1、住院患者风险评估表解读护理部护理部2015.52015.5f患者十大安全目标的要求患者十大安全目标的要求f不良事件的频繁发生不良事件的频繁发生为什么要进行风险评估？学习的目的掌握患者风险评估制度掌握患者风险评估制度学会风险评估的方法学会风险评估的方法预防减少不良事件的发生预防减少不良事件的发生住院患者风险评估制度f1 1、新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完、新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责任护士完成。有生命危险的患者实
2、行先抢救后评估，以保证患者安由责任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为原则。全为原则。f2 2、危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士、危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。长，必要时可申请护理会诊，集体评估。f3 3、根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估、根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估1 1次，中危次，中危患者每周评估患者每周评估2 2次，高危患者每天评估次，高危患者每天评估1 1次。次。f4 4、手术病人术前、手术病人术前1 1日评估，术日评估，术后日评估，
3、术日评估，术后1 1日评估。日评估。f5 5、患者发生病情变化、特殊用药随时评估。、患者发生病情变化、特殊用药随时评估。f6 6、评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者、评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家属。家属。f7 7、根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。、根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。f8 8、护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，、护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。及时反馈，落实整改，保证护理质量。风险评估的项目f
4、疼痛疼痛f跌倒跌倒f坠床坠床f管路脱出管路脱出f烫伤烫伤f压疮压疮检查中发现的问题f新入院患者无管路如何评f入院时高风险，第二天手术如何评f什么时候挂警示牌f潜在风险属哪类风险f无风险的书写不统一，有打斜杠的，有写0的疼痛疼痛疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个临床问题。临床问题。20102010年国际疼痛协会对疼痛的定义年国际疼痛协会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为受，伴随有
5、现存的和潜在的症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评估则是疼痛治疗的第一步。估则是疼痛治疗的第一步。疼痛评分的种类、方法f疼痛评估量表共有疼痛评估量表共有1111种，直观模拟评分表（种，直观模拟评分表（VASVAS）、数字）、数字评定量表（评定量表（NRSNRS）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法评分法
6、、体表面积评分法(BARS-45)(BARS-45)、McGillMcGill疼痛问卷疼痛问卷（MPQMPQ）、简化）、简化McGillMcGill疼痛问卷（疼痛问卷（SF-MPQSF-MPQ）f目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0 0分分1010分，分，得分越高，疼痛程度越重。得分越高，疼痛程度越重。疼痛疼痛程度程度因素因素分值分值入院入院评分评分一评一评5.65.60 0度度不痛不痛0 0 轻度轻度轻微疼痛，能忍，轻微疼痛，能忍，正常生活睡眠正常生活睡眠1-31-3 中度中度轻度影响睡眠，轻度影响睡眠，需用止痛药需用止痛药4-64-6 重度重度影响
7、食欲、睡眠，影响食欲、睡眠，被动体位，或伴被动体位，或伴有其他症状，需有其他症状，需用麻醉止痛剂用麻醉止痛剂7-107-107 7举例举例: 患者，男，患者，男，40岁，岁，主因转移性右下腹主因转移性右下腹痛痛1小时于小时于2015年年5月月5日步入院，患者日步入院，患者来时弯腰按腹，在来时弯腰按腹，在家服用止痛片无效家服用止痛片无效。疼痛的护理措施轻度中度重度1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物
8、理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用5 5、使用止痛药物宣教使用止痛药物宣教1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用5 5、使用止痛药物宣教、使用止痛药物宣教6 6、床边交接、床边交接（1 1）如外伤引起的疼痛，给予）如外伤引起的疼痛，给予止血、包扎、固定；胸腹部创止血、包扎、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸引起的伤或术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，应指导患者按压伤口后疼痛，应指导患者按压伤口后再咳嗽或深呼吸。再咳嗽或深呼吸。（2
9、 2）避免刺激性因素，保持环）避免刺激性因素，保持环境安静、舒适。境安静、舒适。跌倒跌倒 跌倒跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之一，有文献统计每年有一，有文献统计每年有33.3%6533.3%65岁以上的老年人岁以上的老年人、50% 50% 8080岁以上的老年人都经历过跌倒事件。岁以上的老年人都经历过跌倒事件。 Morse Morse跌倒评估量表（跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFSMorse Fall Scale MFS）是）是由美国宾夕法尼亚大学由美国宾夕法尼亚大学MorseMorse等等19891989年研制，并在
10、多个年研制，并在多个国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。MorseMorse量表由量表由6 6条项目组成，总分条项目组成，总分125125分，得分越高表示分，得分越高表示发生跌倒的风险越大，发生跌倒的风险越大，4545分为高风险，分为高风险，25-4525-45分为中度分为中度危险，危险，2525分为低风险。分为低风险。举例：举例： 患者，男，患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短年伴心慌、气短5年，加重年，加重6天于天于2015年年1月月18日日9时时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性
11、发作期、分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压慢性肺心病、高血压3级、心功能级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。有时上厕所仍不叫家属。 1月月26日上厕所时跌倒。日上厕所时跌倒。1 1 曾跌倒曾跌倒/ /视觉障碍视觉障碍无无=0 =0 2 2 病人有两个及
12、以上病人有两个及以上诊断诊断无无=0 =0 有有=15=1515153 3 留有静脉内置管或留有静脉内置管或使用高危药使用高危药无无=0 =0 有有=25=2525254 4 认知状态认知状态正常正常=0 =0 太自信太自信=15=1515155 5 行走时需要辅助物行走时需要辅助物正常正常/ /卧床卧床=0=0助步器助步器=15=15分分15156 6 步态步态正常正常/ /卧床休息卧床休息/ /轮椅轮椅=0=0乏力乏力=10=10损伤损伤=20=2010102525分为低风险分为低风险 ，25-4525-45分为中度危险分为中度危险 ，4545分为高风险分为高风险95951 1、病人曾跌倒
13、（晕厥）、病人曾跌倒（晕厥）/ /视觉障碍：病人在入院前视觉障碍：病人在入院前3 3个月或个月或入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为2525分，如果没有分，如果没有为为0 0分。分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗
14、死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，有时上月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。厕所不叫家属。2 2、 病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一个为医学诊断超过一个为1515分，没有为分，没有为0 0分。分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加
15、重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：分扶入院，诊断：慢慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，护士提月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。3 3、留有静脉内
16、置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗精神病药）均评分为药、抗精神病药）均评分为2525分；没有为分；没有为0 0分。分。 f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时515
17、1分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，级，遵医嘱给予消炎、平喘、遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，利尿、吸氧等对症治疗，近近3 3月内未发生过跌倒，有时上月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。厕所不叫家属。4 4、 认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意
18、识。病人非常自信，高估自己或忘使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为沟通障碍等均为1515分；正常，量力而行评为分；正常，量力而行评为0 0分分 f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢
19、性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，月内未发生过跌倒，护士提护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。 5 5、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有者的
20、活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌倒的风险。使用丁形拐杖跌倒的风险。使用丁形拐杖/ /手杖手杖/ /学步车则评分学步车则评分为为1515分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助活动，或由护士协助活动而不需要辅助, ,评分为评分为0 0分。分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁岁，主因反复咳嗽、咳痰，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9
21、 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，护士提月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。 6 6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平、病人步态：通过观察评估患者行走的步
22、态来评估平衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为0 0分，病人分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过7070岁或存在体位性低血压均评为岁或存在体位性低血压均评为1010分。损伤步态：病人主分。损伤步态：病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人病人平衡差，下肢颤抖，当护士协
23、助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功能障碍，评分为功能障碍，评分为2020分分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁岁，主因反复咳嗽、咳痰，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前
24、列腺增生，患者神志清楚、楚、精神差、双侧肢体肌力精神差、双侧肢体肌力级级，遵医嘱给予消炎、平喘、，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，护士提月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。防跌倒措施：告知患者告知患者/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋低度危险患者低度危
25、险患者告知患者告知患者/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋外出有专人扶持外出有专人扶持中度危险患者中度危险患者告知患者告知患者/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下
26、床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋外出有专人扶持外出有专人扶持挂挂“警示警示”标识标识安排带护栏的床位安排带护栏的床位加强夜间巡视加强夜间巡视 尽量将患者安置距离护士尽量将患者安置距离护士 站较近的病房站较近的病房 通知医生患者的高危情况通知医生患者的高危情况 并进行有针对性的治疗并进行有针对性的治疗 必要时限制患者活动，必要时限制患者活动， 适当约束适当约束高度危险患者高度危险患者预防跌倒告知书f1 1、当您起床时不要太猛，应先躺、当您起床时不要太猛，应先躺3 3分钟，起后坐分钟，起后坐3 3分钟，再在床沿坐分钟，再在床沿坐3 3分钟，分钟，然后再下床或由家属扶下床。然后再下
27、床或由家属扶下床。f2 2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。f3 3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔倒。倒。f4 4、请将物品尽量放在柜内、请将物品尽量放在柜内, ,以保持走道通畅。以保持走道通畅。f5 5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。f6 6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。f7 7、请您穿
28、防滑鞋，切勿赤脚行走。、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。f8 8、夜间起床时，请您先打开床头灯。、夜间起床时，请您先打开床头灯。f9 9、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。f1010、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。坠床坠床评分项目项目因素因素评分评分例例1例例2年龄年龄70岁或岁或70岁或岁或70岁或岁或10岁岁11 1意识意识+感觉感觉精神异常精神异常+感觉降低感觉降低4+11 1自理能力自理能力需要协助需要协助11 1季节季节冬季冬季1既往史既往史糖尿病糖尿病1总分总分9分，分， 4 4分分 提示为高危人群，每天进
29、行提示为高危人群，每天进行评估评估举例举例:患者患者,女，女，77岁，主因岁，主因转移性右下腹痛，加转移性右下腹痛，加重半天重半天2015年年4月月5日日11时时50分入院，既往分入院，既往体健，体健，16时时30分在连分在连续硬膜外麻醉下行续硬膜外麻醉下行“阑尾切除术阑尾切除术”，18时时45分术毕返回病房，分术毕返回病房，全身寒战遵医嘱地塞全身寒战遵医嘱地塞米松米松10mg入壶，家属入壶，家属加盖被服并使用热水加盖被服并使用热水袋保暖，致右足外侧袋保暖，致右足外侧和足底烫伤。和足底烫伤。烫伤的护理措施告知患者告知患者/家属风险性家属风险性暖瓶定点放置暖瓶定点放置保暖物品安全使用保暖物品安全使用按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器的使用呼叫器的使用挂有挂有“警示警示”标识标识床边交接床边交接告知患者告知患者/家属风险家属风险性性暖瓶定点放置暖瓶定点放置保暖物品安全使用保暖物品安全使用按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器的使用呼叫器的使用低危患者低危患者高危患者高危患者压疮评分
