1、.1第五节第五节 胆囊、胆管胆囊、胆管.2 随着临床医学的发展和科学技术随着临床医学的发展和科学技术的进步，超声影像技术在成像方法、探头、的进步，超声影像技术在成像方法、探头、信号检测与处理方法及临床应用软件等方信号检测与处理方法及临床应用软件等方面都取得了长足的进步，使图像质量和分面都取得了长足的进步，使图像质量和分辨率越来越高，已成为诊断胆系疾病的首辨率越来越高，已成为诊断胆系疾病的首选方法。选方法。.3掌握内容掌握内容1.胆囊结石的超声表现2.胆管梗阻部位的判断.4一、胆囊超声的适应症1、因右上腹部疼痛疑有胆囊结石和（或）胆囊炎、胆道蛔虫病者。2、黄疸的鉴别、判断阻塞性或非阻塞性黄疸、阻
2、塞的部位和病因诊断。3、右上腹部肿块的鉴别诊断，判断是否为胆道肿瘤。4、经常有消化性溃疡症状者。5、先天性胆道异常：先天性胆囊异常，先天性胆管囊状扩张症。6、不明原因的发热者，是否胆道系统感染。.5 二、胆道系统解剖二、胆道系统解剖 胆道分为胆管和胆囊两大部分，胆管胆道分为胆管和胆囊两大部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管由毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段、肝叶胆管肝段、肝叶胆管逐逐渐汇合而成的左右肝管组成，肝外部分由肝总管、渐汇合而成的左右肝管组成，肝外部分由肝总管、胆总管及胆囊（胆囊管）组成。胆总管及胆囊（胆囊管）组成。
3、.6（一）胆囊：呈梨形，为中空器官；胆囊分为胆囊底、胆囊体及胆囊颈；（二）肝外胆管： 肝总管： 胆总管：.7.8三、检查前病人的准备三、检查前病人的准备 1 1、检查前禁食、检查前禁食8 8小时，以保证胆囊、胆管内小时，以保证胆囊、胆管内充盈胆汁，减少胃肠内容物和气体干扰。充盈胆汁，减少胃肠内容物和气体干扰。 2 2、检查前、检查前2424小时禁食脂肪食物，停用影响小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物，如阿托品、利胆素等。排空胆汁的药物，如阿托品、利胆素等。 3 3、超声检查应在、超声检查应在X X线胃肠造影线胃肠造影3 3日后、胆系日后、胆系造影造影2 2日后进行。日后进行。 4 4、横
4、结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察时，可灌肠排便后检查。胆管的成像和观察时，可灌肠排便后检查。 .9四、检查的体位：四、检查的体位： 1 1、仰卧位、仰卧位 2 2、右前斜位、右前斜位 3 3、胸膝卧位、胸膝卧位 4 4、坐位或站位、坐位或站位 五、正常声像图五、正常声像图 （一）胆囊：正常胆囊轮廓清晰，正常胆囊壁呈一（一）胆囊：正常胆囊轮廓清晰，正常胆囊壁呈一条强的回声线带。超声测量一般长径不超过条强的回声线带。超声测量一般长径不超过9 9cmcm，前后径不超过前后径不超过3 3cmcm。 （二）肝内胆管：内径小于（二）肝内胆管：内径小于2 2
5、mmmm，二级以上分支难二级以上分支难显示。显示。 （三）肝外胆管：内径小于门静脉的（三）肝外胆管：内径小于门静脉的1/31/3。 .10正常胆囊正常胆管.11.12.13.14大小：长径前后径囊壁：纤细光滑,2mm空腹状态(fasting state).15正常胆囊皱褶 正常胆囊脂餐试验前后对照.16胆囊不正常时有以下改变胆囊不正常时有以下改变1 1：形态大小的改变：形态大小的改变; ;2 2：胆囊壁厚度的改变：胆囊壁厚度的改变; ;3 3：胆汁透声改变：胆汁透声改变; ;4 4：胆囊内出现异常回声：胆囊内出现异常回声; ;5 5：胆囊结构的改变：胆囊结构的改变; ;6 6：胆囊不显影：胆囊
6、不显影. .17胆囊疾病胆囊疾病 一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎【病理】【病理】 (1) (1)单纯性胆囊炎：胆囊稍肿胀，壁轻度增厚，单纯性胆囊炎：胆囊稍肿胀，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略混浊。粘膜充血水肿，胆汁正常或略混浊。（2 2）化脓性胆囊炎：胆囊肿大）化脓性胆囊炎：胆囊肿大 ，囊壁充血水肿，囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或呈脓性。胆囊与周围组明显增厚，胆汁混浊或呈脓性。胆囊与周围组织粘连，或形成胆囊周围脓肿。织粘连，或形成胆囊周围脓肿。（3 3）坏疽性胆囊炎：胆囊极度肿大，可发生坏、）坏疽性胆囊炎：胆囊极度肿大，可发生坏、穿孔而并发局限性或弥漫性腹膜炎。穿孔而并发局限性或弥漫
7、性腹膜炎。 .18【临床表现】【临床表现】症状：右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并症状：右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和及肌紧张，墨菲征阳性。有右上腹压痛和及肌紧张，墨菲征阳性。实验室检查：白细胞计数升高，血清胆红素或碱实验室检查：白细胞计数升高，血清胆红素或碱性磷酸酶增高。性磷酸酶增高。X X线检查：右侧膈肌抬高，右肺下叶盘状肺不张线检查：右侧膈肌抬高，右肺下叶盘状肺不张或胸腔少量积液。或胸腔少量积液。 .19【超声表现】【超声表现】超声表现超声表现1.1.单纯性胆囊炎：胆囊增大，张力高，胆囊壁单纯性胆囊炎：胆囊增大，张力高，胆囊壁毛糙。毛糙。2.2.化脓性胆囊炎或坏疽性
8、胆囊炎而未穿孔时：化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎而未穿孔时：胆囊中度或显著增大，壁厚达胆囊中度或显著增大，壁厚达0.50.51.0mm1.0mm，呈双边影。呈双边影。3.3.胆囊穿孔后，扩张的胆囊缩小，胆囊内部回胆囊穿孔后，扩张的胆囊缩小，胆囊内部回声增多，胆囊周边可见液性暗区。声增多，胆囊周边可见液性暗区。4.4.超声莫非氏征阳性。超声莫非氏征阳性。.20.21单纯性胆囊炎：胆囊轻度肿大，胆囊壁增厚，胆囊内透声性减低，有点片状回声。.22化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎探头压胆囊可致疼痛（ultrasonic Murphys sign)胆囊肿胀常呈椭园形囊壁增厚可呈双壁征（double wall sig
9、n）囊内有雾状微细光点.23坏疽性胆囊炎轮廓显示不完整内回声增多散乱周围可有炎性块.24坏疽性胆囊炎，胆囊穿孔，胆囊轮廓显示不完整，胆囊内回声增多，散乱。穿孔部位形成的炎块与胆囊形成一模糊的炎性肿块。.25多伴胆囊结石多数胆囊增大囊壁大于3mm.26【鉴别诊断】【鉴别诊断】1 1、胆囊内沉积物的鉴别；、胆囊内沉积物的鉴别；2 2、胆囊壁增厚的鉴别。、胆囊壁增厚的鉴别。 肝硬化胆囊改变.27腹水造成的胆囊壁水肿.28二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎【病理】【病理】 慢性胆囊炎常由于急性炎症反复发慢性胆囊炎常由于急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在。其基本病理作迁延而来，多有胆石同时存在。其基本
10、病理改变是纤维组织增生和炎性细胞浸润。改变是纤维组织增生和炎性细胞浸润。【临床表现】【临床表现】 临床表现不典型，但大多数有胆绞临床表现不典型，但大多数有胆绞痛史。可有腹胀，嗳气和厌食油腻等消化不良痛史。可有腹胀，嗳气和厌食油腻等消化不良症状。有的常感右肩胛下，右季肋或右腰等处症状。有的常感右肩胛下，右季肋或右腰等处隐痛。病人右上腹肋缘下有轻压痛或压之不适隐痛。病人右上腹肋缘下有轻压痛或压之不适感。感。 十二指肠引流检查，胆汁可有脓细十二指肠引流检查，胆汁可有脓细胞。胞。 静脉造影常不显影或收缩功能差，静脉造影常不显影或收缩功能差，或伴有结石影。或伴有结石影。 .29【超声表现】【超声表现】1
11、 1、轻型慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚；、轻型慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚；2 2、胆囊壁增厚，厚度大于、胆囊壁增厚，厚度大于3 3mmmm；3 3、胆囊内出现中等或较弱的沉积性回声团，无胆囊内出现中等或较弱的沉积性回声团，无声影，伴体位改变而缓慢流动或变性，常伴结声影，伴体位改变而缓慢流动或变性，常伴结石强回声团及声影；石强回声团及声影；4 4、少数病例胆囊萎缩，；、少数病例胆囊萎缩，；5 5、胆囊无收缩功能；、胆囊无收缩功能；6 6、增殖型胆囊炎的胆囊壁显著增厚，可以超过、增殖型胆囊炎的胆囊壁显著增厚，可以超过1.51.5cmcm，呈中等或较弱回声。呈中等或较弱回声。 .30轻型慢性胆囊炎.31胆
12、囊萎缩.32慢性胆囊炎胆囊结石充满型.33慢性胆囊炎伴胆囊结石 慢性胆囊炎伴充满型胆囊结石.34三、胆囊结石三、胆囊结石* *【病理】【病理】 我国的胆结石以混合性及色我国的胆结石以混合性及色素性常见，胆固醇性次之。素性常见，胆固醇性次之。【临床表现】【临床表现】 1. 1.胆绞痛是胆囊结石的典型胆绞痛是胆囊结石的典型症状症状 2. 2.部分病人疼痛发作伴发高部分病人疼痛发作伴发高烧和轻度黄疸，即夏科（烧和轻度黄疸，即夏科（CharcotCharcot）三联三联征。征。 3. 3.疼痛间歇期有厌油食、腹疼痛间歇期有厌油食、腹胀、消化不良、上腹部灼烧感，呕吐等胀、消化不良、上腹部灼烧感，呕吐等症
13、状。症状。 .35【超声表现】【超声表现】* * 典型胆结石三大征象典型胆结石三大征象 1 1、胆囊内出现形态稳定的强回声团；、胆囊内出现形态稳定的强回声团； 2 2、伴有声影；、伴有声影； 3 3、改变体位时，结石回声团依重力方向移动。、改变体位时，结石回声团依重力方向移动。【鉴别诊断】【鉴别诊断】 假阳性：肠道气体；假阳性：肠道气体； 胆囊内肿瘤、凝血块、胆泥、陈旧性胆汁；胆囊内肿瘤、凝血块、胆泥、陈旧性胆汁； 超声伪像；超声伪像； 弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣。弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣。 .36.37.38.39.40.41.42.43.44四、胆囊癌四、胆囊癌【病理】【病理】 大多数为腺癌
14、，少数为鳞状细大多数为腺癌，少数为鳞状细胞癌胞癌【临床表现】【临床表现】 胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆石症病史，晚期症状显著，右上腹部胆石症病史，晚期症状显著，右上腹部持续性隐痛、食欲不振、恶心呕吐。晚持续性隐痛、食欲不振、恶心呕吐。晚期还可出现黄疸并进行性加深，并有发期还可出现黄疸并进行性加深，并有发热及腹水等热及腹水等。 .45【超声表现】【超声表现】分五种类型分五种类型1 1、小结节型：病灶、小结节型：病灶1 12.52.5cmcm，呈乳头状中等回声团块，呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整，好发于胆自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整，好发于
15、胆囊颈。囊颈。2 2、蕈伞型：基底宽边缘不整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔，、蕈伞型：基底宽边缘不整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔，弱回声或中等回声，常多发。弱回声或中等回声，常多发。3 3、厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，可局限型或弥漫型，、厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，可局限型或弥漫型，表面多不规则。表面多不规则。4 4、混合型：胆囊壁显示有规则增厚，并且伴有乳头状或、混合型：胆囊壁显示有规则增厚，并且伴有乳头状或伞状突起物突入胆囊腔。伞状突起物突入胆囊腔。5 5、实块型：胆囊肿大，液性腔消失，为一个弱回声或粗、实块型：胆囊肿大，液性腔消失，为一个弱回声或粗而不均的实质性肿块，或胆囊内充满不均质的斑块回而不
16、均的实质性肿块，或胆囊内充满不均质的斑块回声，有时可见结石的强回声团伴声影声，有时可见结石的强回声团伴声影。 .46.47肿块向胆囊腔突出囊壁回声增粗不均腔内见形态不规则 回声不均匀的团块蕈伞型.48混合型.49【鉴别诊断】【鉴别诊断】1 1、胆囊壁本身的增厚或隆起性病变；、胆囊壁本身的增厚或隆起性病变；2 2、囊腔内回声形成的肿块伪像；、囊腔内回声形成的肿块伪像；3 3、实块型须与肝脏或结肠肿瘤相鉴别、实块型须与肝脏或结肠肿瘤相鉴别。 .50五、胆囊增生性疾病五、胆囊增生性疾病（一）胆囊胆固醇沉着症（一）胆囊胆固醇沉着症【病理】【病理】 胆固醇沉积于粘膜固有层，分布为胆固醇沉积于粘膜固有层，
17、分布为弥漫型或局限性两种，后者多见，呈息肉样改弥漫型或局限性两种，后者多见，呈息肉样改变，固称胆固醇性息肉。变，固称胆固醇性息肉。【临床表现】【临床表现】 无症状或与胆囊炎、胆结石症状相似无症状或与胆囊炎、胆结石症状相似。 .51【超声表现】【超声表现】1 1、胆囊内壁突起的乳头状或桑椹状高回声结节；、胆囊内壁突起的乳头状或桑椹状高回声结节；2 2、大小不超过、大小不超过1 1cmcm；3 3、不随体位改变而移动。不随体位改变而移动。【鉴别诊断】【鉴别诊断】胆囊颈部的粘膜皱襞。胆囊颈部的粘膜皱襞。 .52.53.54.55（二）胆囊腺肌增生症（二）胆囊腺肌增生症【病理】【病理】 本病是胆囊壁的
18、一种非炎症也非肿本病是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性的良性病变，病理表现为囊壁增厚，可达瘤性的良性病变，病理表现为囊壁增厚，可达正常的正常的3-53-5倍，囊腔缩小，粘膜上皮增生、罗倍，囊腔缩小，粘膜上皮增生、罗阿氏窦增多和肌层增厚。阿氏窦增多和肌层增厚。【临床表现】【临床表现】 好发于女性，症状不明显或与慢性胆囊炎、好发于女性，症状不明显或与慢性胆囊炎、胆囊结石相似。胆囊结石相似。 .56【超声表现】【超声表现】1 1、胆囊弥漫型、节段型或胆囊底部局限增厚隆起；、胆囊弥漫型、节段型或胆囊底部局限增厚隆起；2 2、增厚胆囊璧内有小的圆形液性囊腔；、增厚胆囊璧内有小的圆形液性囊腔；3 3、可合并小
19、结石；、可合并小结石；4 4、胆囊收缩功能亢进。、胆囊收缩功能亢进。【鉴别诊断】【鉴别诊断】 超声显示出增厚胆囊壁内小囊样结构是腺超声显示出增厚胆囊壁内小囊样结构是腺肌样增生症区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要特征。肌样增生症区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要特征。 .57六、胆囊良性腺瘤六、胆囊良性腺瘤【病理】【病理】 胆囊良性腺瘤可发生在胆囊或胆道胆囊良性腺瘤可发生在胆囊或胆道的任何部位，常为单个，低而扁平，质地坚实，的任何部位，常为单个，低而扁平，质地坚实，边缘清楚，瘤体直径边缘清楚，瘤体直径0.5-4.00.5-4.0cmcm。胆囊腺瘤可胆囊腺瘤可分为单纯性和乳头状，乳头状有恶变倾向。分为单纯
20、性和乳头状，乳头状有恶变倾向。【临床表现】【临床表现】 小的腺瘤无症状，因常伴发慢性胆小的腺瘤无症状，因常伴发慢性胆囊炎、胆固醇沉着或结石，可有慢性胆囊炎症囊炎、胆固醇沉着或结石，可有慢性胆囊炎症状。状。 .58【超声表现】【超声表现】1 1、胆囊内见自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形、胆囊内见自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节；高回声或中等回声结节；2 2、基底较宽，好发于胆囊颈及胆囊底，可多发；、基底较宽，好发于胆囊颈及胆囊底，可多发；3 3、无声影，无移动。、无声影，无移动。【鉴别诊断】【鉴别诊断】 胆囊结石、陈旧性粘稠胆汁、胆固醇性或胆囊结石、陈旧性粘稠胆汁、胆固醇性或炎性
21、息肉，早期胆囊癌。炎性息肉，早期胆囊癌。 2022-5-26.59NoImageTHANK YOUSUCCESS.60.61.62.63梗阻性黄疸梗阻性黄疸 黄疸是血中胆红素含量升高，组织被黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色，从而巩膜、粘膜、皮肤和体液出现黄染成黄色，从而巩膜、粘膜、皮肤和体液出现黄染。黄疸主要见于肝胆系统疾病，亦可见于其他染。黄疸主要见于肝胆系统疾病，亦可见于其他引起胆红素代谢异常的疾病。根据黄疸发生机制引起胆红素代谢异常的疾病。根据黄疸发生机制可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸疸。 .64一、胆系肝外阻塞的超声表现一
22、、胆系肝外阻塞的超声表现胆道系统显示扩张，是超声诊断肝外阻塞性黄疸的根据。胆道系统显示扩张，是超声诊断肝外阻塞性黄疸的根据。1 1、肝内胆管扩张、肝内胆管扩张（1 1）正常左右肝管小于）正常左右肝管小于2 2mmmm，或小于伴行的门静脉的或小于伴行的门静脉的1/31/3。肝内胆管内径肝内胆管内径3 3mmmm者可提示肝胆管扩张。者可提示肝胆管扩张。（2 2）轻度至中度肝胆管扩张的特征是：肝内胆管腔明显）轻度至中度肝胆管扩张的特征是：肝内胆管腔明显扩张，并与伴行的门脉支形成小扩张，并与伴行的门脉支形成小“平行管征平行管征”。（3 3）重度扩张时，往往相应的门脉支受压而显示不清。）重度扩张时，往往
23、相应的门脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈树叉状或胆管极度扩张则呈树叉状或“放射状放射状”、“丛状丛状”向向肝门部汇集。肝门部汇集。（4 4）扩张的肝内胆管其后方回声增强，管壁不规则，管）扩张的肝内胆管其后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，可一直延伸到肝实质周边。道多叉，可一直延伸到肝实质周边。（5 5）恶性肿瘤压迫产生的肝内胆管扩张的发生率较高，）恶性肿瘤压迫产生的肝内胆管扩张的发生率较高，扩张的程度较重，如肿瘤位于高位肝门部时，胆管扩扩张的程度较重，如肿瘤位于高位肝门部时，胆管扩张尤为显著张尤为显著。 .65.662 2、肝外胆管扩张、肝外胆管扩张（1 1）胆道阻塞引起的肝外胆管扩张多为
24、均匀性）胆道阻塞引起的肝外胆管扩张多为均匀性扩张，但下段较上段、肝外较肝内明显。正常扩张，但下段较上段、肝外较肝内明显。正常人肝外胆管上段内径人肝外胆管上段内径66mmmm，内径为内径为7-107-10为轻为轻度扩张，度扩张，1010mmmm为显著扩张。为显著扩张。（2 2）胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，肝）胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，肝门部纵断面可出现门部纵断面可出现“双筒猎枪征双筒猎枪征”，是诊断肝，是诊断肝外胆管扩张较特异性的征象。外胆管扩张较特异性的征象。（3 3）肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸）肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现。出现。 .67.68二、胆道梗阻
25、部位的判断及梗阻病因的诊断二、胆道梗阻部位的判断及梗阻病因的诊断1 1、梗阻部位的判断、梗阻部位的判断（1 1）胆总管扩张提示胆道下段梗阻。）胆总管扩张提示胆道下段梗阻。（2 2）肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左）肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻。右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻。（3 3）胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示）胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示其上端梗阻。其上端梗阻。（4 4）仅有胆囊肿大，肝内、肝外胆管均正常，）仅有胆囊肿大，肝内、肝外胆管均正常，提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。（5 5）胆总管和胰管
26、均扩张，提示十二指肠）胆总管和胰管均扩张，提示十二指肠VaterVater壶腹水平发生阻塞。壶腹水平发生阻塞。 .69.702 2、梗阻病因的诊断、梗阻病因的诊断（1 1）胆管结石多呈形态较规整的强回声团，）胆管结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清晰，脂后方有声影，与胆管壁之间分界清晰，脂餐后或胸膝卧位等条件下可观察到其移位。餐后或胸膝卧位等条件下可观察到其移位。胆管壁平直完整。胆管壁平直完整。（2 2）软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，）软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与形态不规整，后方无声影，无移动性，与胆管分界不清、无界限或胆囊壁高
27、回声线胆管分界不清、无界限或胆囊壁高回声线残缺、不平整。残缺、不平整。 .71.72.73胆系病例胆系病例.74病例病例1 1：男性，：男性，3838岁，上腹痛岁，上腹痛3 3天，伴恶心、呕吐及腹泻。查体：天，伴恶心、呕吐及腹泻。查体：MurphyMurphy征（），肝区扣痛（），血、尿淀粉酶正常，血常规征（），肝区扣痛（），血、尿淀粉酶正常，血常规白细胞计数增高。白细胞计数增高。胆囊肿大，胆囊壁增厚，回声增强，粗糙，呈不规则双边改变，胆囊内可见大小不等的斑点状强回声，呈悬浮状，无声影。超声诊断：急性胆囊炎术后病例证实。.75病例病例2 2：女性，：女性，6262岁，右上腹痛反复发作岁，右上腹
28、痛反复发作4 4个月，近日来畏寒、发热、恶心个月，近日来畏寒、发热、恶心呕吐。查体：巩膜不黄，右上腹压痛明显，局部可扪及包块，呕吐。查体：巩膜不黄，右上腹压痛明显，局部可扪及包块， MurphyMurphy征征（）。胆囊肿大，胆囊璧弥漫性增厚，回声增强，近胆囊底部前壁局限性增厚，呈包裹液性无回声区，胆囊底部小结石伴声影。横切面扫查，胆囊前壁包裹性积液内回声不均匀，可见细带状强回声。超声诊断：坏疽性急性化脓性胆囊炎，胆囊结石。.76病例3：女性，53岁，反复性发作右上腹痛，向背部放散9个月，查体： Murphy征（）胆囊大，形态饱满，胆囊颈膨大，胆囊内可见多个强回声团，后方可见声影。变换体位，胆
29、囊内强回声团向胆囊颈部移动。超声诊断：胆囊结石。.77病例4：女性，76岁，右上腹不适2个月就诊。胆囊近颈部内壁可见一约7mm稍强回声隆起，有细蒂，移动（），声影（）。超声诊断：胆囊息肉。病例5：女性，38岁，主诉无不适胆囊前壁见一约10mm等回声团，表面欠平整，有蒂。超声诊断：胆囊乳头状腺瘤.78病例6：男性，70岁，喷门癌术后14年复查。胆囊底部不规则增厚，呈等回声，粘膜面不平。彩色多普勒显示胆囊底部不规则增厚区内可见彩色血流信号，并测得动脉频谱。超声诊断：胆囊底实质性占位性病变，考虑胆囊癌。.79第六节第六节 胰腺胰腺.80 第一节第一节 概述概述一、胰腺解剖一、胰腺解剖 胰腺横贴在上腹
30、部腹膜后间隙，是一个无包胰腺横贴在上腹部腹膜后间隙，是一个无包膜的腹膜后脏器。膜的腹膜后脏器。 胰腺分头、颈、体及尾四个部分。胰腺分头、颈、体及尾四个部分。 胰头：最大，略呈球形，为十二指肠降部和胰头：最大，略呈球形，为十二指肠降部和横部包绕，包括钩突部。横部包绕，包括钩突部。 胰颈：胰颈位于正中线的右侧，是胰腺的狭胰颈：胰颈位于正中线的右侧，是胰腺的狭小部分。小部分。 胰体：离腹壁最近，最易被超声显示。胰体：离腹壁最近，最易被超声显示。 胰尾：位于脾静脉的前方。胰尾：位于脾静脉的前方。 .81.82二、胰腺的体表标志二、胰腺的体表标志 胰腺无包膜，其回声水平略高于或等于肝和脾的回声，胰腺无包
31、膜，其回声水平略高于或等于肝和脾的回声，与周围脂肪组织有时难于分辨清楚，常需以血管影像做为与周围脂肪组织有时难于分辨清楚，常需以血管影像做为定位标志：定位标志： （1 1）胰头由十二指肠环抱，其后方为下腔静脉，下腔静）胰头由十二指肠环抱，其后方为下腔静脉，下腔静脉前左方为肠系膜上静脉和门静脉起始部，前右侧为但总脉前左方为肠系膜上静脉和门静脉起始部，前右侧为但总管。管。 （2 2）胰颈前方为胃幽门，后方胃肠系膜上动脉和静脉。）胰颈前方为胃幽门，后方胃肠系膜上动脉和静脉。 （3 3）胰体后方为腹主动脉，胰体上缘为横行的脾动脉。）胰体后方为腹主动脉，胰体上缘为横行的脾动脉。 （4 4）胃十二指肠动脉
32、是确定胰腺右侧缘或胰头与胰颈间）胃十二指肠动脉是确定胰腺右侧缘或胰头与胰颈间的定位标志。的定位标志。 （5 5）肠系膜上动脉是定位胰体的标志。）肠系膜上动脉是定位胰体的标志。 （6 6）脾静脉可作为胰腺后缘的定位标志。）脾静脉可作为胰腺后缘的定位标志。.83.84三、检查方法三、检查方法 患者空腹患者空腹8 8小时以上，必要时可饮水小时以上，必要时可饮水500-800500-800mlml作为作为透声窗。透声窗。四、正常声像图四、正常声像图 正常胰腺长轴断面的形状大致可分为三型：正常胰腺长轴断面的形状大致可分为三型： （1 1）蝌蚪型）蝌蚪型 （2 2）腊肠型）腊肠型 （3 3）哑铃型。）哑铃
33、型。 正常胰腺实质回声强度与相邻的肝脏回声相似或稍正常胰腺实质回声强度与相邻的肝脏回声相似或稍强。胰管位于胰腺实质内，胃两条平行的中强回声线。强。胰管位于胰腺实质内，胃两条平行的中强回声线。 正常值：胰头部：正常正常值：胰头部：正常2.02.0cmcm，可疑可疑2.1-2.52.1-2.5cm cm 异常异常2.62.6cmcm 体尾部：正常体尾部：正常1.51.5cmcm，可疑可疑1.6-2.0 1.6-2.0 异常异常2.12.1cmcm.85.86.87.88.89适应症适应症急、慢性中上腹疼痛不适、食欲减退，体重急、慢性中上腹疼痛不适、食欲减退，体重减轻，黄疸，上腹部肿块，病史及临床表
34、现减轻，黄疸，上腹部肿块，病史及临床表现提示胰腺炎。提示胰腺炎。1.1.胰腺炎：急性胰腺炎、慢性胰腺炎。胰腺炎：急性胰腺炎、慢性胰腺炎。2.2.胰腺囊肿：假性囊肿和真性囊肿。胰腺囊肿：假性囊肿和真性囊肿。3.3.胰腺肿瘤：胰腺囊腺瘤或胰腺癌、胰岛细胞胰腺肿瘤：胰腺囊腺瘤或胰腺癌、胰岛细胞瘤，胰腺癌，虎伏周围癌及转移癌。瘤，胰腺癌，虎伏周围癌及转移癌。4.4.超声引导下穿刺细胞学和组织学活检及胰腺超声引导下穿刺细胞学和组织学活检及胰腺囊肿抽液诊断治疗囊肿抽液诊断治疗.90胰腺疾病的超声诊断胰腺疾病的超声诊断一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎病理分型：病理分型：1 1、急性水肿性胰腺炎（轻型）：胰腺肿大
35、，间质水、急性水肿性胰腺炎（轻型）：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎症细胞浸润、包膜紧张度增高，可肿、充血和炎症细胞浸润、包膜紧张度增高，可有轻度局部脂肪坏死。有轻度局部脂肪坏死。2 2、急性出血坏死性胰腺炎（重型）：胰腺实质的坏、急性出血坏死性胰腺炎（重型）：胰腺实质的坏死、水肿、血栓、脂肪组织坏死。死、水肿、血栓、脂肪组织坏死。 .91临床表现：临床表现：1.1.腹痛，突发腹痛，向左肩、腰背部放射。腹痛，突发腹痛，向左肩、腰背部放射。2.2.恶心、呕吐，呕吐剧烈而频繁。恶心、呕吐，呕吐剧烈而频繁。3.3.腹胀。腹胀。4.4.腹膜炎体征。腹膜炎体征。5.5.体温常中度发热。体温常中度发热。 实验
36、室检查：实验室检查：血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高。.92声像图表现：声像图表现：水肿型胰腺炎：水肿型胰腺炎：1 1、胰腺均匀性增大。、胰腺均匀性增大。2 2、胰腺回声正常或均匀性减低。、胰腺回声正常或均匀性减低。3 3、肿大的胰腺可使下腔静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、肿大的胰腺可使下腔静脉、脾静脉、肠系膜下静脉受压变形。受压变形。急性出血坏死型胰腺炎：急性出血坏死型胰腺炎：1 1、胰腺显著增大，形态不规则，边缘轮廓模糊不清。、胰腺显著增大，形态不规则，边缘轮廓模糊不清。2 2、腺体回声非均匀性增强，有小片状的低回声区或液、腺体回声非均匀性增强，有小片状的低回声区或液化无回声区。化无回声区。
37、3 3、胰腺周围积液。、胰腺周围积液。4 4、腹腔积气、胰腺无法显示（建议、腹腔积气、胰腺无法显示（建议CTCT检查）。检查）。.93水肿型胰腺炎全胰弥漫性增大界清内部回声少实质不均低回声.94.95.96出血坏死性胰腺炎 多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声.97间接征象胰腺肿胀明显时，可压迫胆总管、主胰管及周围血管。.98【鉴别诊断】【鉴别诊断】1 1、其他急腹症如急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻、其他急腹症如急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻等。等。2 2、胰腺肿瘤。、胰腺肿瘤。.99二、慢性胰腺炎二、慢性胰腺炎【病理】【病理】 多由急性
38、胰腺炎反复发作演变而来。胰腺边缘增厚，多由急性胰腺炎反复发作演变而来。胰腺边缘增厚，表面苍白呈结节状，胰腺可略增大，后期增个胰腺变表面苍白呈结节状，胰腺可略增大，后期增个胰腺变小，质硬。小，质硬。【临床表现】【临床表现】 病人可有反复发作的上腹部疼痛，与急性胰腺炎近病人可有反复发作的上腹部疼痛，与急性胰腺炎近似，其发作频率逐渐增加，亦可无腹痛。晚期可出现似，其发作频率逐渐增加，亦可无腹痛。晚期可出现糖尿病和吸收不良综合征，有明显消瘦、无力等症，糖尿病和吸收不良综合征，有明显消瘦、无力等症，有的可发生脂肪泻。有的可发生脂肪泻。.100【超声表现】【超声表现】1 1、胰腺腺体轮廓不清晰，边界常不规
39、整、与周、胰腺腺体轮廓不清晰，边界常不规整、与周围组织界限不清。围组织界限不清。2 2、胰腺轻度增大或局限性增大，整个胰腺肿大、胰腺轻度增大或局限性增大，整个胰腺肿大不如急性胰腺炎症明显或严重。不如急性胰腺炎症明显或严重。3 3、胰腺内部回声增高、分布不均匀、呈条状或、胰腺内部回声增高、分布不均匀、呈条状或带状增高回声。带状增高回声。4 4、慢性胰腺炎常合并假性囊肿、胰管扩张、胰、慢性胰腺炎常合并假性囊肿、胰管扩张、胰管内结石等。管内结石等。.101形态不规则轮廓不清晰回声不均质胰管可扩张胰管有结石.102.103三、胰腺囊肿三、胰腺囊肿【病理及临床表现】【病理及临床表现】 胰腺囊肿分真性囊肿
40、和假性囊肿两大类。胰腺囊肿分真性囊肿和假性囊肿两大类。真性囊肿又可分为先天性囊肿及潴留性囊肿两真性囊肿又可分为先天性囊肿及潴留性囊肿两类，较小，不引起任何症状。假性囊肿多见，类，较小，不引起任何症状。假性囊肿多见，常发生与外伤、急性胰腺炎后，由于胰液外渗、常发生与外伤、急性胰腺炎后，由于胰液外渗、渗液与血液混合包裹而形成。渗液与血液混合包裹而形成。 一般无症状，囊肿体积较大而对周围脏器一般无症状，囊肿体积较大而对周围脏器压迫时，才可引起症状。压迫时，才可引起症状。.104【超声表现】【超声表现】假性囊肿的超声表现假性囊肿的超声表现（1 1）胰腺部位或附近出现圆形、椭圆形液性无）胰腺部位或附近出
41、现圆形、椭圆形液性无回声区，边界光滑、整齐。回声区，边界光滑、整齐。（2 2）囊肿壁厚约）囊肿壁厚约1 1至数毫米，其侧方可见声影。至数毫米，其侧方可见声影。（3 3）囊肿单发多见，亦可呈多发，或有分隔。）囊肿单发多见，亦可呈多发，或有分隔。（4 4）囊肿合并出血、感染时，囊内出现回声或）囊肿合并出血、感染时，囊内出现回声或有沉积物。有沉积物。（5 5）囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其受压）囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其受压或移位，也可使胰腺失去正常的形态。或移位，也可使胰腺失去正常的形态。.105假性囊肿（pseudo cyst）胰腺形态失常呈圆形分叶形其内多有回声侧方声影不显.106.1
42、07潴留性囊肿的超声表现潴留性囊肿的超声表现 因结石或炎症阻塞胰管引起。多数体积不因结石或炎症阻塞胰管引起。多数体积不大，位于胰腺实质中，尤在主胰管附近，呈囊大，位于胰腺实质中，尤在主胰管附近，呈囊性的无回声改变。性的无回声改变。.108四、胰腺癌四、胰腺癌【病理】【病理】 是胰腺最常见的恶性肿瘤，大多数来自胰是胰腺最常见的恶性肿瘤，大多数来自胰管上皮，发生于胰头部占管上皮，发生于胰头部占7575，多数是实质肿，多数是实质肿块，少数侵及全胰腺呈弥漫型或多结节型。组块，少数侵及全胰腺呈弥漫型或多结节型。组织学最常见的是腺癌，粘液腺癌。织学最常见的是腺癌，粘液腺癌。【临床表现】【临床表现】 腹痛或
43、上腹部不适，食欲减退，乏力，体腹痛或上腹部不适，食欲减退，乏力，体重减轻等是胰腺癌的初发症状，比黄疸出现为重减轻等是胰腺癌的初发症状，比黄疸出现为早。早。.109【超声表现】【超声表现】1 1、直接征象、直接征象（1 1）胰腺多呈局限性肿大。）胰腺多呈局限性肿大。（2 2）肿瘤边缘不整齐或不清晰，常有蟹足样或菜花样改）肿瘤边缘不整齐或不清晰，常有蟹足样或菜花样改变。变。（3 3）内部常常为低回声，或仅有少许散在光点。）内部常常为低回声，或仅有少许散在光点。（4 4）肿瘤后方回声减弱或消失。）肿瘤后方回声减弱或消失。2 2、间接征象、间接征象（1 1）胰腺癌压迫周围脏器，可出现挤压或移位。）胰腺
44、癌压迫周围脏器，可出现挤压或移位。（2 2）胰腺癌可挤压血管、胆管或胰管引起梗阻。）胰腺癌可挤压血管、胆管或胰管引起梗阻。（3 3）晚期可有肝、周围淋巴结转移及腹水。）晚期可有肝、周围淋巴结转移及腹水。.110直接征象胰腺局限性肿大病灶形态不规则肿块边界不清晰内部回声不均质肿块多呈低回声.111间接征象A胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胰管、胆总管、胆囊、肝内胆管扩张。.112B 血管受压C C 肝脏及远处转移肝脏及远处转移.113.114【鉴别诊断】【鉴别诊断】1 1、胰腺癌与慢性胰腺炎相鉴别。、胰腺癌与慢性胰腺炎相鉴别。2 2、胰腺癌与胰岛细胞瘤鉴别。、胰腺癌与胰岛细胞瘤鉴别。3 3、胰腺癌与周围脏器肿瘤鉴别。、胰腺癌与周围脏器肿瘤鉴别。.1152022-5-26.116NoImageTHANK YOUSUCCESS
