1、危重病人的风险评估21 基 本 概 念危重病人风险评估3危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别） 危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理呼吸一科呼吸一科危重病人的定义危重病人的定义 生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命 什么是护理风险管理？ 是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失风险管理的基本步骤风险识别风险评估风险处理预防是解决危机的最好方法 有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地
2、磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？”预防是解决危机的最好方法 野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”预防危机是危机管理的起点，危机最主预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机产生，因此，要的目的是避免危机产生，因此，“预预防是解决危机的最好方法。防是解决危机的最好方法。”
3、231 基 本 概 念AgendaAgenda危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险 病情危重、复杂，变化快 护理业务水平低、病情观察不到位 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 制度不健全或有章不循 医嘱执行不及时或不准确风险识别（按风险的种类来识别）风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管脱管 院内感染院内感染 并发症如肺
4、栓塞、肺部感染、脑疝并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝231 基 本 概 念AgendaAgenda 危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别） 危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理 第十七条在执业活动中，发现患者病情第十七条在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。的紧急救护。 护士条例护士条例相关要求相关要求 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要
5、时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。护士条例护士条例相关要求相关要求第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书： (一)发现患者病情危急未立即通知医师的护士条例相关要求(二)发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的(三)泄露患者隐私的 (四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的护士在执业活动中造成医疗事故的，依
6、照医疗事故处理的有关规定承担法律责任护士条例相关要求护士守则第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益第三条护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持护士守则第七条护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件时的医疗救护第八条护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展第九条护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动第十条护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作 护士守则第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独
7、，对个人护理判断及执业行为负责第五条护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私第六条护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施危重病人病情观察不到位风险评估风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机危重病人病情观察不到位原因分析原因分析危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见性难，容易造成工作忙乱。护士责任心欠缺基础知识缺乏专科知识不足不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良危重病人病情观察不到位风险处理风险处理严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。正确的使用各种监护仪器、相关量表(APACHE,GCS）密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变注
8、重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理三级查房）护理评估注重内容 危重患者的评价主要症状、体征主要症状、体征急性生理及慢性健康状况评估的危重病急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分（评价评分（APACHEAPACHE） A项：急性生理学评分（APS）（见图）B项：年龄评分（见表）C项：慢性健康状况（CPS）GCSGCS评分（见表）评分（见表）急性生理参数评分表 年龄（岁） 44 45-54 55-64 65-74 75 44 45-54 55-64 65-74 75 分值（分） 0 2 3 5 6 0 2 3 5 6 慢性健康状况（cpscps）指有严重器官功能不全或
9、免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-52-5分。非手术或急诊手术者加5 5分，选择性手术加2 2分。器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾免疫抑制状态年年 龄龄 记记 分分 表表意识障碍 GCS昏迷分级计分法14-1514-15分为正常分为正常8-138-13分为意识障碍分为意识障碍77分为浅昏迷分为浅昏迷3 3分为深昏迷分为深昏迷 APACHE IIAPACHE II总分总分A A项项B B项项C C项项， 其中其中A A项项APSAPS（1515GCSGCS评分）评分） APACHE IIAPACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的
10、基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而病的基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡率也较后者高。且未手术者的死亡率也较后者高。危重病人的专科观察要点关注以下专科呼吸系统 循环系统 神经系统 泌尿系统 伤口的观察引流管的护理危重病人基础护理不到位风险评估风险评估病人清洁卫生不到位严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等）院内压疮发生脱管、坠床、摔倒等风险事件延长了住院日发生了意外死亡原因分析原因分析护士责任心不强护士无菌观念不强护士人手不足病人及家属重视不够危重病人基础护理不到位风险处理风险处理严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度正确评估病人，
11、及时做好各项基础护理，防止压疮等各种并发症的发生。抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间加强各项病人告知与沟通按相关要求配备护士危重病人基础护理不到位加强感染的控制危重患者因为病情严重危重患者因为病情严重, ,器官功能不全甚至衰退器官功能不全甚至衰退, ,影响自影响自身免疫力身免疫力, ,而且因为各种有创的监护和治疗而且因为各种有创的监护和治疗, ,容易感染容易感染. .对对于这群失去自身保护功能的病人于这群失去自身保护功能的病人, ,与他们密切接触的医护与他们密切接触的医护人员就得做好防护人员就得做好防护, ,杜绝医源性感染的发生杜绝医源性感染的发生作好细菌学的监测作好细菌学的监测ICU
12、ICU的感染控制措施的感染控制措施医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染限制人员出入，执行家属探视制度限制人员出入，执行家属探视制度遇有严重感染（如遇有严重感染（如MRSAMRSA）、）、传染、免疫功能低下等病人传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间应住隔离房间需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开要分开危重病人抢救措施不及时风险评估风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效病人因抢
13、救不力死亡原因分析原因分析用药错误（时间、剂量错误）急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求急救设备、设施配备不充分或功能不全。医护人员应急处理能力不足专科处理流程不合理、职责不明确危重病人抢救措施不及时风险处理风险处理建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工作制度、查对制度各项抢救流程等。建立各项抢救流程及工作指引。护理人员专科抢救能力的培养抢救物品做好“四定”等管理抢救绿色通道的建立抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求危重病人抢救措施不及时危重病人护理质量的比较危重病人护理质量的比较 项 目监管前监管后2 P值病人数率%病人数率%护士对病情的掌握程度1
14、7283201915.260.022护理并发症的发生率172520131.2130.271护理记录合格率17291201975.7390.017基础护理合格率172702019542.664 0.0001有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险与意识障碍有关。6尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。8便秘与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁与意识障碍、直肠括
15、约肌失控、认知受损等有关。10焦虑与面临疾病威胁有关。1避免坠床对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进行指导，加强对护工的安全培训和管理，在使用平车时使用安全带，重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物 2避免误吸、窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。3避免意外拔管对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适当地给予镇静，及时进行镇静评分，严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。4防止压疮病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人，定时进行翻身，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。
