎儿无酸中毒l如如NST40NST40分钟无加速，应警惕或行分钟无加速，应警惕或行OCTOCTl产时产时6060分钟无加速，可能存在酸中毒分钟无加速，可能存在酸中毒，因此产时不宜观察40分钟，应给予声刺激、头皮刺激 FHRFHR减速减速l胎心率减速可能
9、是脑干和迷走神经，伸展感受器脑干和迷走神经激活l迷走神经反射也可在胎儿头受压、脐带受压、缺氧或血压改变而出现l减速： 延长减速 早期减速 晚期减速 变异减速 早期减速早期减速l是指伴随宫缩的FHR对称性、渐进性减慢及恢复l减速的程度常是与宫缩力成比例，且开始与结束和宫缩同步l胎头受压刺激硬脑膜，导致迷走神经兴奋l第一后期或二产程中常见,有人认为是一种生理现象，与胎儿低氧血症、酸血症或Apgar低评分无关第一产程早期的早减第一产程早期的早减 警惕胎儿早期缺氧警惕胎儿早期缺氧 早期减速早期减速早期减速早期减速 同步减速同步减速l变异减速是小于变异减速是小于3030秒的秒的突然地减速，从减速开突然地
10、减速，从减速开始到最低点小于始到最低点小于3030秒，秒，减速幅度是基线下减速幅度是基线下15bpm15bpm或更大，持续或更大，持续1515秒或更秒或更长，但小于长，但小于2 2分钟。分钟。l变异减速是由迷走神经变异减速是由迷走神经介导的。介导的。williamswilliams产科学产科学 第第2323版版变异减速变异减速变异减速变异减速williamswilliams产科学产科学 第第2323版版l可变减速的also教材分度 轻度可变减 谷底深达80bpm或7080bpm，持续时间30秒 中度可变减 谷底深达7080bpm，持续时间3060秒 重度可变减 谷底深70bpm，持续时间60秒
11、 变异减速变异减速产科高级生命支持课程第五版产科高级生命支持课程第五版不典型可变减速不典型可变减速A A： 典型可变减速典型可变减速B B： 最初和恢复均无肩最初和恢复均无肩C C： 继发加速延长继发加速延长D D： 平滑减速平滑减速 E E： 基线持续低值基线持续低值F F： 双向形可变减双向形可变减G G： 恢复慢恢复慢ABCDEFG电子胎心率监护电子胎心率监护刘宝华刘宝华变异减速变异减速lA 纯可变减速lB 最初和恢复均无肩：即无前肩及后肩，前肩丢失可能是脐带全部受压而梗阻的结果，而不仅只是脐静脉受压，低Apgar评分稍增加，通常采用改变产母体位，进一步评估。后肩丢失可能与受压脐带突然释
12、放有关，预后比前肩丢失差，通常需改变母体位和促进胎儿氧合。lC 继发加速延长：即超射，是指继发加速持续至少20s。常与不正常脐带位置有关，产生机制可能为胎儿缺氧很快缓解的结果。但当超射与其他不典型特征或基线改变合并，如心动过缓、变异减少，则证明胎儿情况已进一步发展。lD 平滑减速：即在减速中变异丢失，是指基线变异存在，但减速中变异丢失，是不典型可变减中预后最差的一种。措施仍以供氧、改变母体位为主，但应综合临床条件，如孕龄、分娩时间的预测及阴道分娩的难易、是否有胎便和不典型可变减特征等。lE 基线持续低值：是指基线持续低值超过10分钟，新的基线出现如未自动恢复或临床干预，则可能进一步发展。措施为
13、供氧、改变产母体位。临床决策依据临床情况及其他不典型可变减特征是否存在为主。lF 双向形可变减：即W型可变减，其形成是当第一个减速后开始恢复到基线中，第二个减速出现。可能是短暂胎动周期性影响脐带，或在子宫收缩时在不同时间有一个以上的脐带部位受到撞击等。如果减速中基线变异存在，则仍可放心。lG 恢复慢：发生原因可能与脐带受压和绒毛间隙供氧削弱联合因素有关。在早期的分类学中认为，当恢复慢、延长超过宫缩恢复25s，则属度可变减。有时也与斜行子宫收缩相辉映。临床措施为改变产母体位、供氧、缓解子宫活动、促进脐带灌注等同时应结合产前、产时危险因素综合分析。变异减速变异减速变异减速变异减速羊水过少、宫缩过强
14、造成更危险的变异减速初产妇12小时前破膜，2小时前宫口开大6cm，开始用催产素晚期减速晚期减速l是指随宫缩的FHR对称性、渐进性减慢及恢复；l减速的发生延后于宫缩的开始，最低点晚于宫缩高峰；晚期减速晚期减速l反复出现的晚期减速通常与子宫胎盘功能不足子宫胎盘功能不足及胎儿缺氧有关。l如有变异性减少或是其他的胎心率图形异常，胎儿窘迫的可能性更大，需马上作出评估和干预。l较小的、浅的晚期减速容易被忽视。产科高级生命支持课程第五版产科高级生命支持课程第五版8060402001401201008060160180在在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回
15、复到基线。高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。晚期减速晚期减速胎盘早剥胎盘早剥l孕孕3535+5+5周重度子痫前期、胎盘早剥。周重度子痫前期、胎盘早剥。 OCTOCT晚期减速晚期减速初产妇，妊娠初产妇，妊娠3939周，可疑羊水过少，行周，可疑羊水过少，行OCTOCT试验，出现晚减试验，出现晚减停缩宫素，孕妇改俯卧位后，晚减逐渐消失。停缩宫素，孕妇改俯卧位后，晚减逐渐消失。OCTOCT晚期减速晚期减速延长减速延长减速l延长减速：一般持续时间在延长减速：一般持续时间在2 21010分钟。分钟。l延长减速的发生是作为迷走神经中枢兴奋和缺氧伴随的化延长减速的发生是作为迷走神经中枢兴奋和缺氧伴随的化学感受
16、器，压力感受器和迷走神经激活的结果。原因：脐学感受器，压力感受器和迷走神经激活的结果。原因：脐带脱垂、产母低血压，宫缩过强等。带脱垂、产母低血压，宫缩过强等。l延长减速，可以随着原因的解除，胎儿氧合的增加而恢复延长减速，可以随着原因的解除，胎儿氧合的增加而恢复 因此：因此： 对孤立的延长减速的处理要小心对孤立的延长减速的处理要小心 这些减速不可预测这些减速不可预测 处理要建立在床旁的临床判断上处理要建立在床旁的临床判断上电子胎心率监护电子胎心率监护刘宝华刘宝华20072007年加拿大妇产科医师协会年加拿大妇产科医师协会(SOGC) (SOGC) 有关有关EFMEFM及产时处理的指南及产时处理的
17、指南无应激试验（无应激试验（NSTNST）NST处理措施处理措施产时胎心监护产时胎心监护产时胎心监护处理措施产时胎心监护处理措施三级胎心监护判读系统的美国标准三级胎心监护判读系统的美国标准 ( ACOG 指南指南, 2009) 第第类类 EFMEFMlFH R 基线：基线：( 110 160) bpm l基线变异：中度变异基线变异：中度变异l晚期减速及变异减速：无晚期减速及变异减速：无 l早期减速：有或无早期减速：有或无l加速：有或无加速：有或无结果提示：正常图形，胎儿酸碱平衡正常结果提示：正常图形，胎儿酸碱平衡正常, , 可常可常规监护规监护, , 不需采取特殊措施不需采取特殊措施 第第类类
18、 EFMEFMlFH R 基线：无变异基线：无变异 l存在任一种：复发性晚期减速、复发性变异减速、存在任一种：复发性晚期减速、复发性变异减速、 FH R 基基线线 110 b pm、正弦波型、正弦波型结果提示：异常图形，胎儿酸碱平衡紊乱，结果提示：异常图形，胎儿酸碱平衡紊乱， 即胎儿即胎儿缺氧。缺氧。处理：处理：l立即采取改变孕妇体位立即采取改变孕妇体位l吸氧吸氧l停止缩宫素使用、抑制宫缩停止缩宫素使用、抑制宫缩l纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧, , l若上述措施不奏效若上述措施不奏效, , 应紧急终止妊娠。应紧急终止妊娠。 第第类类 EFMEFMu包括除包括
19、除分类分类与与的所有其他类型，如的所有其他类型，如：l基线率：基线率：心动过缓不伴基线变异的消失；心动过速心动过缓不伴基线变异的消失；心动过速l基线变异基线变异：轻度基线变异；不伴反复减速的变异消失；：轻度基线变异；不伴反复减速的变异消失； 显著的基线变异显著的基线变异l加速：加速：胎儿受刺激后没有产生胎儿受刺激后没有产生FHRFHR加速加速l周期或间断减速：周期或间断减速：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异；延长减速，异；延长减速，210min210min间；反复晚期减速伴有中度的基间；反复晚期减速伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓
20、慢，线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓慢，尖峰型或双峰型尖峰型或双峰型l类图形为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的类图形为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于或或类类l需要评估和继续监护并重新评估，结合临床，必要时行其需要评估和继续监护并重新评估，结合临床，必要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏。他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏。级和级和级胎心监护的鉴别级胎心监护的鉴别l 如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产；如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产；l 常用的
21、常用的4 4种刺激胎儿的方法：种刺激胎儿的方法：胎儿头皮取样、皮钳刺激胎头、胎儿头皮取样、皮钳刺激胎头、震动和声音刺激、数码头头颅刺激震动和声音刺激、数码头头颅刺激l 胎儿头皮血胎儿头皮血PHPH或乳酸测定或乳酸测定产科研究人员长期以来依靠分析胎心率监测来判断胎儿神产科研究人员长期以来依靠分析胎心率监测来判断胎儿神经系统机能。经系统机能。虽然正常的胎儿心率监测图可以反应完整的神经功能的可虽然正常的胎儿心率监测图可以反应完整的神经功能的可靠性靠性, ,异常胎心监测图对新生儿脑损伤的预测性很差异常胎心监测图对新生儿脑损伤的预测性很差。 Wolfberg AJ1, Norwitz ER. Probing the fetal cardiac signal for antecedents of brain injury.Clin Perinatol. 2009 Sep;36(3):673-84. 脑瘫的发生常与早产密切相关脑瘫的发生常与早产密切相关急性缺血缺氧处理及时，与脑瘫相关性不大。急性缺血缺氧处理及时，与脑瘫相关性不大。
