1、.1血液灌流技术的临床应用血液灌流技术的临床应用泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 肾病内科肾病内科刘刘 建建.2什么是血液灌流（HP） n是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。n血液吸附分为全血吸附、血浆吸附。.3全血吸附全血吸附优点：相容性好，优点：相容性好， 不需要血不需要血 浆分离器，浆分离器， 成本较低成本较低不足：清除效率相对不足：清除效率相对 低，凝血风险低，凝血风险 增加增加灌流器灌流器.4血浆吸附血浆吸附优点：清除效率高，优点：清除效率高， 凝血风险降低凝血风险降低不足：需要血浆分离不足：需要血浆分离
2、 器，成本较高器，成本较高灌流器灌流器.5按吸附剂载体分类：按吸附剂载体分类：1、活性炭、活性炭2、树脂、树脂离子型树脂吸附剂离子型树脂吸附剂大孔树脂类吸附剂大孔树脂类吸附剂炭化树脂类吸附剂炭化树脂类吸附剂 合成树脂的优点：合成树脂的优点：孔结构容易控制孔结构容易控制表面化学性质可根据需表面化学性质可根据需要进行设计要进行设计大孔树脂渗透性良好大孔树脂渗透性良好吸附剂分类吸附剂分类：.6吸附剂分类吸附剂分类：按吸附的功能分：按吸附的功能分：n广谱吸附剂广谱吸附剂n免疫吸附剂免疫吸附剂n胆红素吸附剂胆红素吸附剂n内毒素吸附剂内毒素吸附剂nLDL吸附剂吸附剂 HA树脂的网络骨架树脂的网络骨架.8树
3、脂与活性炭的比较树脂与活性炭的比较 树脂血液灌流器树脂血液灌流器 活性炭灌流器活性炭灌流器 ,吸附剂吸附剂 中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂 医用级活性炭医用级活性炭比表面积比表面积 10001300m2/g 900-1500m2/g孔径孔径 平均孔径平均孔径1315nm 孔径较小分布不一孔径较小分布不一吸附机理吸附机理 物理吸附物理吸附 物理吸附物理吸附吸附物质吸附物质 中大分子、脂溶性高的物质中大分子、脂溶性高的物质 中小分子亲水的物质中小分子亲水的物质应用范围应用范围 解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等 解毒解毒副作用副作用 血液有形成分仅有微量吸附血液有形成分仅有微量吸附
4、 血液有形成分有吸附血液有形成分有吸附.9血液灌流的适应症血液灌流的适应症n急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒n尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高22微球蛋微球蛋白血症白血症n重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症n脓毒血症或系统性炎症反应综合征脓毒血症或系统性炎症反应综合征n银屑病或自身免疫性疾病银屑病或自身免疫性疾病n其他疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等其他疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等临床技术操作规范-肾脏病学分册2009版.10血液
5、灌流的禁忌症血液灌流的禁忌症n禁忌症禁忌症n对体外血液循环管路或灌流器等材料过敏者对体外血液循环管路或灌流器等材料过敏者n相对禁忌症相对禁忌症n严重活动性出血或药物治疗无法纠正的休克严重活动性出血或药物治疗无法纠正的休克临床技术操作规范-肾脏病学分册2009版.11血液灌流技术的临床应用血液灌流技术的临床应用n改善尿毒症患者的并发症改善尿毒症患者的并发症n在中毒领域的应用在中毒领域的应用n在肝病领域的应用在肝病领域的应用n在皮肤病领域的应用在皮肤病领域的应用n在危重症领域的应用在危重症领域的应用.12毒素名称毒素名称主要相关并发症主要相关并发症甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化，皮肤瘙痒2微
6、球蛋白淀粉样变及腕管综合症瘦素营养不良氧化蛋白产物动脉粥样硬化终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨酸心血管并发症肾素、血管紧张素顽固性高血压白细胞介素1，6全身微炎症状态甲酚、对甲酚肝细胞毒性吲哚肾小球硬化马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常尿毒症毒素与并发症尿毒症毒素与并发症.13净化模式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析 弥散 高 无 低至无高流量透析 弥散 中到高 低 低血液滤过 对流 中到高 低 低血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流 弥散吸附 高 高 高生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高尿毒症
7、毒素清除效率比较尿毒症毒素清除效率比较.15冲击治疗方案冲击治疗方案 使用的第一个月每周治疗使用的第一个月每周治疗2 23 3次次, ,待病情得待病情得 到控制后改为常规治疗方案到控制后改为常规治疗方案常规治疗方案常规治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次使用的第一个月每周治疗一次, ,持续一持续一 个月后每两个星期治疗一次个月后每两个星期治疗一次维持治疗方案维持治疗方案 每两到四个星期治疗一次每两到四个星期治疗一次治疗方案治疗方案.16血液灌流技术的临床应用血液灌流技术的临床应用n改善尿毒症患者的并发症改善尿毒症患者的并发症n在中毒领域的应用在中毒领域的应用n在肝病领域的应用在肝病领域的应用n
8、在皮肤病领域的应用在皮肤病领域的应用n在危重症领域的应用在危重症领域的应用.17n血液透析（血液透析（HDHD）：）： 适用于水溶性小分子毒物清除。目前证实有绝对透析指适用于水溶性小分子毒物清除。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征的毒物有：甲醇、乙醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。征。n血液灌流（血液灌流（HAHA）：）： 适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。n血浆置换（血浆置换（PEPE）：）： 应用
9、于与血浆蛋白结合牢固，而不能以血浆液析或血液应用于与血浆蛋白结合牢固，而不能以血浆液析或血液吸附清除的毒物。临床少用。吸附清除的毒物。临床少用。 常用于急性中毒的血液净化方法常用于急性中毒的血液净化方法.18 绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，而发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其其结合物多为脂溶性且分子量很大结合物多为脂溶性且分子量很大。为什么血液吸附效果优于透析？为什么血液吸附效果优于透析？.19n镇静催眠药：巴比妥类、安眠酮、镇静催眠药：巴比妥类、安眠酮、安定安定、眠尔通；、眠尔通；n解热镇痛药：柳
10、酸盐、扑热息痛等；解热镇痛药：柳酸盐、扑热息痛等；n抗抑郁药：阿咪替林、去郁敏、丙咪嗪等；抗抑郁药：阿咪替林、去郁敏、丙咪嗪等；n农药：农药：有机磷农药有机磷农药、有机氯杀虫剂、有机氯杀虫剂、百草枯百草枯等；等；n灭鼠药：灭鼠药：毒鼠强毒鼠强、氟乙酰胺等；、氟乙酰胺等；n心血管类：心血管类：地高辛地高辛、硫氮酮、美多心安等；、硫氮酮、美多心安等；n抗菌类：青霉素、抗菌类：青霉素、 链霉素、四环素、卡那霉素链霉素、四环素、卡那霉素n抗癌类：甲氨蝶呤、表阿霉素等；抗癌类：甲氨蝶呤、表阿霉素等；n其它药物（或毒物）：其它药物（或毒物）：毒蕈毒素、鱼胆毒、蛇毒毒蕈毒素、鱼胆毒、蛇毒 血液灌流疗效优于透
11、析的毒物血液灌流疗效优于透析的毒物.20急性药物中毒为急性药物中毒为HPHP首选适应症；首选适应症；服药剂量过大，超过了自身清除能力的服药剂量过大，超过了自身清除能力的30%30%；药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达到但估药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达到但估计毒物会被继续吸收者；计毒物会被继续吸收者；中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍；出现急性肾衰者宜合并用血液透析；障碍；出现急性肾衰者宜合并用血液透析；摄入未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，摄入未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般内科治疗无效者；经一般内
12、科治疗无效者；严重的临床症状：低血压、心力衰竭、呼吸衰竭严重的临床症状：低血压、心力衰竭、呼吸衰竭度或度或度昏迷。度昏迷。血液灌流的指征血液灌流的指征.21 一般血液吸附一般血液吸附120120150min150min左右，吸附剂表左右，吸附剂表面已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，面已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则可在则可在120min120min后换用新的灌流器。后换用新的灌流器。血液灌流的治疗时间.22血液吸附并不能代替内科治疗血液吸附并不能代替内科治疗血液吸附对解毒剂有一定的吸附作用血液吸附对解毒剂有一定的吸附作用脂溶性高的药物或毒物存在脂溶性高的药物或毒物存在“反跳反跳”现
13、象现象需注意的问题.23血液灌流技术的临床应用血液灌流技术的临床应用n改善尿毒症患者的并发症改善尿毒症患者的并发症n在中毒领域的应用在中毒领域的应用n在肝病领域的应用在肝病领域的应用n在皮肤病领域的应用在皮肤病领域的应用n在危重症领域的应用在危重症领域的应用.24肝脏损伤的可逆性肝脏损伤的可逆性肝细胞的强大再生能力肝细胞的强大再生能力 通过人工肝辅助治疗，可望在内环境改善的情通过人工肝辅助治疗，可望在内环境改善的情况下肝脏能够自发恢复，或为肝脏移植和其它治况下肝脏能够自发恢复，或为肝脏移植和其它治疗进行准备。疗进行准备。 治疗基础.25 1 1、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭 以早中期介入为好以早
14、中期介入为好 不可逆性损害不可逆性损害-使患者存活、纠正代谢紊乱、使患者存活、纠正代谢紊乱、提高肝移植的成功率；提高肝移植的成功率； 可逆性损害可逆性损害-使肝细胞得以再生，从而避免肝使肝细胞得以再生，从而避免肝移植。移植。.26 2 2、肝移植前后的应用、肝移植前后的应用 为肝移植创造条件：移植桥梁；为肝移植创造条件：移植桥梁； 协助治疗肝移植后的初期无功能期；协助治疗肝移植后的初期无功能期； 减轻移植脏器负担，清除毒素，调节内环境，利减轻移植脏器负担，清除毒素，调节内环境，利于脏器存活于脏器存活.27 3 3、肝性脑病、肝性脑病 1 1）清除氨、假性神经递质、酚、硫醇、平衡支）清除氨、假性
15、神经递质、酚、硫醇、平衡支链与芳香族氨基酸的比例，改善脑内能量的代谢，链与芳香族氨基酸的比例，改善脑内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒。促使肝昏迷患者苏醒。 2 2）与透析联用可进一步调节水电解质平衡，改）与透析联用可进一步调节水电解质平衡，改善脑水肿。善脑水肿。.28 4 4、重症肝病伴、重症肝病伴SIRSSIRS 急性肝衰竭或慢性肝衰竭的急性进展期，内毒急性肝衰竭或慢性肝衰竭的急性进展期，内毒素及内毒素素及内毒素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白介素激发的炎白介素激发的炎性介质的级联反应对肝细胞的毒害非常严重，性介质的级联反应对肝细胞的毒害非常严重，可迅速引起细胞变性、坏死、凋亡及功能衰竭。可迅速引
16、起细胞变性、坏死、凋亡及功能衰竭。 .295 5、肝功能衰竭引起的、肝功能衰竭引起的MODSMODS 联合多种血液净化技术可有效清除各种炎性介质及联合多种血液净化技术可有效清除各种炎性介质及其他各种毒素，调节内环境、保护重要脏器。其他各种毒素，调节内环境、保护重要脏器。6 6、顽固性胆汁酸淤积及瘙痒、顽固性胆汁酸淤积及瘙痒.30人工肝种类n非生物型：主要通过物理手段祛除患者血液中因肝衰竭而产非生物型：主要通过物理手段祛除患者血液中因肝衰竭而产生的相关急性物质；生的相关急性物质；n血液灌流血液灌流是非生物型人工肝的一种，技术成熟，疗效确切，成为是非生物型人工肝的一种，技术成熟，疗效确切，成为人工
17、肝中最基本的血液净化组合方式基础人工肝中最基本的血液净化组合方式基础n中间型：主要为血浆置换，即祛除大量的毒性物质，同时又中间型：主要为血浆置换，即祛除大量的毒性物质，同时又补充大量的生物活性物质；补充大量的生物活性物质；n生物人工肝：是以培养肝细胞为基础的体外生物人工肝支持生物人工肝：是以培养肝细胞为基础的体外生物人工肝支持系统。具有解毒、分泌、合成及转化等多种类似自然肝脏的系统。具有解毒、分泌、合成及转化等多种类似自然肝脏的功能及作用；功能及作用；n杂交型：杂交型：.31血液灌流技术的临床应用血液灌流技术的临床应用n改善尿毒症患者的并发症改善尿毒症患者的并发症n在中毒领域的应用在中毒领域的
18、应用n在肝病领域的应用在肝病领域的应用n在危重症领域的应用在危重症领域的应用n在其他领域的应用在其他领域的应用多脏器功能障碍综合症（多脏器功能障碍综合症（MODSMODS）感染性因素感染性因素非感染性因素非感染性因素内毒素内毒素单核单核/ /巨噬细胞巨噬细胞炎性介质炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞激活中性粒细胞，损伤内皮细胞SIRSSIRS.33Molecular weight kD.35.36.37.38.39血液灌流技术的临床应用血液灌流技术的临床应用n改善尿毒症患者的并发症改善尿毒症患者的并发症n在中毒领域的应用在中毒领域的应用n在肝病领域的应用在肝病领域的应用n在危重症领域的应用在
19、危重症领域的应用n在其他领域的应用在其他领域的应用.40 适应症：适应症：n银屑病（牛皮癣）；银屑病（牛皮癣）；n重度痤疮；重度痤疮；n黄褐斑；黄褐斑；n重症药物过敏性皮炎。重症药物过敏性皮炎。 治疗皮肤病.41 全血树脂吸附全血树脂吸附不需将血浆分离不需将血浆分离, , 而是使血液而是使血液与吸附柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除与吸附柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除, , 这类方法费用低廉。吸附后这类方法费用低廉。吸附后, , 大多数患者的大多数患者的 LDL-CLDL-C、 VLDL-CVLDL-C、胆固醇和甘油三酯均有明显降低、胆固醇和甘油三酯均有明显降低( (以甘油以甘油三酯下降为著三酯下降为著) )。高血脂的治疗高血脂的治疗.42n阿片类毒品属于中分子物质；阿片类毒品属于中分子物质； 血液灌流能够清除体内成瘾因子如吗啡酮；血液灌流能够清除体内成瘾因子如吗啡酮； 血液灌流在清除外源性阿片肽同时，不引起机血液灌流在清除外源性阿片肽同时，不引起机体内部体内部 神经失调，不导致神经末梢分泌乙酰胆碱类物神经失调，不导致神经末梢分泌乙酰胆碱类物质，即质，即 可脱瘾又可以不出现严重的戒断症状可脱瘾又可以不出现严重的戒断症状戒毒治疗戒毒治疗.43
