1、急诊医学急诊医学急诊医学急诊医学临床医学概要急诊医学急诊医学学习目标与要求v 掌握：心肺复苏和心搏骤停的定义；心搏骤停的诊断标准；生存链的内容；基本生命支持的操作方法和流程；心肺复苏的药物治疗方法 v 熟悉：心搏骤停的常见原因；复苏效果的判断；终止复苏的指标 v 了解：脑复苏的治疗原则；心肺脑复苏的进展 临床医学概要急诊医学急诊医学重点与难点v 重点 1.心肺脑复苏和心搏骤停的概念 2.心搏骤停的诊断要点 3.生存链 4.基本生命支持操作方法和流程 5.复苏药物治疗v 难点 1.高质量的CPR 2.进一步生命支持 3.脑复苏的亚低温治疗 4.预后评价 急诊医学急诊医学临床医学概要急诊医学急诊医
2、学心肺复苏 一、概念v 心肺复苏（CPR）是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施v 目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸恢复，最终目的不仅是挽救生命，而是促使患者神志清醒和脑功能恢复，因此，又称心肺脑复苏（CPCR）临床医学概要急诊医学急诊医学二、心肺复苏的发展史v 现代心肺复苏术始于20世纪60年代v 1956年Zoll进行体外交流电除颤和心脏起搏成功v 1958年Peter Safar教授发明了口对口呼吸法v 1960年William Kouwenhoven发现胸外心脏按压v 人工呼吸、胸外心脏按压和电除颤构成了现代心肺复苏的三大要素 临床医学概要急诊医学急诊医学二、心肺复苏的发展史v 197
3、3年美国心脏协会开始制定心肺复苏指南，以后为了操作便捷，提高存活率，曾多次修订v 2010年由美国心脏协会（AHA）和欧洲复苏学会（ERC）及心血管急救（ECC）再次修订指南，提出了一系列的有望进一步提高生存率和改善神经系统预后的推荐意见和建议v 强调高质量CPR是提高心搏骤停患者自主循环恢复率的关键环节v 充分体现了“时间就是生命”的急救理念 临床医学概要急诊医学急诊医学三、心肺复苏成功的关键 心搏骤停后开始复苏的时间是成功的关键 3s 感头晕 1020s 可发生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 24分钟后 大脑储备的葡萄糖和糖原将被耗尽 45分钟后 ATP耗竭 46分钟内 发生不可逆
4、性脑损害临床医学概要急诊医学急诊医学三、心肺复苏成功的关键心搏骤停后开始复苏的时间是成功的关键 4分钟内开始复苏者，约50%可被救活 46分钟开始复苏者，10%可以救活 超过6分钟者存活率仅4% 10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小急诊医学急诊医学临床医学概要急诊医学急诊医学心搏骤 停 心搏骤停v 心搏骤停心搏骤停是指各种原因所致心脏射血功能突然终止v 心搏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活临床医学概要急诊医学急诊医学一、心搏骤停的原因v 心源性心搏骤停 -心脏疾患 冠心病 急性心肌梗死等v 非心源性心搏骤停 呼吸道梗阻 意外事故 药物中毒或过敏
5、 严重的电解质紊乱与酸碱平衡失调 休克、失血临床医学概要急诊医学急诊医学二、呼吸骤停的原因窒息、溺水、卒中、电击伤、气管异物、药物过量、会厌炎、创伤、昏迷、吸入烟雾等均可引起 临床医学概要急诊医学急诊医学三、心搏骤停的诊断1.心搏骤停的临床表现 心搏骤停“三联征” 意识突然丧失 呼吸停止 大动脉搏动消失临床医学概要急诊医学急诊医学三、心搏骤停的诊断 心电图表现 心室颤动：80%90% 无脉性室性心动过速 心室静止 无脉心电活动注意注意：切不可等待心电图结果才作出心搏骤停的诊断！临床医学概要急诊医学急诊医学三、心搏骤停的诊断2.心搏骤停的诊断要点（1）突然意识丧失，呼之不应（2）大动脉搏动消失（
6、3）呼吸停止或异常呼吸或呈叹气样（4）瞳孔散大（5）面色苍白或转为紫绀（6）心电图示心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止、无脉心电活动注意：注意：以上诊断应在10秒内完成，若在10秒内不能确定有无脉搏，应立即开始CPR 急诊医学急诊医学临床医学概要急诊医学急诊医学生存链v 早期识别心搏骤停和呼救v 早期CPRv 早期电除颤v 早期高级生命支持v 心搏骤停后的综合治疗 生存链核心思想: 时间就是生命这五个环节环环相扣，任何一个环节缺陷或延误都可能丧失抢救的机会临床医学概要急诊医学急诊医学心肺脑复苏包括三个阶段 基本生命支持 （basic life support，BLS） 进一步生命支持 （a
7、dvanced life support，ALS） 延续生命支持 （prolonged life support，PLS）心肺脑复苏临床医学概要急诊医学急诊医学 基本生命支持基本生命支持（basic life supportbasic life support，BLSBLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级抢救技术和方法，其归纳为初级A A、B B、C C、D D。BLSBLS包含生存链中包含生存链中“早期识别、求救；早期早期识别、求救；早期CPRCPR；早期电除颤早期电除颤” ” 前三个环节前三个环节 A（airwa
8、y）开放气道B（breathing）人工呼吸C（circulation）人工循环D（defibrillation）除颤一、基本生命支持临床医学概要急诊医学急诊医学评估、判断意识和呼吸 1 1呼救并启动EMSS 2 2体位 3 3检查脉搏 4 4C人工循环 5 5B人工呼吸 6 6D除颤 7 7心肺复苏流程A开放气道 8 8临床医学概要急诊医学急诊医学第一步 评估、判断意识和呼吸 重呼轻拍不能摇头或轻易搬动病人临床医学概要急诊医学急诊医学第二步 呼救并启动EMSS v 患者无反应，立即呼救：“来人啊，快来抢救病人，请拨打120！” 呼救！临床医学概要急诊医学急诊医学第二步 呼救并启动EMSS v
9、 单人急救 对于心源性心搏骤停时，先拨打急救电话，然后立刻CPR 溺水、创伤、药物中毒和小于8岁的儿童等情况，或其他因窒息而引起的心搏骤停，应先行5组CPR（大约2分钟），再拨打电话求救v 两人以上急救：一个立即开始CPR，另一个求助EMSS临床医学概要急诊医学急诊医学第三步 调整体位 v 复苏体位：呼救的同时，迅速将病人摆放成仰卧位 翻身时整体转动，保护颈部，身体平直 摆放的地点：地面或硬板床v 救护者体位：跪于病人一侧注意解开病人衣领、领带以及拉链临床医学概要急诊医学急诊医学第四步 检查脉搏检查脉搏：触摸颈动脉搏动 颈动脉在环状软骨环状软骨旁开23cm 单侧触摸、力度适中、10s内完成 目
10、前已不再强调检查脉搏的重目前已不再强调检查脉搏的重要性，如在要性，如在1010秒内不能明确是秒内不能明确是否有搏动，应立即开始胸外按否有搏动，应立即开始胸外按压压临床医学概要急诊医学急诊医学胸外心脏按压第五步 人工循环v 是现场或紧急状态下建立人工循环的首选方法。确定心搏骤停后，就应立即给予30次“快速、有力”的胸外按压v 是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生6080mmHg动脉压临床医学概要急诊医学急诊医学胸外心脏按压按压部位：乳头连线与胸骨交界处临床医学概要急诊医学急诊医学胸外心脏按压按压手法 一手掌根部置于按压部位 另一手掌叠放其上，双手指相互紧扣，手指翘
11、起离开胸壁临床医学概要急诊医学急诊医学胸外心脏按压v 按压手法 身体前倾，肘关节伸直 与患者身体平面垂直 利用上身的重量垂直下压 然后放松，保证按压后胸廓完全回弹 手掌根部不要离开胸骨定位点 按压与放松时间相等 应用力、快速按压v 按压幅度：至少5cmv 按压频率：至少100次/分临床医学概要急诊医学急诊医学胸外心脏按压按压/通气比30:2 每个周期为5组30:2，大约2分钟 每5组CPR（大约2分钟）检查一次脉搏 2人以上CPR时，每隔2分钟替换一次，以防按压者疲劳使按压质量降低 无论是分析心律、检查脉搏和其他治疗措施，尽量减少中断按压，中断胸外按压时间10秒 临床医学概要急诊医学急诊医学第
12、六步 开放气道 1.仰头抬颏法临床医学概要急诊医学急诊医学 第六步 开放气道2.托颌法临床医学概要急诊医学急诊医学THANK YOUSUCCESS2022-5-2635可编辑可编辑临床医学概要急诊医学急诊医学第七步 人工呼吸1.口对口人工呼吸 2.口对鼻人工呼吸 临床医学概要急诊医学急诊医学第七步 人工呼吸3.球囊-面罩通气 无论何种方法进行人工通气 每次吹气时间1秒以上，应见胸廓抬起 每56秒通气一次，潮气量约500600ml为宜 呼吸频率1012次/分 吹气时暂停按压临床医学概要急诊医学急诊医学第八步 除颤v 心室颤动或无脉性室性心动过速发生时，立即除颤一次，然后行5组CPR，再检查脉搏和
13、心律v 单相波除颤器360Jv 双相波除颤器120Jv 双向切角指数波150200Jv 除颤器波形不明确，选择200J临床医学概要急诊医学急诊医学进一步生命支持（ALS）：通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，到达现场或在医院内进行，用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗,可归纳为高级A、B、C、DA（airway）人工气道B（breathing）机械通气C（circulation）建立静脉通道，血管加压药物及抗心律失常药D（differential diagnosis）寻找心搏骤停原因及监测二、进一步生命支持临床医学概要急诊医学急诊医学二、进一步生命支持（一
14、）人工气道 气管内插管是急救时最可靠、最有效的通气方法（二）机械通气 呼吸机可根据病人的全身情况，选择合适的通气模式和通气参数，可提供特定的潮气量、高浓度氧、呼吸频率等。高级气道建立后，通气频率按照每68秒通气一次（810次/分），通气时不需暂停胸外按压临床医学概要急诊医学急诊医学二、进一步生命支持（三）识别心搏骤停的可能原因和复苏监测1.识别心搏骤停的原因：低血容量、低氧血症、酸中毒、低/高钾血症、心肌梗死、原发心律失常、肺栓塞等2.复苏监测（1）生命体征，维持最低收缩压90mmHg或平均动脉压65mmHg（2）通过持续监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）评价气管插管患者CPR的质量（3）
15、自主循环恢复后，维持PETCO2在3540mmHg，PaCO2在4045mmHg，维持适当的氧合，使血氧饱和度（SpO2）94%，但100%临床医学概要急诊医学急诊医学（四）药物治疗1.给药途径 静脉途径：为首选的给药途径 气管途径：剂量是静脉给药剂量的22.5倍 骨髓途径二、进一步生命支持临床医学概要急诊医学急诊医学（四）药物治疗2.复苏常用药物 血管加压药物 肾上腺素1mg，每35分钟重复一次，首选药物 血管加压素40IU，单次用药 抗心律失常药 胺碘酮300mg，每35分钟重复150mg 利多卡因11.5mg/kg静脉注射，每隔510分钟再用0.50.75mg/kg，总剂量不超过3mg/
16、kg二、进一步生命支持临床医学概要急诊医学急诊医学（四）药物治疗2.复苏常用药物 碳酸氢钠：不常规使用，仅用于原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量。首次剂量为1mmol/kg，静脉注射，以后可根据动脉血气测定结果调整剂量 阿托品：不常规使用，仅用于心室停搏或过缓性无脉性电活动。剂量为1mg静脉推注，每隔35分钟重复一次，总量不超过3mg二、进一步生命支持临床医学概要急诊医学急诊医学三、延续生命支持v 延续生命支持（PLS）在医院的危重病监护室进行v 重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的综合治疗1.优化气道管理，减少肺损伤2.继续心电监测、反复评估生命体征，给予必要的检查3.治疗导致
17、心搏骤停的直接病因 4.维护心、肺、肝、肾等重要脏器的功能临床医学概要急诊医学急诊医学v复苏后综合症v 发生心搏骤停的患者。采取高质量的心肺脑复苏后，虽然自主血压恢复，但仍有数小时的昏迷，并常伴有数天的多器官功能障碍，这种情况称为、复苏后综合症、其防治原则主要是（1）消除缺血原因，尽早恢复血流，再灌注时要注意保持低压、低流】低温；（2）改善缺血组织代谢；（3）积极防治多器官功能不全综合征急诊医学急诊医学临床医学概要急诊医学急诊医学 脑复苏（cerebral resuscitation）是为防治心搏骤停后缺氧性脑损害，以保护神经功能为目的所采取的救治措施定 义临床医学概要急诊医学急诊医学尽早恢复
18、脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；维持合适的脑代谢；中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞的丧失 脑复苏的原则临床医学概要急诊医学急诊医学脑复苏主要措施 1.亚低温治疗 低温是众多措施中有效、肯定的方法之一 脑复苏时一般采用体表降温结合头部重点降温，降温程度以达亚低温（3234）为宜（1）降温的措施：血管内置入冷却管；膀胱内灌注冰生理盐水；体表大血管处如额、颈、腋窝、腹股沟放置冰袋或用冰水擦浴；头部重点降温可使用冰帽 临床医学概要急诊医学急诊医学脑复苏主要措施（2）低温治疗原则 降温早 速度快 程度够 时间足 临床医学概要急诊医学急诊医学脑复苏主要措施（3）低温机制降低脑代谢(6.7%/1)，氧
19、耗(5%6%/1)和颅内压(5.5%/1)延缓ATP耗竭减少乳酸生成，减轻酸血症抑兴奋性神经递质释放维持离子体内平衡（钙超）减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿临床医学概要急诊医学急诊医学脑复苏主要措施（4）低温治疗要点降温要早，越早脑复苏的效果越好；脑缺氧最初10分钟是降温的关键降温要快，争取半小时内降至37以下，6小时内达到最适度低温降温程度要够，头部温度降至27左右，肛温降至3033；体温低于30以下才有发生室颤的危险降温时间要足，要维持到病情稳定，皮质功能开始恢复，听觉出现为止若1周后意识尚未恢复，无继续降温的价值临床医学概要急诊医学急诊医学v（5）注意事项：低温校正后的PH值常高于7.
20、4，PaCO2低于40MMHg，不应视为呼吸性碱中毒而增加CO2重吸收，否则对心肺产生不利影响；降温不应过低，以防止心律失常和室颤的发生；降温要平稳，避免体温波动，若有寒战或体温波动可用冬眠合剂、地西泮、氟派利多和小剂量肌松剂等；降温要防止皮肤冻伤及枕后受压缺血；复温宜晚（约2-5天，痛觉、听觉恢复）、逐渐恢复，以每天上升1-2c为宜临床医学概要急诊医学急诊医学脑复苏主要措施2.脱水疗法 若循环和肾功能良好，在早期头部降温的同时宜尽早应用脱水剂20%甘露醇：0.51.0mg/kg，每24小时46次，快速静脉滴入袢利尿药呋塞米：0.51.0mg/kg，每24小时34次，静脉注射 应避免过度脱水造
21、成循环障碍，甚至损害组织代谢和肾脏功能临床医学概要急诊医学急诊医学脑复苏主要措施3.肾上腺皮质激素 可稳定溶酶体膜，消除自由基，保持血脑屏障和毛细血管的完整性，降低脑水肿，脑复苏中应早期、足量、短程应用 地塞米松首次0.51mg/kg，静脉注射，然后0.2mg/kg，每6小时一次，一般不超过4天4.高压氧 能增加血氧分压，提高氧弥散能力，改善脑缺氧，减轻脑水肿，促进脑血管和神经组织的修复，有条件时尽早使用 临床医学概要急诊医学急诊医学脑复苏主要措施5.钙拮抗剂 脑细胞缺血后钙离子超载，能扩张血管，增加缺血后脑血流，增加ATP产生，降低自由基的产生，改善低灌注和再灌注后的组织损伤，临床上可选用尼
22、莫地平、利多氟嗪、维拉帕米、氟桂利嗪等6.改善脑细胞代谢药物 ATP、辅酶A、细胞色素C、多种维生素、胞二磷胆碱、脑复新、1,6-二磷酸果糖以及谷氨酸、-氨酪酸、脑活素等，可视病人情况酌情选用临床医学概要急诊医学急诊医学脑复苏主要措施7.控制血糖 血糖过高或过低均会加重脑代谢紊乱，加重脑损害。治疗时应积极处理高血糖，使血糖控制在810mmol/L，防止低血糖，除低血糖外，不给予糖液体8.控制抽搐和癫痫发作 抽搐和癫痫均可增高颅内压和氧消耗，进一步加重脑缺氧，因此，一旦病人发作抽搐应尽快使用适量镇静剂控制 常用药物：苯二氮 类、巴比妥类和苯妥英钠急诊医学急诊医学临床医学概要急诊医学急诊医学一、复
23、苏有效的指标1.大动脉搏动恢复 2.皮肤、黏膜、面色及口唇转为红润3.瞳孔由散大到缩小，对光反射存在4.神志改善，患者出现脑功能恢复迹象如眼球活动、睫毛反射甚至手脚开始抽动，肌张力恢复5.自主呼吸出现 经积极复苏后自主呼吸及心搏已有良好恢复，可视为复苏成功临床医学概要急诊医学急诊医学二、终止复苏的指标出现下列情况时，可停止CPCR1.经30分钟以上积极正规心肺复苏抢救后，仍无任何心电活动、自主循环不能恢复。特殊情况如淹溺、低温、电击和雷击、创伤与妊娠等则应延长复苏时间临床医学概要急诊医学急诊医学二、终止复苏的指标出现下列情况时，可停止CPCR2.脑死亡 脑死亡的诊断要点（1）有明确病因，且为不
24、可逆性（2）深昏迷，对任何刺激无反应，GCS评分3分（3）24小时无自主呼吸，须靠呼吸机辅助通气（4）脑干反射消失（如角膜反射、头眼反射等）（5）脑生物电活动消失，脑电图呈电静息，诱发电位各波消失（6）排除抑制脑功能的可能因素，如低温、严重代谢和内分泌紊乱、肌松剂和其他药物（如巴比妥类中毒）的作用。持续624小时观察，重复检查无变化 临床医学概要急诊医学急诊医学三、预后评估的标准心搏骤停后72小时行正中神经诱发电位测试有助于判断昏迷患者的神经学预后，临床体征可参照以下5项来预测死亡或神经系统不良后果 24小时后仍无皮质反射 24小时后仍无瞳孔对光反射 24小时后对疼痛刺激仍无退缩反应 24小时
25、后仍无运动反射 72小时仍无运动反射临床医学概要急诊医学急诊医学小 结1.心搏骤停后，CPR能挽救生命2.复苏成功需要加强生存链各环节的链接，以提高CPR质量3.挽救生命最关键在于时间，早期识别心搏骤停和求救，按照C-A-B-D的顺序4.高质量的CPR 包括持续快速、用力按压，频率至少100次/分，幅度至少5cm，按压/通气比30:2，保证每次按压后胸廓完全回弹，避免过度通气，如有条件尽快使用AED，尽量减少中断胸外按压临床医学概要急诊医学急诊医学小 结5.尽快建立人工气道，持续监测CPR的质量。建立静脉通道，给予复苏药物和抗心律失常药物，去除导致心搏骤停的可逆性原因，维护各重要生命器官功能和
26、内环境的稳定，减少脑损伤，如亚低温治疗，提高未受损脑细胞的存活率，改善存活率和神经系统功能的恢复率 总之，心搏骤停后，加强生存链各环节的链接，通过高质量的CPCR，达到挽救生命，恢复智能的目的临床医学概要急诊医学急诊医学课后思考与练习A1型题1.心肺复苏中胸外按压的频率为A.100次/分 B.100次/分 C.80次/分 D. 80次/分 E.80100次/分2.成人心肺复苏双人复苏时胸外按压与通气的比率为A.30:2 B.15:2 C.30:1 D.15:1 E.以上均不是临床医学概要急诊医学急诊医学课后思考与练习A1型题3.心肺复苏胸外按压的部位为A.双乳头连线与胸骨交界处 B.心尖部 C.胸骨中段 D.胸骨左缘第五肋间 E.剑突处4.成人心肺复苏时胸外按压的深度为A.胸廓前后径的一半 B.23cmC.34cm D.45cm E.5cm临床医学概要急诊医学急诊医学思考题1.生存链的内容是什么？2.心搏骤停的诊断要点是什么？3.基本生命支持的操作标准和顺序是什么？急诊医学急诊医学临床医学概要急诊医学急诊医学THANK YOUSUCCESS2022-5-2670可编辑可编辑
