1、GOLD2019GOLD2019：COPDCOPD的防与治的防与治1 2001201120062018 2011GOLD对慢阻肺评估和管理进行的更新,首次提及慢阻肺的合并症2001年第一版GOLD发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导。2017 GOLD 报告涉及慢阻肺定义、综合评估、治疗等方面。提出慢阻肺个体化治疗新方案。2006GOLD对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。2011 REPORT2001 REPORTGOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
2、of COPD慢阻肺全球策略2 目 录定义与概述定义与概述1诊断与初始评估诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并症慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理3 目 录定义与概述定义与概述1诊断与初始评估诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并症慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理4 慢阻肺定义与慢阻肺定义与GOLD2018的定义一致的定义一致 ：是一种是一种常见的、可以预防和和治疗的疾病；的疾病；以以持续呼吸症状
3、和气流受限为特征；为特征；原因是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺原因是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。泡异常所导致。定义与概述5 40岁以上的人群占13.7%总人口的8%中国约1亿患者ChenWang, et al. Lancet 2018;391(10131):1706-1717.慢阻肺到底离我们多远？6 Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015每年近130万人死于慢阻肺慢阻肺是中国人群第三大杀手7 目 录定义与概述定义与概述1诊断与初始评估诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据预防和维持
4、治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并症慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理8 临床表现危险因素慢阻肺诊断和初始评估肺功能更新要点：慢阻肺的诊断标准需基于症状和更新要点：慢阻肺的诊断标准需基于症状和危险因素，并通过肺功能检查明确诊断。危险因素，并通过肺功能检查明确诊断。9 GOLD 2019新增了关于慢阻肺危险因素的新增了关于慢阻肺危险因素的4项研究：项研究：1、室内生物燃料、室内生物燃料2、社会经济地位、社会经济地位3、人类免疫缺陷病毒（、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染）感染4、基因多态性
5、、基因多态性诊断和初始评估10 诊断和初始评估1 1症状：症状：(1)(1)咳嗽：咳嗽：首发症状首发症状。初起咳嗽呈间歇性，。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，早晨较重，后早晚后早晚或整日均有咳嗽，但或整日均有咳嗽，但夜间夜间咳嗽并咳嗽并不明显不明显。少数病例咳嗽不。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)(2)咳痰：咳痰：通常咳少量黏液性痰，部分通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。感染时痰量增多，常有脓性痰。11 诊断和初始评估(3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困
6、难： 标志性症状标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。休息时也感气短。 (4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸闷： 不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息。不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息。(5)(5)全身性症状：全身性症状： 体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 紫绀紫绀 精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦虑等焦虑等 合并感染时咳血痰合并感染时咳血痰12 诊断和初始评估2 2体征：体征：(1)视诊：桶状胸，呼吸浅快；视诊：桶状胸，呼吸浅快；(2)触诊：双侧语颤减弱；触诊：双侧语颤减弱；(3) 叩诊：过清
7、音叩诊：过清音, 心浊音界缩小心浊音界缩小, 肺界、肝界下移；肺界、肝界下移；(4)听诊：呼吸音低听诊：呼吸音低, 呼气相延长呼气相延长, 可闻及湿性啰音。可闻及湿性啰音。13 吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease3.肺功能诊断和初始评估14 FEV1/FVC0.70支气管舒张剂之后支气管舒张剂之后年青人漏诊（年青人漏诊（45岁），老年人过诊。岁），老年人过诊。LLN也不可取。也不可取。=2改良版英国医学研究会呼吸问卷改良版英国医学研究会呼吸问卷 mM
8、RC诊断和初始评估17 生活质量评估问卷生活质量评估问卷诊断和初始评估评分标准：评分标准：0-10分为分为“轻微影响轻微影响”;11-20分为分为“中等影响中等影响”；21-30分为分为“严重影响严重影响”；31-40分为分为“非常严重影响非常严重影响”。（分值范围是。（分值范围是0-40分）分）18 慢阻肺综合评估慢阻肺综合评估ABCDGOLD 2019 修订的慢阻肺综合评估工具肺功能检查确定肺功能检查确定评估气流受限评估气流受限评估症状评估症状/急性急性加重风险加重风险中重度急性中重度急性加重史加重史使用支气管扩张剂后使用支气管扩张剂后19 ABCD 评估评估举例举例两个患者两个患者:他们
9、他们FEV1 30% 预计值预计值CAT 18但是但是, 一位在过去一年一位在过去一年0 次发作，而另一位次发作，而另一位3 次次. 以前均归为以前均归为GOLD D. 新的分类中新的分类中, 过去一年过去一年3次发作的分为次发作的分为GOLD grade 4, group D.另一位没有发作的患者为另一位没有发作的患者为GOLD grade 4, group B. 20 u哮喘u左心衰u支气管扩张症u结核u闭塞性细支气管炎u弥漫性细支气管炎鉴别诊断21 p中年起病中年起病p症状逐渐进展症状逐渐进展p长期吸烟史长期吸烟史p运动后呼吸困难运动后呼吸困难p气流受限大部分气流受限大部分不可逆不可逆p
10、发病年龄较轻发病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)p每日症状变化较大每日症状变化较大p症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨p常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹p哮喘家族史哮喘家族史p气流受限大部分可逆气流受限大部分可逆COPDCOPD支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断22 p 支气管扩张支气管扩张 ： 有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改
11、变。可见支气管扩张改变。p 肺结核肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶线片检查可发现病灶p 肺癌肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部性质发生改变，胸部X线片及线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断助于明确诊断鉴别诊断23 p
12、 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；鼻窦炎；X胸片和高分辨率胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结影显示弥漫性小叶中央结影和过度充气征，红霉素治疗有效。和过度充气征，红霉素治疗有效。p 其他原因所导致的呼吸气腔扩大其他原因所导致的呼吸气腔扩大 呼吸气腔呼吸气腔均匀均匀规则规则扩大扩大而不伴肺泡壁的破坏虽而不伴肺泡壁的破坏虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿肿 （代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）（代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天
13、性肺气肿）临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即受限，即FEV1/FVC70%，与，与COPD不同。不同。鉴别诊断24 目 录定义与概述定义与概述1诊断与初始评估诊断与初始评估2稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并症慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的支持证据325 更新要点：支气管扩张剂治疗仍然是慢阻肺管理的基石支气管扩张剂治疗仍然是慢阻肺管理的基石。1.噻托溴铵噻托溴铵可以减少慢阻肺患者可以减少慢阻肺患者急性加重次数、改善其生活质量，急性加重次数、改善其
14、生活质量，噻托溴铵噻托溴铵提高提高了了GOLD 1 级和级和GOLD 2级慢阻肺患者的级慢阻肺患者的FEV1，降，降低低了使用支气管扩张剂后患者了使用支气管扩张剂后患者FEV1的下降速率。的下降速率。噻托溴铵在慢阻噻托溴铵在慢阻肺的早期干预中发挥了重要作用。肺的早期干预中发挥了重要作用。26 2.血嗜酸粒细胞（血嗜酸粒细胞（EOS）计数）计数 300/l时，慢阻肺急性加重风时，慢阻肺急性加重风险增加险增加1.32倍倍 ；并在并在ECLIPSE研究中得到验证，研究中得到验证，血血EOS计数计数 300/l时，时， 慢阻肺急性加重风险增加慢阻肺急性加重风险增加1.2倍。倍。血血EOS在基层在基层大
15、样本中具有重复性，但高阈值存在较大的变异度，低阈值大样本中具有重复性，但高阈值存在较大的变异度，低阈值的重复性更好的重复性更好 。3.疫苗接种降低了慢阻肺急性加重的可能，疫苗接种降低了慢阻肺急性加重的可能，有中等质量的证据有中等质量的证据表明慢阻肺患者接种肺炎球菌疫苗有获益。表明慢阻肺患者接种肺炎球菌疫苗有获益。27 4.与单药治疗相比，与单药治疗相比，LABA LAMA显著改善显著改善FEV1 及症状（及症状（A类证据）、减少急性加重（类证据）、减少急性加重（B类证据）。类证据）。双支气管扩张剂在预双支气管扩张剂在预防中度至重度慢阻肺急性加重方面更具优势，并可改善患者的防中度至重度慢阻肺急性
16、加重方面更具优势，并可改善患者的肺功能和健康状况。肺功能和健康状况。 与与ICS LABA相比，相比，LABA LAMA能能够更大程度地减缓有急性加重病史的慢阻肺患者病情恶化。够更大程度地减缓有急性加重病史的慢阻肺患者病情恶化。5.对于有对于有急性加重病史的中度至极重度慢阻肺患者，急性加重病史的中度至极重度慢阻肺患者，ICS LABA治疗改善患者肺功能和健康状况以及减少急性加重较二治疗改善患者肺功能和健康状况以及减少急性加重较二者单药治疗者单药治疗更有效（更有效（A 类证据）。类证据）。28 6.ICS LABA LAMA三联吸入治疗三联吸入治疗较较ICS LABA、LABA LAMA及及LA
17、MA单药单药能够更好地能够更好地改善患者的肺功能、改善患者的肺功能、临床症状及健康相关生活质量，并进一步降低急性加重风险（临床症状及健康相关生活质量，并进一步降低急性加重风险（A类证据）。类证据）。GOLD 2019增加了含增加了含ICS的三联疗法优于的三联疗法优于LAMA、LAMA LABA、ICS LABA的证据，的证据， 从诊疗途径方面而从诊疗途径方面而言，任何有急性加重风险的患者均有可能转为三联治疗方案，言，任何有急性加重风险的患者均有可能转为三联治疗方案，研究入组患者大多为研究入组患者大多为GOLD 2016 D组人群。组人群。29 目 录定义与概述定义与概述1诊断与初始评估诊断与初
18、始评估2预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的支持证据35慢阻肺合并症慢阻肺合并症6慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理430 教育与管理l 戒烟戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。与患者自行戒烟相比，人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也分钟）咨询也可达到可达到5-10%的
19、戒烟率。的戒烟率。l正确使用吸入装置正确使用吸入装置、早期识别急性加重早期识别急性加重、处理、考虑遗嘱、处理、考虑遗嘱等。等。l调整患者的健康行为，并提高技巧来更好的管理疾病。调整患者的健康行为，并提高技巧来更好的管理疾病。31 药物32 22受体激动剂：受体激动剂：药物33 吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物药物34 联合应用联合应用药物35 稳定期稳定期COPDCOPD患者支气管扩张剂的使用患者支气管扩张剂的使用药物36 稳定期稳定期COPDCOPD的抗炎治疗的抗炎治疗药物37 更新要点更新要点 ：GOLD 2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始药初始药物治
20、疗、管理循环、随访期药物物治疗、管理循环、随访期药物治疗。治疗。 起始治疗在缺乏高质量证据的情况下，按照起始治疗在缺乏高质量证据的情况下，按照ABCD分组进行药物推分组进行药物推荐荐 ：B组组起始治疗依旧为起始治疗依旧为单支气管扩张剂单支气管扩张剂，D组推荐参考患者的组推荐参考患者的CAT评分和血评分和血EOS计数选择起始用药计数选择起始用药。随访随访治疗治疗不再依据不再依据ABCD分分组组推荐用药，而是将患者分为症状和急性加重两类进行治疗调整，推荐用药，而是将患者分为症状和急性加重两类进行治疗调整，对于对于急性加重发生频率较高急性加重发生频率较高的患者可同时考虑其的患者可同时考虑其血血EOS
21、计数计数，推荐，推荐相应相应含含ICS的治疗方案的治疗方案。药物治疗的起始治疗原则和随访管理均已。药物治疗的起始治疗原则和随访管理均已修订，使用了新的图表以提高清晰度，并结合了最新的知识，更新修订，使用了新的图表以提高清晰度，并结合了最新的知识，更新并纳入并纳入RCT研究的最新证据。研究的最新证据。38 39 40 41 其他治疗氧疗氧疗：依据动脉低氧血症分为：依据动脉低氧血症分为：PaO255mmHg，或，或SaO288%或或55mmHgPaO260mmHg合并右心衰竭或真红细胞合并右心衰竭或真红细胞增多症。增多症。通气支持通气支持：对于部分近期住过院的患者，可提高无住院生存率，：对于部分近
22、期住过院的患者，可提高无住院生存率，尤其是有显著持续性高碳酸血症的患者（尤其是有显著持续性高碳酸血症的患者（B）；）；COPD急性加急性加重期：无创通气中无创正压通气通气是降低慢阻肺急性加重和重期：无创通气中无创正压通气通气是降低慢阻肺急性加重和急性呼吸衰竭患者致残率和死亡率的标准治疗方法。稳定期患急性呼吸衰竭患者致残率和死亡率的标准治疗方法。稳定期患者：不确定。者：不确定。外科手术外科手术：肺减容术、肺大疱切除术、肺移植、支气管镜介入。：肺减容术、肺大疱切除术、肺移植、支气管镜介入。42 非药物治疗非药物治疗中国特色慢阻肺康复方法中国特色慢阻肺康复方法（1）肺道音方案对改善慢阻肺患者的活动耐
23、力、患者报告结局）肺道音方案对改善慢阻肺患者的活动耐力、患者报告结局及满意度方面的作用。肺道音（由中国古代道音技术演变而来）及满意度方面的作用。肺道音（由中国古代道音技术演变而来）是一种康复技术，结合了特殊设计的手臂和身体动作以及控制是一种康复技术，结合了特殊设计的手臂和身体动作以及控制呼吸练习，改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状态。有呼吸练习，改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状态。有研究表明：研究表明：肺道音组患者的活动耐受水平和满意度均高于对照肺道音组患者的活动耐受水平和满意度均高于对照组。组。43 （2）改良太极拳对慢阻肺患者的肺功能、运动能力、呼吸困难症状）改良太极拳对慢阻肺患
24、者的肺功能、运动能力、呼吸困难症状及健康状况的影响。中国学者开发了一种新的简单的及健康状况的影响。中国学者开发了一种新的简单的6式太极拳式太极拳，结，结合了慢阻肺特点、专家智慧及患者需求。慢阻肺患者可于约合了慢阻肺特点、专家智慧及患者需求。慢阻肺患者可于约3小时内小时内掌握，参与者对太极拳训练的依从性为掌握，参与者对太极拳训练的依从性为86.0%，可有效改善患者的肺可有效改善患者的肺功能、运动能力及健康状况，预防慢阻肺患者呼吸困难症状加重，建功能、运动能力及健康状况，预防慢阻肺患者呼吸困难症状加重，建议将其作为慢阻肺患者的运动疗法议将其作为慢阻肺患者的运动疗法。44 目 录定义与概述定义与概述
25、1诊断与初始评估诊断与初始评估2预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理4慢阻肺合并症慢阻肺合并症65慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理45 慢阻肺急性加重是指呼吸道症状的急剧恶化，导致额外的治疗。慢阻肺急性加重是指呼吸道症状的急剧恶化，导致额外的治疗。吸入短效2受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂（C类证据）。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时间。治疗疗程应不多于5-7天（ A类证据）。有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。治疗
26、疗程应为5-7天（B类证据）。由于茶碱类药物会增加副作用，因此不作推荐 （ B类证据）。在慢阻肺急性加重患者出院前，就在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治应尽早开始维持药物治疗疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。施。GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD46 1、GOLD 2019指出，单独指出，单独布地奈德雾化布地奈德雾化可能是治疗某些患者急性可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，其可以提供与静脉
27、注射甲泼尼龙相似的获益，尽加重的合适选择，其可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。2、上呼吸道感染发病时，强化、上呼吸道感染发病时，强化布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗联合治疗联合治疗10天可天可减少急性加重，尤其是病情严重者。减少急性加重，尤其是病情严重者。3、近期一项、近期一项RCT研究显示门诊治疗的慢阻肺急性加重患者，在研究显示门诊治疗的慢阻肺急性加重患者，在口服口服糖皮质激素糖皮质激素基础上基础上加用多西环素加用多西环素并不能延长下次急性加重发生的时并不能延长下次急性加重发生的时间。间。更新要点更新
28、要点 ：47 4、小规模的、小规模的RCT研究显示，稳定期高碳酸血症慢阻肺患者经研究显示，稳定期高碳酸血症慢阻肺患者经6周的周的经鼻高流量吸氧治疗能减轻高碳酸血症并改善健康状况。经鼻高流量吸氧治疗能减轻高碳酸血症并改善健康状况。5、一旦患者病情好转能忍受至少、一旦患者病情好转能忍受至少4小时的非辅助呼吸，无创机械通小时的非辅助呼吸，无创机械通气（气（NIV）能直接停止，无需过渡期。）能直接停止，无需过渡期。6、近期一项、近期一项RCT研究显示远程监护并不能改变慢阻肺患者的住院率研究显示远程监护并不能改变慢阻肺患者的住院率及急性加重率。及急性加重率。更新要点更新要点 ：48 目 录定义与概述定义
29、与概述1预防和维持治疗的支持证据预防和维持治疗的支持证据3稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理45慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理诊断与初始评估诊断与初始评估2慢阻肺合并症慢阻肺合并症649 要点如下要点如下 ： 慢阻肺常合并其他疾病（合并症），对预后有显著影响。慢阻肺常合并其他疾病（合并症），对预后有显著影响。 总体来说，合并症不改变慢阻肺的治疗方案，同时也应常规治疗总体来说，合并症不改变慢阻肺的治疗方案，同时也应常规治疗合并症。合并症。 肺癌常在慢阻肺患者中出现，是死亡的常见原因。肺癌常在慢阻肺患者中出现，是死亡的常见原因。 心血管疾病是慢阻肺最常见和最重要的合并症。心血管疾病是慢阻肺最常见和最重要的合并症。 骨质疏松症和抑郁骨质疏松症和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，但经常漏诊，焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，但经常漏诊，其常与不良的健康状况和疾病预后有关。其常与不良的健康状况和疾病预后有关。 胃食管反流与急性加重风险增加和较差的健康状况有关。胃食管反流与急性加重风险增加和较差的健康状况有关。当慢阻肺作为多种合并症治疗计划中的一部分时，应保证治疗方当慢阻肺作为多种合并症治疗计划中的一部分时，应保证治疗方法简单，减少药物种类。法简单，减少药物种类。GOLD 2019对于慢阻肺合并症未做任何修改对于慢阻肺合并症未做任何修改50谢谢聆听谢谢聆听51
