1、精准镇静4目前镇痛镇静存在的争议123如何制定镇静目标-根据器官功能？选用哪些指标进行器官功能评估？如何实施精准镇静？目录2006年第一个国内指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精准医学1990-1999 萌芽状态，美国指南制定.重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步一项镇痛镇静不当发生率的系统评价Crit Care. 2009;13(6):R204.该系统评价发现，各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大，同时评估方法差异也很大。 不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道20%。 其中过度镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31%Crit Car
2、e. 2009;13(6):R204.镇静过度和镇静不足的发生率都很高文献出处镇静评估方法镇静目标Martin, et al.,2006 30Ramsay scaleIndividual to each patientHarper, et al.,1991 25Ramsay (assessed hourly)2-5Carson, et al.,2006 22Ramsay2-3Anis, et al., 2002 31, Hall, et al.,2001 60RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al.,2007 42Ramsay score
3、4-5Shehabi, et al.,2004 2Ramsay2-4Tallgren, et al.,2006 3Ramsay/Carrasco, et al.,1993 26Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13McCollam, et al.,1999 23Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow com
4、a scale 8-13镇静观念不同导致镇静目标的差异很大文献出处镇静评估方法镇静目标Sandiumenge, et al., 2000 36Modified RamsayEquivalent of Ramsay 5-6 (for deep sedation)Barr, et al., 2001 34Modified Ramsay3-4 (5-6 = oversedation)Finfer, et al., 1999 33Modified Ramsay1-4Richman, et al.,2006 37Modified RamsayIndividual to each patientMacLa
5、ren, et al.,2000 35Modified Ramsay4Payen, et al.,2007 43Multiple: most Commonly Ramsay, RASS,Sedation-Agitation scaleOver-sedation defined as Ramsay 5-6,RASS -5 or 4,Sedation-Agitation scale 1- 2Chinachoti, et al.,2002 40SASSAS 4 with no or mild pain2-3 (plus subjective nurseassessment)SAS4Karabinis
6、, et al.,2004 39SAS1-3MacLaren, et al.,2007 42SAS3-4到底如何制定镇静目标？何时该深，何时该浅一项以浅镇静为目标的相关研究设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2-1）结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。75%患者因各种原因被排除入选标准：过去12h内插管，预计机械通气超过24h，需立即和持续镇静主要排除标准：脑创伤 55例持续衰弱 10例肝功
7、能衰竭 11例预期无法存活 9例药物过量 8例心率55次/分 3例平均动脉压55mmHg 4例预期需要非去极化肌松药 4例12小时内不同意入组 5例其他 8例Crit Care Med 2013; 41:19831991对排除细则分析发现：l被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭。l那被排除的患者镇静目标应该是什么？被排除患者和最终入选患者之间最大的不同器官功能不同目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标决定镇静目标的因素文献来源深镇静转为浅镇静的标准：Pao260，FiO250%，PEEP10 cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或
8、多巴酚丁胺5g/kg/min或去甲肾上腺素2g/min）呼吸和循环系统功能Critical Care 2014, 18:R122深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2200，呼吸频率10-20次/分，肺活量10ml/kg呼吸系统功能Anesth Analg 2003;96:8348停用镇静药物标准：Pao2/FiO2200，PH7.34，每分钟通气15L/min，呼吸频率35次/min，Fio20.5，PEEP6 cmH2O呼吸系统功能Crit Care Med 2009;37:25272534根据器官功能水平制定镇静目标？器官功能水平决定镇静深度病因不同基础状态不同病程不同治疗反应性不同
9、疾病病理生理过程重症患者的个体化因素器官功能水平不同抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护浅镇静深镇静“代偿期 ”“失代偿期”器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.49816605101520躁动躁动无躁动无躁动ICUICU停留时间停留时间 ( (天天) )P=0.000112.2%8.0%0%10%20%30%躁动躁动无躁动无躁动死亡率死亡率 (%)(%)P=0.466Jaber S et al. Chest.
10、 2005;128:2749-2757 器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护1 器官功能衰竭的情况直接影响ICU患者死亡率2 氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭3 器官功能失代偿时再增加氧供对患者无益，需通过减少氧耗达到平衡4 浅镇静主要目的是抑制躁动，减少不良事件。促进器官功能恢复，而深镇静则可有效降低氧耗，实现器官保护为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标?器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329.
11、 l在ICU治疗5天以上的患者n=23795，普遍存在一个或多个器官功能衰竭，发生率为51.4%。l器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。大脑： 4- 6min小脑：10-15min；延髓：20-25min心肌和肾小管30min肝1-2h肺2h氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏.ICU患者耗氧量显著增加Acta Med Indones. 2008 Jul;40(3):161-70.维持氧供需平衡是危重症治疗关键之一影响危重症患者氧供需失衡的因素代谢水平增高应激感染
12、高热.CO降低低血容量呼吸衰竭呼吸、循环功能障碍降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松.改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心.器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡 该文章指出： 当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的 当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能。器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低氧耗，保护器官功能。深度镇静更显著降低氧耗 深度镇静控制患者的基础代谢，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤1。 同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显2。1.
13、实用重症医学第1版，p8832. Crit Care Med 2003; 31:830 833当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静小结l镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。l器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。氧供脑是人体各器官中对氧的需求最大的器官。但是，脑组织本身几乎没有供能物质储备，全部依靠脑循环带来的氧气来维持生存和执行正常生理功能。所以，脑组织对缺氧（缺血）的耐受能力最低。氧需氧耗呼吸和循环系统是对氧供影响最大的两大系统，研究显示，呼吸循环
14、最早出现功能障碍，且在疾病进展过程中器官功能衰竭占比最高*。*Hebei Medical Journal，2012，Vol 34 Nov No. 22呼吸/循环/颅脑三大系统对氧供需影响最大其功能水平可作为镇静目标制定的依据大脑对氧的需求和依赖最高，并且是镇痛镇静作用的靶器官脑只占体重的2%，血流量占心输出量的14%或更高；消耗 20%；60%ATP ；基本无储备，循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。DISTRIBUTION OF BLOOD FLOW AND OXYGEN UTILIZATION BASED ON AN ADULT WITH CO = 6 L/MIN 镇静
15、目标的设定应取决于呼吸、循环、中枢三大系统的功能水平选用哪些指标进行器官功能的评估中枢神经系统ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分与氧供需平衡关系最大的三大系统循环系统维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度ScvO2中心静脉氧饱和度乳酸 搜索 - 搜索 - 搜索 - 呼吸系统换气功能：PEEP呼气末正压PaO2/FiO2氧合指数通气功能：VE每分通气量 ？PPLAT气道平台压 ？PEEP呼气末正压通气VE每分通气量PPLAT气道平台压PaO2/FiO2氧合指数举例说明PEEP 的双刃剑效应ARDS：塌陷肺泡复张 纠正低氧血症COPD：对抗内源性的PEEP肺泡过度膨胀呼吸机相关性肺炎颅内压 血压
16、门静脉回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷 使胸内压增高当PEEP大于低拐点时，对机体产生不利影响Volume (ml)With little or no change in VTNormalAbnormal低拐点低拐点 8-12cmH2OInspiration吸气若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP 8=12cmH2O，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学；如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但可影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。P-V曲线PEEP大于10 cmH2O 时对循环影响较大 PEEP(cmH2O)0510*1520PvO2(
17、cmH2O)3537393735C(a-v)O2(ml/100ml)3.53.73.63.84.1CO(L/min)7.07.07.56.76.5COxCaO2(ml/min)(O2输送)850875950850825*PEEP为10cmH2O时混合静脉血氧分压PvO2接近正常，而心排血量CO和O2输送处于最高值，当PEEP继续升高时，动脉-混合静脉血氧含量差C(a-v)O2继续升高而PvO2降低。CO降低体现了低灌注率及组织氧摄取减慢。机械通气学生理学与临床应用，第5版，p230深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP的需求，从而减少肺损伤中国新生儿科杂志 2009年第 24卷第 5期PEEP与
18、镇静镇痛深度之间存在较好的相关性，可作为镇静镇痛时呼吸系统功能评估的指标之一换气功能障碍时，当PEEP大于低拐点时，通过增加PEEP改善氧供获益显著降低，需要降低氧耗来维持氧供需平衡。而深镇静可以做到！ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分ICP越高，不良预后发生率越高JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19, Number 7, 2002颅内压增高（ICP20mmHg）意味着脑代偿极限的到来！继发脑损伤将随之到来！A number of evidence-based recommendations have been published by the Brain Tra
19、uma Foundation，which include the treatment and prevention of hypoxic hypoxia , maintenance of CPP above 60mmHg and avoidance of intracranial pressure (ICP) above 20mmHg wherever possible.使用一切手段尽可能使ICP保持在低于20mmHgThe Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain inju
20、ry. 3rd ed. J Neurotrauma 2007; 24 (S1):1106. ICP危象（ICP20mmHg）、癫痫持续状态或其他神经系统危象时需要持续深度镇静。 为达到该镇静目标，通常给予大剂量苯二氮唑类或巴比妥类药物。 因为存在剂量依赖性丙泊酚输注综合征（PRIS）风险，应避免使用高剂量丙泊酚（80g/kg/min）。http:/enlsprotocols.org/files/AVS.pdfICP危象（ICP20mmHg）推荐深度镇静镇静可以改善重症颅脑损伤患者ICPICP能很好的反应脑功能水平，可作为评估镇痛镇静时CNS系统功能评估的指标之一评估参数器官功能失代偿期/急性重
21、症期器官功能代偿期/恢复期 呼吸功能换气功能障碍PEEP (呼气末正压通气)10 cmH2O200 通气功能障碍VE (每分通气量)26 L/min26 L/minPPLAT(气道平台压)30 cmH2O30 cmH2O循环功能肾上腺素输注速度0.05 g/kg.min70%乳酸2mmol/L2mmol/L中枢神经功能ICP (颅内压)20 mmHg8其他参数镇静目标深镇静RASS=35或 SAS=12或BIS=4070浅镇静RASS=0-2或SAS=34或BIS=7090根据器官功能水平制定镇静目标当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静。深镇静浅镇静
22、这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略,目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，减少感染，促进器官功能恢复。器官功能“失代偿”期/急性重症期 器官功能“代偿期”/恢复期根据器官功能水平进行“精准镇静”的 目标设定l 不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。评估目标制定药物使用撤药何为精准镇静？ 选药原则 配伍 贯序 经济 撤药时机 撤
23、药步骤每4小时重新评估，调整 器官功能： 循环、呼吸、CNS 镇痛镇静评估 浅镇静 深镇静根据器官功能水平决定镇静目标且不断评估器官功能，动态调整镇静目标根据器官功能评估进行药物选择器官功能评估处于“代偿期”目标：浅镇静处于“失代偿期”目标：深镇静首选：咪达唑仑首选：右美托咪定失代偿期患者器官功能处于衰竭边缘，应进行持续深镇静，使患者处于“休眠”状态，为器官功能改善赢得时间，因此不需要每日唤醒 应该选用容易达到深镇静、适合中长期应用，循环影响小、不良反应少的药物。代偿期患者，需要抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，同时要早期进行功能锻炼，以促进器官功能恢复应该选用容易达到浅镇静，易唤醒，没有呼吸抑制，使患者能配合诊疗，可早期进行功能锻炼的药物。你的目标达到了吗？排除或纠正可逆转的原因非药物治疗 改善环境调整或减量以维持目标评估疼痛设定镇痛目标首选瑞芬太尼首选右美托咪定首选咪达唑仑 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇等是否安心镇痛精准镇静路径浅镇静RASS=0-2SAS=34或BIS=4070深镇静RASS=35SAS=12或BIS=7090每4h评估器官功能大剂量治疗大于一周监测戒断反应并考虑撤药：每日按10%25% 剂量递减代偿期失代偿期Thank you for your attention！precise sedation
