1、心脏杂音(Heart Murmurs)在心音与额外心音之外在心脏收缩或舒张过程中的异常声音1杂音产生的机制：1.血流加速：剧烈运动、严重贫血、高烧、甲亢等2.瓣膜口狭窄或心腔、大血管扩张致瓣口相对狭窄3.瓣膜关闭不全或心腔扩大致相对关闭不全如高血压性心脏病左心室扩大致二尖瓣相对关闭不全24.异常血流通道：如室缺、动脉导管未闭等5.心腔异常结构：心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮6.大血管瘤样扩张：血液流经该血管瘤时（主要是动脉瘤）会形成涡流而产生杂音3杂音的临床意义杂音对心血管疾病的诊断与鉴别诊断有重要价值但有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音4根据杂音的临床意义分为病理性杂音和生理性杂音（
2、包括无害性杂音）根据产生杂音的心脏部位有无器质性病变器质性杂音（病理性杂音）和功能性杂音功能性杂音包括生理性杂音全身性疾病造成的血液动力学改变产生的杂音有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音（相对性杂音）（病理性杂音）5生理性与器质性收缩期杂音的鉴别6收缩期杂音二尖瓣区功能性运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等柔和、吹风样，2/6级，时限短，较局限 7具有心脏病理意义的相对性杂音左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全如高心病、冠心病、贫血性心脏病 、扩张性心肌病粗糙、吹风样，23/6级，时限较长，可有一定的传导8器质性风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等粗糙、吹风样、高调，3/6级，持续时间长可占全收
3、缩期，甚至遮盖S1，向左腋下传导9主动脉瓣区相对性见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化柔和，常有A2亢进10器质性各种病因的主动脉瓣狭窄喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型向颈部传导，常伴有震颤，A2减弱11肺动脉瓣区生理性青少年及儿童中多见柔和、吹风样，2/6级以下，时限较短相对性肺淤血及肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音，较响，P2亢进见于二尖瓣狭窄、房缺12器质性肺动脉瓣狭窄收缩中期杂音，喷射性、粗糙，3/6级常伴震颤，P2减弱13三尖瓣区相对性因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全如二尖瓣狭窄、肺心病吹风样、柔和，吸气时增强，3/6级以下随病情好转，心腔缩
4、小而减弱或消失14器质性极少见听诊特点类似二尖瓣关闭不全，但不传至腋下可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动15其他部位生理性胸骨L2、3、4肋间12/6级、柔和、无传导，吸气时易闻及器质性胸骨L3、4肋间响亮、粗糙SM伴震颤，有时呈喷射性室缺等16舒张期杂音二尖瓣区相对性中、重度主动脉瓣关闭不全时左室舒张期容量负荷过高，二尖瓣处于半关闭状态呈现相对狭窄而产生杂音，称 Austin Flint杂音 17器质性风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄心尖S1亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，伴震颤1819主动脉瓣区各种原因的主动脉瓣关闭不全舒张早期开始的，递减型，柔和，叹气样，向胸骨左缘及心尖传导前
5、倾坐位，深呼气后暂停呼吸最清楚20常见原因风湿性心瓣膜病、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马凡综合征所致主动脉关闭不全21肺动脉瓣区器质性病变引起者极少多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全柔和、较局限、递减型、吹风样、常合并P2亢进称Graham Steell杂音常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压22三尖瓣区局限于胸骨L4、5肋间，低调隆隆样。深吸气末增强见于三尖瓣狭窄。极为少见。23连续性杂音见于动脉导管未闭粗糙、响亮似机械转动样，持续于整个收缩与舒张期胸骨L2肋间稍外侧，常伴有震颤主肺动脉隔缺损也可有类似杂音但位置偏内而低约在胸骨L3肋间冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤
6、破裂也可出现连续性杂音247.心包摩擦音(Pericardial Friction Rub)心包脏层与壁层由于生物性或理化因素导致纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音粗糙，高音调，类似纸张摩擦的声音心前区或胸骨L3、4肋间最响亮25见于各种感染性心包炎、也可见于急性心梗尿毒症、SLE等当心包腔有一定积液量后摩擦音可消失26血管检查27脉搏触诊，也可用脉搏计描记波形桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉、足背动脉等281.脉率脉率与心率是否一致房颤或频发期前收缩由于部分心博量减低，不足引起周围动脉搏动故脉率可少于心率，称脉搏短绌292.脉律反映心脏的节律窦性心律不齐时脉律随呼吸改变吸气时
7、增快，呼气时减慢各种心律失常均影响脉律二联脉、三联脉、脱落脉(Dropped Pulse)303.紧张度与动脉壁状态脉搏的紧张度与动脉硬化程度有关由施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度压紧桡动脉后，虽远端手指触不到动脉搏动但可触及条状动脉的存在，硬而缺乏弹性似条索状、迂曲或结节状，提示动脉硬化314.强弱脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关32心搏量大，脉压宽和外周阻力低可使脉搏增强、振幅大见于高热、甲亢、主动脉关闭不全等33心搏量少，脉压小和外周阻力增高可使脉搏减弱、振幅低见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克等345.脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）构成1.正
8、常脉波35 升支发生在左室收缩早期，由左室射血冲击主动脉壁所致 36波峰出现在收缩中、晚期，系血液向动脉远端运行的同时，部分逆返，冲击动脉壁引起 37降支发生于心室舒张期在降支上有一切迹称重搏波主动脉瓣关闭，血液由外周向近端折回后又向前以及主动脉壁弹性回缩，使血液持续流向外周动脉所致在明显主动脉硬化者，此波不明显38脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等2.水冲脉（Water Hammer Pulse）握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击39节律规则而强弱交替的脉搏左室收缩力强弱交替所致，为左心衰重要体征之一高
9、血压性心脏病、急性心梗等3.交替脉40吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致4.奇脉41吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，故又称“吸停脉”若触诊不明显，可用血压计检测吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上425.无脉(Pulseless)脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎43血压通常指体循环动脉血压(Blood Pressure BP)测量方法直接测压法间接测压法 444546类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 1级高血压（轻度） 140159 90992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度
10、） 180 110单纯收缩期高血压 140 90血压标准血压标准47血压变动的临床意义1.高血压至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压绝大多数为原发性高血压约5%继发于其他疾病，继发性或症状性高血压心衰的重要原因482.低血压血压90/60 mmHg休克、AMI、急性心脏压塞等也可有体质原因，一般无症状患者平卧5min以上后站立1min至5min其收缩压下降20mmHg以上，并伴有头晕或晕厥为直立性低血压493.双侧上肢血压差别显著双上肢血压可差510 mmHg，若超过此范围则属异常见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸
11、形等504.上下肢血压差异常正常下肢血压高于上肢血压达2040mmHg如下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄或胸腹主动脉型大动脉炎等515.脉压改变脉压明显增大，可考虑甲亢、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等脉压减少，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力衰竭52动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring ABPM)6am10pm，每15min或20min10pm6am，每30min24h平均BP 130/80mmHg白昼平均值135/85 mmHg夜间平均值125/75 mmHg53血管杂音及周围血管征1.静脉杂音 Venous Hum颈静脉营营声，无害性杂
12、音颈静脉血流快速回流入上腔静脉在颈根部近锁骨处，甚至锁骨下，尤其是右侧可出现低调、柔和、连续性杂音肝硬化门脉高压的腹壁静脉曲张脐周或上腹部可闻连续性静脉营营声54552.动脉杂音甲亢，甲状腺侧叶的连续性杂音多发性大动脉炎的狭窄部位，收缩期杂音肾动脉狭窄，上腹部或腰背部收缩期杂音肺内动-静脉瘘时，胸部相应部位的连续性杂音冠状动静脉瘘，在胸骨中下端的连续性杂音56573.周围血管征 1.枪击音(Pistol Shot Sound)在外周大动脉表面（股动脉）轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪声音582. Duroziez双重杂音以钟型体件稍加压力于股动脉并使体件开口方向稍偏向近心端可闻及
13、收缩期与舒张期双期吹风样杂音593.毛细血管搏动征(Capillary Pulsation)用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇粘膜使局部发白当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红白交替改变60水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征统称周围血管征，见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严重贫血61循环系统常见疾病的主要症状和体征62Mitral Stenosis主要病因为风湿性是风湿性心脏炎反复发作后遗留的慢性心瓣膜损害少数病因为先天性 63病理反复急性风湿性心内膜炎渗出与增生性病变遗留的瓣叶交界处粘连、融合、瓣叶增厚、畸形，瓣膜开放面积缩小而形成狭窄64因二尖瓣狭
14、窄、左室充盈减少，使左房压升高左房增大使肺静脉回流障碍而肺淤血继而发展为肺动脉高压和右心室增大与右心衰65症状劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 肺水肿易咳嗽，常伴呼吸道感染严重肺淤血时可出现咯血66体征视诊二尖瓣面容：双颊暗红色右室增大，心尖搏动左移触诊右心室收缩期抬举样搏动，心尖区可触及舒张期震颤 叩诊中度以上狭窄，心浊音界呈梨型67听诊局限于心尖区的低调隆隆样舒张中晚期递增型杂音，左侧位更明显心尖区S1亢进部分患者心尖区内侧可闻开瓣音P2亢进分裂肺动脉扩张，肺动脉瓣区可闻递减高调叹气样舒张期早期Graham Steell杂音右室大伴三尖瓣关闭不全，收缩期杂音晚期患者可出现房颤68急性和慢
15、性急性常由感染或缺血坏死引起腱索断裂或乳头肌坏死也可由人工瓣膜置换术后并发急性瓣周漏，病情危急，预后严重慢性病因可有风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能失调、老年性二尖瓣退行性变等Mitral Insufficiency6970单纯二闭病程较长引起左房、室容量负荷过重以及收缩期血液返流入左房以致左心排血量降低而产生症状轻者可终身不产生症状或无症状期可达数十年一旦出现症状则左心功能急转之下出现左心衰71症状慢性二闭多年无症状随左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸困难由于血液返流入左房，使左室排血量低而出现乏力晚期则表现为左心衰72体征视心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心衰后减弱触心尖搏动呈抬举
16、样，有力，重度可触及收缩期震颤 73叩心界向左下扩大听心尖部可闻及响亮粗糙、音调较高3/6以上全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导S1常减弱P2可亢进和分裂74Aortic Stenosis风湿性、先天性、老年性主动脉瓣钙化左室射血负荷增加，前向性排血阻力增高，冠脉血流减少，并使左心室向心型肥厚最终可导致左心衰及心性猝死7576症状呼吸困难、心绞痛、晕厥三联症77体征视心尖搏动增强，位置稍移向左下触心尖搏动有力呈抬举样。R2肋间可触及收缩期震颤叩心界正常或稍向左下增大78听R2肋间可闻3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音呈递增递减型，向颈部传导S2减弱由于左室射血时间延长，可有S2逆分裂顺
17、应性下降而使心房为增强排血而收缩加强因此心尖区有时可闻S479Aortic Insufficiency可由风湿性与非风湿性（先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎等）引起8081急性与慢性慢性者可有很长的无症状期由于主闭致舒张期主动脉血液返流，左室容量负荷过重，最终发展为左心扩大与左心衰82由于舒张容量增加，使二尖瓣一直处于较高位置而形成相对性二窄又因主动脉血液舒张期返流，致舒张压过于降低而脉压差增大83症状心悸、头晕，心绞痛，晚期可有左心衰症状84体征视心尖搏动向左下移，颈动脉搏动明显，点头运动触心尖搏动向左下移，呈抬举样搏动，有水冲脉及毛细血管搏动等周围血管征叩心界向左下增大而心腰不大，呈靶形心85听诊主动脉瓣第二听诊区可闻叹气样、递减型、舒张期杂音，胸骨左下及心尖传导，以前倾坐位最易听清相对二尖瓣狭窄，心尖区可闻舒张中晚期隆隆样杂音，称Austin Flint杂音周围大血管可听到枪击音和Duroziez双重杂音86
