1、千里之行，始于足下 病史采集11诊断方法1.症状和体征 symptoms and signs 病史采集病史采集 obtain obtain medical historymedical history 问诊 体格检查physical examination 视、触、叩、听、嗅诊2.医学检验 laboratory examination 血液、尿液、粪便等3.辅助检查 assistant examination /影像学检查 心电图、 超声波、 X线、同位素、CT、MRI、内窥镜22症状和体征症状：患者自己感觉到的痛苦和不适。带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作
2、出初步诊断或印象可发挥重要作用。体征：医生（用或不用简单器械）发现的患者体表或内部结构发生的改变。是客观存在的。它在临床诊断过程中发挥主导作用。症状和体征的关系？33常见症状常见症状发热发热皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血水肿水肿咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血胸痛胸痛发绀发绀呼吸困难呼吸困难心悸心悸恶心与呕吐恶心与呕吐呕血呕血便血便血腹痛腹痛腹泻腹泻便秘便秘黄疸黄疸腰背痛腰背痛关节痛关节痛血尿血尿尿频、尿急与尿痛尿频、尿急与尿痛少尿、无尿与多尿少尿、无尿与多尿头痛头痛眩晕眩晕晕厥晕厥抽搐与惊厥抽搐与惊厥意识障碍意识障碍44要求掌握的常见症状发热头痛、胸痛、腹痛咳嗽、咳痰 呼吸困难咯血、呕血恶心、呕吐、便
3、血水肿黄疸55一、发热 fever定义体温升高超出正常范围。影响因素时间、剧烈运动、进食、年龄、月经、怀孕等。66三种体温测量方法及正常值腋测法腋测法 口测法口测法 肛测法肛测法 方法方法 腋下夹紧腋下夹紧1010 min min 舌下含舌下含 5 5 min min 表头涂润滑剂，表头涂润滑剂，插入肛门插入肛门 1/2 1/2 表长表长 5 5 min min 正常值正常值 3636 37 37 36.336.3 37.2 37.2 36.536.5 37.7 37.7 优缺点优缺点 简便、安全，简便、安全，不易发生交叉不易发生交叉感染感染可靠，不能用可靠，不能用于婴幼儿及神于婴幼儿及神志不
4、清者志不清者可靠、安全，可可靠、安全，可用于小儿及昏迷用于小儿及昏迷病人病人77临床上发热的病因分：感染性（多见）、非感染性感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出现发热。非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。88何谓感染感染：是病原体对人体的寄生过程。在漫长进化过程中，有些
5、寄生物与人体宿主达到了互相适应、互不损害对方的共生状态，例如肠道中的大肠杆菌和某些真菌。但这种平衡是相对的，当宿主免疫功能受损（如艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位（如大肠杆菌进入腹腔或泌尿道），则平衡不复存在，从而引起宿主损伤。99发热的分度（）l低热：37.3 38l中等度热：38.1 39l高热：39.1 41l超高热：41 以上上述为腋测法体温（如无特殊说明，均指腋测法，正常值为3637）1010热型定义：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。分类：稽留热稽留热弛张热弛张
6、热间歇热间歇热波状热波状热回归热回归热不规则热不规则热11111.稽留热 continued fever体温恒定地维持在3940的高水平，达数天或数周 24小时内体温波动范围不超过1 l常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期1212稽留热（示意图）13132.弛张热 remittent fever体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但最低体温仍高于正常l常见于：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等1414弛张热（示意图）15153.间歇热 intermittent fever体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期（间歇期）可持续1天至数天如此高热期与无
7、热期反复交替出现l常见于：疟疾、急性肾盂肾炎1616间歇热（示意图）17174.波状热 undulant fever体温渐升至39或以上，数天后又渐降至正常，持续数天后又渐升如此反复多次l常见于：布(鲁)氏杆菌病1818波状热（示意图）19195.回归热 recurrent fever体温急升至39以上，持续数天，又急降至正常，持续数天，又急升如此反复l常见于：回归热、霍奇金病2020回归热（示意图）21216.不规则热 irregular fever体温曲线无规律l常见于：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等2222发热的伴随症状寒战寒战结膜充血结膜充血单纯疱疹单纯疱疹淋巴结肿大淋巴结
8、肿大肝脾肿大肝脾肿大出血出血关节肿痛关节肿痛皮疹皮疹昏迷昏迷不同疾病引起的发热，伴随症状不同2323二、疼痛头痛胸痛腹痛2424头痛病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症头痛的临床表现头痛的临床表现提示病因提示病因发发病病情情况况急起，伴发热急起，伴发热感染感染急起，伴意识障碍急起，伴意识障碍颅内血管性病变颅内血管性病变慢性进行性，伴颅内高压慢性进行性，伴颅内高压 颅内占位性病变颅内占位性病变间断性头痛间断性头痛偏头痛、三叉神经性头痛、偏头痛、三叉神经性头痛、高血压病高血压病疼疼痛痛部部位位以额部为主以额部为主鼻鼻窦炎窦炎 、颅压增高、颅压增高以枕部为主以枕部为主颈椎病、枕大神经痛颈
9、椎病、枕大神经痛一侧一侧偏头痛及丛集性头痛偏头痛及丛集性头痛弥漫性弥漫性全身性感染及颅内感染全身性感染及颅内感染2525鼻旁窦2626胸痛病因：胸壁、胸膜及胸内脏器病变胸痛的临床表现胸痛的临床表现提示病因提示病因部位较固定、局限且有明显压痛部位较固定、局限且有明显压痛胸壁疾病胸壁疾病咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及纵膈胸膜咳嗽、深呼吸时加重，当炎症波及纵膈胸膜时可向肩部、上腹部放射时可向肩部、上腹部放射胸膜疾病胸膜疾病多位于胸骨多位于胸骨后后 或心或心前区，可向左肩及背部前区，可向左肩及背部放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛持放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛持续数分钟，休息或服用扩张冠状动
10、脉药物后续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药物后缓解缓解心绞痛心绞痛2727胸壁、胸内脏器2828 胸膜胸膜腔指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之间形成的左、右两个封闭的、呈负压的胸膜间隙特点负压有少量液体29胸膜腔胸膜腔肺肺胸膜胸膜29胸骨3030腹痛部位：多为病变所在部位疼痛的性质和程度与病变性质密切相关3131腹痛部位多为病变所在部位32胃胃 病变压痛区病变压痛区肝、胆肝、胆 病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 病变压痛区病变压痛区32腹痛部位多为病变所在部位（续）33肾肾 病变压痛区病变压痛区输尿管输尿管 病变压痛区病变压痛区附件附件 病变压痛区病变压痛区33腹痛部位提示可能病因病
11、因病因疼痛部位疼痛部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点痛在右下腹麦氏点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹
12、型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等 疼痛多为弥漫性或部位疼痛多为弥漫性或部位不定不定3434综合分析疼痛原因35疼痛疼痛原因原因 复杂，复杂，引起引起 疼痛的疼痛的 机制机制 各异各异认真了解认真了解病史病史作出正确作出正确的诊断的诊断联系病理、联系病理、 生理生理改变改变进行全面的体格进行全面的体格检查检查和必要的实验室检查、和必要的实验室检查、影像学检查影像学检查综综 合合 分分 析析35三、咳嗽、咳痰咳嗽 机体的一种保护性反射动作。借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物排出体外。咳痰机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许粘液，保持呼吸
13、道黏膜湿润。3636咳嗽、咳痰的常见病因和临床表现临床表现临床表现提示病因提示病因咳嗽的咳嗽的性质性质干性咳嗽（无痰或痰量甚少）干性咳嗽（无痰或痰量甚少）急性咽喉炎初期、急性支气急性咽喉炎初期、急性支气管炎初期管炎初期湿性咳嗽湿性咳嗽/ /咳痰（有痰液）咳痰（有痰液）慢性支气管炎、肺炎慢性支气管炎、肺炎咳嗽发咳嗽发作情况作情况急起急起上呼吸道炎症或异物吸入上呼吸道炎症或异物吸入长期慢性长期慢性慢性支气管炎、支气管扩张慢性支气管炎、支气管扩张体位改变时加剧体位改变时加剧慢性支气管炎慢性支气管炎咳嗽的咳嗽的音色音色嘶哑嘶哑声带炎、喉炎、喉癌声带炎、喉炎、喉癌金属高调金属高调纵隔肿瘤压迫气管纵隔肿瘤
14、压迫气管犬吠犬吠会厌疾病会厌疾病低微或无声低微或无声极度衰竭极度衰竭痰液的痰液的质与量质与量黄色、浓黄色、浓呼吸道化脓性感染呼吸道化脓性感染恶臭恶臭呼吸道化脓性感染合并厌氧呼吸道化脓性感染合并厌氧菌感染菌感染粉红色、泡沫粉红色、泡沫急性肺水肿急性肺水肿3737呼吸系统的组成：呼吸道鼻咽喉气管支气管肺38上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道喉喉38四、呼吸困难类别类别临床表现临床表现提示病因提示病因肺源性肺源性呼吸困难呼吸困难吸气困难（三凹吸气困难（三凹征征 ）呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼气困难呼气困难吸气、呼气均困难吸气、呼气均困难心源性心源性呼吸困难呼吸困难活动时呼吸困难出现或加重，活动时呼吸困难
15、出现或加重，休息时减轻或缓解休息时减轻或缓解心功能不全心功能不全中毒性中毒性呼吸困难呼吸困难呼吸深、有规则，常伴鼾声呼吸深、有规则，常伴鼾声代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸慢呼吸慢某些化学物质中毒某些化学物质中毒血源性血源性呼吸困难呼吸困难呼吸快，伴心率快呼吸快，伴心率快重度贫血重度贫血神经、神经、精神性精神性呼吸困难呼吸困难呼吸慢，常伴节律改变呼吸慢，常伴节律改变严重颅脑疾病、颅内压升高严重颅脑疾病、颅内压升高叹息样呼吸，检查无异常，叹息样呼吸，检查无异常，但自述呼吸困难但自述呼吸困难神经官能症神经官能症3939三凹征（图）40锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙胸骨上窝胸骨上窝40三凹征表现：胸骨上窝
16、、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣原因：呼吸肌极度用力，胸腔负压增加常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞4141五、咯血、呕血 咯血：指喉部及喉以下呼吸器官的出血经咳嗽由口腔排出。（联系咳痰）呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏等消化器官的出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，经口腔呕出称为呕血。（联系呕吐）4242 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血4343六、恶心、呕吐、便血 恶心定义：一种感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出来的主观感受。呕吐定义：将胃内容物吐出体外的一种动作。干呕：有呕吐动作，无胃内容物。便血定义：消化系统器官出血经肛门排出体外。血液颜色：可为鲜、暗红或黑色。
17、隐血：肉眼不能察觉，经“隐血试验”才能测出。4444咯血、呕血、便血总结学生总结出血部位排出血液部位排出血液方式4545消化系统概观46不属消化系统不属消化系统46七、水肿定义：过多的液体积聚在组织间隙，使组织肿胀。l全身性水肿：过多的液体在组织间隙呈弥漫性分布。常为凹陷性l局部水肿：过多的液体积聚在局部组织间隙。P23.u积液：过多的液体积聚在体腔内。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液发生机制：组织液生成，回流录像：水肿及肾性水肿4747全身性水肿类别类别临床表现临床表现提示病因提示病因心源性心源性水肿水肿水肿为对称性、凹陷性，从水肿为对称性、凹陷性，从身体下垂部位开始身体下垂部位开始右心衰右心
18、衰肾性肾性水肿水肿早期眼睑与颜面晨起水肿，早期眼睑与颜面晨起水肿，以后逐渐发展为全身水肿以后逐渐发展为全身水肿各型肾炎、肾病各型肾炎、肾病肝性肝性水肿水肿水肿从下肢开始，逐渐向上水肿从下肢开始，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常蔓延，而头、面部及上肢常无水肿无水肿肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期营养营养不良性不良性水肿水肿水肿前常出现消瘦、体重减水肿前常出现消瘦、体重减轻，水肿从下肢开始逐渐蔓轻，水肿从下肢开始逐渐蔓延至全身延至全身长期营养缺乏、胃长期营养缺乏、胃肠吸收功能不良、肠吸收功能不良、慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病4848心源性水肿和肾性水肿的鉴别诊断鉴别点鉴别点心源性水肿心源性水肿肾性水肿
19、肾性水肿开始部位开始部位足部开始，上行性足部开始，上行性 眼睑、颜面开始，眼睑、颜面开始，下行性下行性发展快慢发展快慢慢慢常迅速常迅速水肿性质水肿性质坚实，移动性较小坚实，移动性较小软，移动性大软，移动性大伴随症状伴随症状心功能不全体征心功能不全体征（如心脏增大、肝（如心脏增大、肝大、静脉压升高）大、静脉压升高）肾脏病体征肾脏病体征（如高（如高血压、蛋白尿、血血压、蛋白尿、血尿、眼底改变）尿、眼底改变）4949八、黄疸定义：血清中胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。正常血清总胆红素量为1.717.1mol/L17.1mol/L 胆红素浓度34.2 mol/L时，出现肉眼可见的黄疸，称显性黄
20、疸5050黄疸的常见病因和临床表现类别类别临床表现临床表现提示病因提示病因溶血性溶血性黄疸黄疸皮肤、黏膜稍黄染皮肤、黏膜稍黄染溶血性疾病（如异型输溶血性疾病（如异型输血、新生儿溶血、蚕豆血、新生儿溶血、蚕豆病）病）肝细胞肝细胞性黄疸性黄疸除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色外，还可出现乏力、厌油、食欲外，还可出现乏力、厌油、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等使肝细胞广泛损害的疾使肝细胞广泛损害的疾病（如病毒性肝炎、肝病（如病毒性肝炎、肝硬化）硬化）梗阻性梗阻性黄疸黄疸皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便呈白陶土样颜色粪便呈白陶土样颜色，并可出现，并可出现夜盲症夜盲症及出血倾向等及出血倾向等胆管结石、胆道蛔虫胆管结石、胆道蛔虫胰腺癌胰腺癌先天性先天性非溶血非溶血性黄疸性黄疸少见少见家族遗传家族遗传515152Wish you have a success in Medical Diagnostics learning Thank you for your attention !52
