1、2022-5-271综合医院焦虑和抑郁湖北医药学院附属人民医院神经内科湖北医药学院附属人民医院神经内科2022-5-272l什么是焦虑和抑郁l综合医院的焦虑、抑郁现状l如何处理焦虑、抑郁健康新概念（健康新概念（WHOWHO） 不仅仅是没有患病或体弱不仅仅是没有患病或体弱 躯体躯体 心理心理 完满、良好完满、良好 社会适应能力社会适应能力34焦虑障碍（溢于言表）焦虑障碍（溢于言表）轻度焦虑：没完没了地说重度焦虑：行为、表情失常。焦虑症：烦躁、没完没了地说、无明确原因的躯体主诉特别多，在诊室走来走去、心律快、手心出汗等。医生直观判断焦虑与抑郁的简单根据医生直观判断焦虑与抑郁的简单根据抑郁障碍（不善
2、言表）抑郁障碍（不善言表）抑郁症：不太说话，医生问话也很难主动说出5焦虑障碍焦虑障碍抑郁障碍抑郁障碍害怕、不安、紧张害怕、不安、紧张忧伤、心情低落、失望忧伤、心情低落、失望难入睡（前段失眠）早醒（后段失眠）回避行为难以做出决定脉搏加快、精神运动、植物神经活动增多精神运动性迟滞、身体活动减少提心吊胆地期待、恐惧感对日常所有东西不感兴趣呼吸困难、震颤、心迹、出汗、时冷时热、头晕头昏、要昏倒的感觉慢性或反复发生的无躯体原因的疼痛人格解体（感到自我与身体疏远）情绪低落、内疚、毫无希望、自己毫无用处和价值、沮丧现实解体（感到周围环境陌生、不真实、不熟悉）没有快感、失去体验快感的能力焦躁、烦躁的表情忧愁的
3、表情6l全球抑郁症患者已达全球抑郁症患者已达2 2亿多人亿多人l其中约有其中约有1515最终走向自杀最终走向自杀lWHO WHO 现将抑郁症列为现将抑郁症列为危及人类健康的第五大疾病危及人类健康的第五大疾病7 植物神经功能紊乱 神经症（焦虑障碍） 心身疾病心身疾病环境环境因素因素工作生活工作生活压力压力应激(Stress)伴情绪改变强烈强烈持久持久8l神经症(Neurosis):是一组有大脑功能轻度障碍的综合表现l 是指人的精神（心理）方面的疾病，而不是躯体方面的疾病，属于心理障碍的范畴。l包括:神经衰弱、焦虑症、强迫症、恐怖症、癔症、抑郁性神经症、疑病症等9神经症(焦虑障碍)的分类l抑郁性神
4、经症l癔症(分离性障碍，躯体形式障碍)l强迫症l恐怖症l疑病症躯体化障碍l焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍l神经衰弱逐渐取消10排除标准l排除躯体疾病继发性焦虑甲状腺机能亢进高血压冠心病等l排除兴奋药物过量l排除催眠镇静药物或抗焦虑药物的戒断反应l排除强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症,或精神分裂症等伴发的焦虑11l广泛性焦虑的特点心理和躯体上的过分紧张过去太强调“担心”l临床症状较肯定量表可以应用lHamilton焦虑量表是“金标准”l掌握不容易，要做一致性测验12l80%广泛性焦虑病人一生会发生抑郁l如病人合并抑郁标志着预后不良l没有长期治疗广泛性焦虑以预防抑郁的报道l流行病
5、学数据说明l长期治疗广泛性焦虑可减少抑郁的并发13l自从20世纪60年代以来l苯二氮卓类药物(BZ)一直是治疗广泛性焦虑的首选药物l据美国2001年调查治疗的前10位药物为BZ38%，螺酮类9%，SSRI40%lBZ中，阿普唑仑占15%，罗拉10%，氯硝西泮9%，地西泮4%lSSRI中，赛乐特12%，文拉法辛6%，舍曲林5%，西酞普兰4%，奈法唑酮4%14l短期抑制焦虑，苯二氮卓类抗焦虑药物有效l需长期治疗应首选苯二氮卓类抗焦虑药以外的治疗方法减少精神压力改善工作环境运动改善人际关系l试用HT1A激动剂等药物l不要忽略并发的抑郁症广泛性焦虑（GDA）治疗指南Starhl SM仙波纯一译；精神药
6、理学ESSENCIALS，Medical Science International，199915lBZ类药物有一定的优点主要是发挥作用快在焦虑的急性期控制症状满意l但应用时间过长易产生耐受和依赖l突然仃药易发生戒断综合症16抑郁症致病机理抑郁症致病机理l抑郁症是由于多种神经递质系统的缺陷或功能紊乱所致 -五羟色胺（5-HT） -去甲肾上腺素（NE） -多巴胺（DA）17抑郁症致病机理抑郁症致病机理多巴胺不足的症状l情绪低落l认知障碍l运动迟滞l驱动力不足l缺乏攻击性l无愉快感18抑郁症的初步分类抑郁症的初步分类原发性抑郁症l抑郁症的发生无任何躯体社会或心理的原因l（或此种因素不足以解释抑郁的
7、程度或时程）l也非继发于其他经神障碍可称为原发抑郁l临床最典型l采用抗抑郁药物治疗效果最佳l常与患者的性格有关：内向、多疑19抑郁症的初步分类抑郁症的初步分类心因性抑郁症l有社会，心理的原因l此种原因足以解释心情改变的程度或时程l而且当原因去除后能自发缓解是心因性抑郁l综合性医院常见l应用抗抑郁药物同时应注意采用其他措施如去除诱因，一定的心理治疗等20抑郁症的初步分类抑郁症的初步分类伴发性抑郁症l如果抑郁症状叠加于某种躯体疾病之上l此时躯体疾病可能是抑郁发作的心理诱因l而抑郁症状对于躯体疾病起到推波助澜的作用可称为躯体疾病伴发抑郁l在综合性医院中是最常见，处理较困难l应以治疗原发疾病为主l合并
8、应用抗抑郁药物作为对症治疗l情绪的好转可促进躯体疾病的好转21抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现核心症状l情绪低落无望无助无用l兴趣缺乏，乐趣丧失l精力丧失，疲倦22抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现常伴症状l焦虑l自责自罪等精神病症状l睡眠紊乱l食欲紊乱l性功能减退l认知障碍（假性记忆力下降）l自杀观念和行为（2/3有自杀念头，1015%自杀成功）l精神运动性迟滞或激越23抑郁症的诊断抑郁症的诊断l抑郁症状抑郁症状:(:(症状标准症状标准) )心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤等l抑郁状态：（病程标准）抑郁状态：（病程标准）以上症状持续2wl抑郁症：（严重程度标准）抑郁症：（严重程度标准）抑郁状
9、态影响到生活社会功能受损并持续一段时间既可诊断为抑郁症。242022-5-2725焦焦虑虑是是最最常常见见的的精精神神症症状状之之一一焦焦虑虑症症状状是是在在精精神神专专科科和和综综合合医医院院中中最最常常见见的的病病症症即使在高度发达的美国，据不完全统计：1 10 00 00 0人人中中仅仅3 37 7人人得得到到恰恰当当治治疗疗焦焦虑虑患患者者（1 10 00 00 0人人）7 70 0综综合合医医院院就就诊诊（7 74 40 0人人）5 50 0确确诊诊（3 37 70 0人人） 1 10 0治治疗疗（3 37 7人人）Source： ：WHO厚厚生生省省患患者者患患病病率率调调查查综合
10、医院诊治抑郁症现状l大多数抑郁症患者在综合性医院诊治精神专科30%综合医院70%26慢性躯体疾病伴有抑郁表现l脑血管病20-40% 恶性肿瘤22-24%l老年痴呆30-35% 呼吸科疾病20-40%l冠心病40% 糖尿病33%l心肌梗塞45% 帕金森病40%l高血压20% 肠易激综合征50% l消化不良69% 外科手术后22-32%l肾透析18-53%nEducational Program on DepressiveDisorder.WPA/PTD.199727抑郁症已成为综合医院的常见病抑郁症已成为综合医院的常见病l门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30%l住院患者中多达1/41/4到1/
11、31/3的患者伴发抑郁l女性抑郁患者率为男性的两倍女性抑郁患者率为男性的两倍n女性终身患病率 20-25%20-25%n男性终身患病率 7-12%7-12%28综合医院诊治抑郁症现状综合医院诊治抑郁症现状抑郁症患者 就诊医院多 就诊次数多 症状主诉多 临床资料多 没有明确器质性疾病 或有器质性疾病但无法解释多种不适 对有以上情况的患者应考虑抑郁症29综合医院诊治抑郁症现状综合医院诊治抑郁症现状l患者曾多医院多科就诊仍得不到明确诊断l患者多种主诉没有规律，全身不适不属于一个系统l痛苦表情明显l患者有多种客观资料各种检查基本正常或仅有轻度异常l患者有抑郁症的核心症状30综合医院诊治抑郁症现状综合医
12、院诊治抑郁症现状l躯体障碍常掩盖核心症状l以躯体某部不适为主述l且固定不变l如：躯干某部痛/麻/痒/凉/热/无力等l头痛、胃肠不适、胸闷心慌、出汗多、咽部不适等（万能创造者） l各种检查基本正常或仅有轻度异常31药物治疗药物治疗对治疗方案的沟通l治疗时间： 36个月l起效时间： 415天l安全性: 如何看待说明书l巩固、维持治疗的重要性32药物治疗药物治疗治疗的关键要点l从开始服药到抑郁症状缓解应确保病人的依从性严密观察防止自杀对症处理药物不良反应l巩固与维持治疗应确保一定时间的巩固和维持治疗期一般不少于6-9个月33药物治疗药物治疗巩固、维持期治疗l首次发作：36个月l2次发作：12年l2次
13、以上发作：长期治疗341. Safety（安全）2. Tolerability（耐受性好）3. Efficacy（疗效肯定）4. Payment （价廉）5. Simplicity（方便）3536l黛力新氟哌噻吨和美利曲新以小剂量组合而成具有抗焦虑和抗抑郁作用早、中各一粒372022-5-2738【适应症】【适应症】 轻中度抑郁和焦虑轻中度抑郁和焦虑, , 神经衰弱神经衰弱, ,心因性抑郁心因性抑郁, ,抑郁性神经官能症抑郁性神经官能症, ,，隐，隐匿性抑郁匿性抑郁, ,心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不
14、安及抑郁2022-5-2739l【用法与用量】【用法与用量】l （起效时间：（起效时间：3-5天）天） 成成 人：每天人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中片，早晨一次顿服或早晨及中 午各服午各服1片片 严重病例：每天严重病例：每天3片，早晨片，早晨2片，中午片，中午1片，口服片，口服 老年患者：每天老年患者：每天1片，早晨口服片，早晨口服 维持剂量：每天维持剂量：每天1片，早晨口服片，早晨口服2022-5-2740l副作用：副作用：l 在治疗剂量范围内，黛力新的在治疗剂量范围内，黛力新的副作用极少副作用极少，轻微且短暂，继续治疗轻微且短暂，继续治疗1-2周后即可消失。周后即可消失。少数的副作用
15、可能有：少数的副作用可能有：1.轻微口干；轻微口干；l2.夜间服用黛力新可能影响睡眠，应于下午夜间服用黛力新可能影响睡眠，应于下午4点点l 以前服用。以前服用。2022-5-2741禁忌症禁忌症 1. 严重的心脏疾病：如心肌梗塞严重的心脏疾病：如心肌梗塞恢复早期、恢复早期、 束支传导阻滞；束支传导阻滞；2. 未经治疗的窄角性青光眼；未经治疗的窄角性青光眼；3. 高度兴奋的病人；高度兴奋的病人；4. 急性酒精中毒，巴比妥类药物急性酒精中毒，巴比妥类药物及鸦片中毒；及鸦片中毒；5. 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；6. 妊娠期及哺乳期妇女慎用。妊娠期及哺乳期妇女慎用。202
16、2-5-2742一、怀疑有抑郁焦虑引发睡眠障碍者，可单独服怀疑有抑郁焦虑引发睡眠障碍者，可单独服用黛立新作为试验治疗。用黛立新作为试验治疗。l二、轻、中度抑郁伴焦虑轻、中度抑郁伴焦虑l盐酸帕罗西汀20mgqd/qnl可从小剂量10mg开始，46天后改为20mgl如早饭后服用白天出现困倦、乏力可改为晚饭后服用2022-5-2743l三、中度抑郁伴焦虑中度抑郁伴焦虑l可用盐酸帕罗西汀/盐酸氟西汀与黛力新合用，焦虑症状改善后，黛力新减量或停用l焦虑症状为主，首选盐酸帕罗西汀l抑郁症状为主，首选盐酸氟西汀2022-5-2744l四、伴有严重失眠者伴有严重失眠者l可睡前配合使用罗拉或舒乐安定，待睡眠改善后逐渐减量至停用l五、以躯体症状或植物神经症状为主以躯体症状或植物神经症状为主l首选黛力新单独单独或配合SSRI类药物2022-5-2745l六、焦虑抑郁症状改善后减量阶段焦虑抑郁症状改善后减量阶段l可将盐酸帕罗西汀与盐酸氟西汀交替使用后，单用盐酸氟西汀，然后逐渐减量至停药l减量的条件是症状基本消失方可开始，减量过程中如出现症状反复即停止，甚至返回上一剂量2022-5-2746l理论取向： 行为主义、精神分析、人本主义 l治疗形式： 个体治疗、家庭治疗、团体治疗l治疗师的成长和培训 面朝大海面朝大海 春暖花开春暖花开谢谢聆听！谢谢聆听！47
