1、Local Anesthesia 70%70%患者术前担心患者术前担心 疼痛疼痛 手术好的标志手术好的标志 不痛（患者）不痛（患者） 如何不痛如何不痛 ? 麻醉麻醉局部麻醉局部麻醉 最普通最普通 简便简便 常用技术常用技术 内科内科 胸穿胸穿 腰穿腰穿 骨穿骨穿 支气管镜检支气管镜检局部麻醉局部麻醉 外科外科脓肿切开引流脓肿切开引流浅表包快切除浅表包快切除清创缝合清创缝合局部麻醉局部麻醉 局部麻醉局部麻醉（Local Anesthesia） 药物：局麻药药物：局麻药 部位：身体局部部位：身体局部 效果：感觉神经效果：感觉神经 运动神经（部分运动神经（部分或完全）或完全） 时间：暂时可逆时间：暂
2、时可逆选对选对药药 Drug算对算对量量 Does找对找对路路 Way简单易行简单易行安全性大安全性大选选不不对药对药算算不不对量对量找找不不对路对路麻药有毒性麻药有毒性使用需谨慎使用需谨慎药药 局麻药分类局麻药分类 酯类酯类普鲁卡因（十五年前的主力）普鲁卡因（十五年前的主力）丁卡因（毒性大）丁卡因（毒性大） 酰胺类酰胺类利多卡因（主角）利多卡因（主角）布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因药药 作用强度作用强度脂溶性脂溶性 丁卡因丁卡因布比卡因利多卡因布比卡因利多卡因普鲁卡因普鲁卡因药药 起效时间起效时间离解常数离解常数Pka 自由碱基，穿透组织膜自由碱基，穿透组织膜 Pka与起效快慢成反比与起效
3、快慢成反比要快要快 改变组织改变组织PH值值 改变局麻药改变局麻药Pka药药 作用时效作用时效蛋白结合率蛋白结合率 长效长效布比卡因、罗哌卡因布比卡因、罗哌卡因 （4-6小时）小时） 中效中效利多卡因（利多卡因（2-3小时）小时） 短效短效普鲁卡因（普鲁卡因（3/4-1小时）小时）药药 药物代谢药物代谢 酯类酯类肝外假性胆碱酯酶肝外假性胆碱酯酶 酰胺类酰胺类 肝细胞内微粒体肝细胞内微粒体恢复慢恢复慢 肝功异常、休克、贫血、耐受性差肝功异常、休克、贫血、耐受性差药药 常用药物特性常用药物特性 普鲁卡因普鲁卡因 Procaine毒性小、时间短、作用弱、局部浸润毒性小、时间短、作用弱、局部浸润 丁卡
4、因丁卡因 Tetracaine毒性大、时间长、作用强、表麻毒性大、时间长、作用强、表麻 利多卡因利多卡因 Lidocaine毒性中、广谱毒性中、广谱 布比卡因布比卡因 Bupivacaine 罗哌卡因罗哌卡因 Robupivacaine量量 普鲁卡因普鲁卡因 限量限量 1.0g 丁卡因丁卡因 限量限量 40mg 利多卡因利多卡因 限量限量 400mg 布比卡因布比卡因 限量限量 150mg路路适当方法适当方法正确定位正确定位合理入路合理入路解剖知识解剖知识方法方法表面麻醉表面麻醉 （superficial anesthesia）渗透力强药物渗透力强药物丁卡因（丁卡因（0.5-2%） 局部粘膜局
5、部粘膜 方法方法 局部浸润麻醉局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia） 毒性小，安全剂量大的药物毒性小，安全剂量大的药物普鲁卡因（普鲁卡因（0.5%） 利多卡因（利多卡因（0.25-0.5%） 方法方法 神经阻滞神经阻滞（nerve block） 神经干、丛、节及周围神经神经干、丛、节及周围神经 方法方法 区域阻滞区域阻滞 FieldField block block 错误药物：错误药物：丁卡因用于浸润麻醉丁卡因用于浸润麻醉 错误剂量错误剂量：绝对超量绝对超量 相对超量相对超量 错误入路：错误入路：误入血管误入血管 血供丰富血供丰富 血管扩张血管扩张 错误对象
6、：错误对象：机体耐受性差机体耐受性差防 治: 圣心唯微 医心唯微 麻药有毒 永记心上 根据情况 计算限量 找对地方 欲进先退 牢记症状 一经发现 停药为上毒性反应（toxicity） 中枢神经系统CNS轻度：头晕 耳鸣 口周发麻 舌根发硬 多语中度：烦躁不安 BP HR 缺氧 脊髓刺激征重度：惊厥 抽搐 昏迷毒性反应（toxicity） 心血管系统心血管系统CardiovascularCardiovascular 心动过缓心动过缓 心律失常心律失常 室早室早 血压下降血压下降布比卡因布比卡因导致的导致的室性心律失常室性心律失常复苏困难复苏困难！ 变态反应allery 罕见没有表现一般过敏预防？
7、 处理 冷静应对 对症处理停药烦躁烦躁 镇静镇静缺氧缺氧 吸氧吸氧 ( (闭式面罩闭式面罩 辅助呼吸辅助呼吸 气管插管气管插管) )惊厥惊厥 SP Scolin SP Scolin 心律心律 阿托品阿托品 BP BP 麻黄素麻黄素 多巴胺多巴胺 去氧肾去氧肾室早室早 胺碘酮胺碘酮技术操作要求高技术操作要求高如同走钢丝如同走钢丝v 局麻药注入局麻药注入 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 硬膜外腔硬膜外腔腰麻腰麻 Subarachnoid block硬外硬外 Epidural block脊神经脊神经 要求要求 穿进去穿进去 停得住停得住 穿进去穿进去 路线路线 皮肤皮肤皮下皮下棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带
8、黄韧黄韧带带硬膜外腔硬膜外腔硬脊膜硬脊膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔脊脊神经神经 定位定位 手术切口部位手术切口部位 神经体表标志神经体表标志选择间隙选择间隙 进针方向进针方向 棘突间隙（图）棘突间隙（图） 颈、腰椎棘突颈、腰椎棘突平直平直 垂直皮肤进针垂直皮肤进针 胸椎棘突胸椎棘突叠瓦状叠瓦状 45 45 -60 -60角进针角进针穿穿皮肤皮肤 穿刺点感染穿刺点感染 棘上韧带棘上韧带钙化钙化 侧入法（图）侧入法（图）皮下（脂肪）皮下（脂肪） 棘间韧带棘间韧带 黄韧带黄韧带坚韧、阻力大坚韧、阻力大突破感、阻力消失感突破感、阻力消失感 落空感落空感 成功第一标成功第一标志志停停停停不住不住穿过硬脊膜穿过
9、硬脊膜 脑脊液外漏脑脊液外漏 头痛头痛 头痛头痛6-246-24小时出现，小时出现，2-32-3天剧烈天剧烈绝对卧床，补液绝对卧床，补液 胃肠功能恢复延迟胃肠功能恢复延迟 下肢血栓形成下肢血栓形成 不利于引流不利于引流 停停不住不住 神经损伤 截瘫、感觉运动障碍 停不住 硬膜外腔硬膜外腔 100ml 骶部骶部 25-30ml 负压负压 推气无阻力推气无阻力 成功第二标志成功第二标志 停停 硬膜外腔 疏松结缔组织、脂肪、丰富较粗静脉丛 导管误置入 局麻药中毒 损伤血管 硬膜外血肿，压迫脊髓，截瘫 全脊髓麻醉 停 阻滞顺序阻滞顺序 交感神经交感神经 血管扩张血管扩张 血压下降血压下降 迷走神经张力
10、增高迷走神经张力增高 胆心反射胆心反射 汗腺分泌汗腺分泌 皮肤光滑皮肤光滑 心率下降心率下降 颈颈55胸胸8 8 停停 停停冷觉冷觉温觉温觉钝痛钝痛锐痛锐痛 效果好效果好触觉触觉 停停运动神经运动神经肌松肌松满足手术满足手术要求要求呼吸抑制呼吸抑制穿穿蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜蛛网膜硬脊膜硬脊膜停停 脊髓损伤脊髓损伤 定位定位 L2-3/L3-4发育至发育至6个月，止于第个月，止于第2腰椎上缘或第腰椎上缘或第1腰椎腰椎 神经损伤神经损伤 停停不住不住 注药注药重比重液重比重液 1.5mL 0.75% Bupivacaine 1.5mL 10% G.S 停停3mL 平面调控 生理弯曲 体位 针口方向 停 注药注药 血压下降血压下降平面高平面高 (T4) 呼吸抑制呼吸抑制 恶心呕吐恶心呕吐低血压、脑缺氧、迷走亢进低血压、脑缺氧、迷走亢进 骶神经 逼尿肌 假性脑膜炎3-4天后 头痛、颈强直 黏连性蛛网膜炎 下肢瘫痪 马尾神经综合症 下肢感觉运动异常 大便失禁 尿道括约肌麻痹 注药硬腰联合硬腰联合 CSE Combined Spinal-epidural 既有脊麻优点：起效快既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完镇痛、肌松完善善又有硬麻优点：手术时间不受限制又有硬麻优点：手术时间不受限制. 谢谢！谢谢！
