1、脑血管病的急诊处理脑血管病的急诊处理 周秀珍周秀珍2 脑卒中是常见的急症脑卒中是常见的急症,患者通常年龄大患者通常年龄大,病病情危重情危重,除了脑血管疾病外，常常合并心脏、除了脑血管疾病外，常常合并心脏、周围血管等病变。近十年来周围血管等病变。近十年来,脑卒中的诊断和脑卒中的诊断和治疗已经有了长足的进步治疗已经有了长足的进步,许多患者是可以救许多患者是可以救治的。院前和到急诊的救治过程是提高治疗效治的。院前和到急诊的救治过程是提高治疗效果果,降低死亡率的重要时期。降低死亡率的重要时期。3 因此因此,临床医生应该尽快地平稳生命体征临床医生应该尽快地平稳生命体征,给给予有效治疗。患者到医院接受有效
2、药物治予有效治疗。患者到医院接受有效药物治疗的时间疗的时间(门门针时间针时间)是衡量一个医院诊治是衡量一个医院诊治急性脑血管病的主要指标之一。急性脑血管病的主要指标之一。脑卒中院前处理脑卒中院前处理5卒中救治的关键：时间就是脑卒中救治的关键：时间就是脑 缺血性卒中治疗时间窗缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：静脉溶栓：3 3小时内，约小时内，约11%11%到达到达动脉动脉/ /静脉溶栓：静脉溶栓：6 6小时内，约小时内，约21%21%到达到达 目前约目前约90%-95%90%-95%以上的患者没有得到溶栓治疗以上的患者没有得到溶栓治疗 超过治疗时间窗是主要原因超过治疗时间窗是主要原因 延误时间的主要
3、原因：院外及院内耽误延误时间的主要原因：院外及院内耽误 院前处理的关键：院前处理的关键：缩短到院时间缩短到院时间6 关键：及时送至有条件的医院（有急诊关键：及时送至有条件的医院（有急诊CTCT、神经专业、神经专业人员）人员） 需公众和医疗系统紧密配合、协作需公众和医疗系统紧密配合、协作公众公众 充分认识卒中危害、及时就诊重要性充分认识卒中危害、及时就诊重要性 有识别症状的基本常识有识别症状的基本常识 强化及时转运的意识和行动强化及时转运的意识和行动医疗卫生组织系统医疗卫生组织系统 创造早期救治条件创造早期救治条件卒中的院前处理卒中的院前处理7对公众的教育对公众的教育 强化强化“时间就是脑时间就
4、是脑”的观念的观念脑卒中的识别：突然发作脑卒中的识别：突然发作一侧化的无力或麻木一侧化的无力或麻木语言障碍语言障碍既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐视物旋转或平衡障碍视物旋转或平衡障碍意识障碍意识障碍 迅速行动：凡怀疑可能为卒中者，立即送医院。迅速行动：凡怀疑可能为卒中者，立即送医院。 采取减少延误的措施：快拨急救电话等采取减少延误的措施：快拨急救电话等8现场及救护车上的处理现场及救护车上的处理 监测和维持生命体征监测和维持生命体征 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 昏迷者应侧卧位昏迷者应侧卧位 防止头部震动防止头部震动 对症处理对症处理 收集有关诊治信息（收集有关诊治信息（起起病时
5、间病时间） 通知医院启动绿色通道通知医院启动绿色通道 尽可能提前采集血液标尽可能提前采集血液标本本 急诊诊断及处理急诊诊断及处理 急诊诊断急诊诊断 分析步骤分析步骤是否为卒中是否为卒中卒中类型及亚型卒中类型及亚型若为缺血性卒中是否有溶栓指征若为缺血性卒中是否有溶栓指征 急诊处理急诊处理基本生命支持（生命体征的监护和维持）基本生命支持（生命体征的监护和维持）需紧急处理的情况（严重颅高压、消化需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等）道出血、癫痫、血糖异常、发热等）常见常见CVDCVD诊断依据诊断依据 病史病史 临床症状和体征临床症状和体征 辅检辅检 一般辅检一般辅检 影
6、像检查影像检查 特殊检查特殊检查 其他其他12常见常见CVD(CVD(脑血管病）首选检查脑血管病）首选检查 常见常见CVD 首首 选选 其其 他他 脑梗死脑梗死 尽早头颅尽早头颅CT超早期超早期DWIPWI、TCD、DSA等等 脑出血脑出血 尽早头颅尽早头颅CT SAH 尽早头颅尽早头颅CT临床典型，临床典型，CT阴阴性者，可谨慎腰性者，可谨慎腰穿穿 TIA 尽早头颅尽早头颅CTTCD、MRA、CTA、DSA等等脑卒中的急诊整体治疗脑卒中的急诊整体治疗 1.患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉、患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血
7、液动力学性梗死，患者的头部抬高学性梗死，患者的头部抬高15-30度；度； 2.维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧2-4ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定；为宜，注意维持血压和心脏稳定； 3.避免血糖高，血糖高达避免血糖高，血糖高达10mmol/时应使用时应使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖；避免低血糖； 4. 控制体温在正常水平，控制体温在正常水平，38以上应给以上应给予物理或药物降温，必要时亚低温；予物理或药物降温，必要时亚低温； 5. 只有通过吞水试验才能进食，有吞咽只有通过吞水试验才能进食，有吞咽
8、困难患者应在发病困难患者应在发病2-3d内插胃管，以维持机内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎，完成吞咽体营养需要和避免吸入性肺炎，完成吞咽评价和开始吞咽治疗；评价和开始吞咽治疗； 6.使用使用0.9氯化钠溶液，维持水及电解质氯化钠溶液，维持水及电解质平衡；平衡； 7.降颅压治疗：对于有明显颅内高压的患者降颅压治疗：对于有明显颅内高压的患者应进行降低颅压处理：应进行降低颅压处理：1）控制液体入量，）控制液体入量，维持维持300500ml液体负平衡，保持轻度脱液体负平衡，保持轻度脱水状态，水状态，2）渗透压脱水，可以使用）渗透压脱水，可以使用20甘甘露醇或者露醇或者10甘油果糖静脉点滴，
9、甘油果糖静脉点滴，3）严重）严重高颅压可以考虑外科降压，建议考虑去骨高颅压可以考虑外科降压，建议考虑去骨瓣治疗。瓣治疗。 卒中的血压调控卒中的血压调控 . 动脉血压的维持：动脉血压的维持：1）脑卒中的急性期，）脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注，原则上不主张降压治疗为了保证脑的灌注，原则上不主张降压治疗，2）在发病第一个）在发病第一个24h，维持血压在较高水维持血压在较高水平尤为重要，既往有高血压的患者维持血压平尤为重要，既往有高血压的患者维持血压在在160-180/100-105mmHg水平，既往无高血水平，既往无高血压的患者，血压维持在压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg
10、，当血压高于当血压高于220/120mmHg时，可考虑慎重时，可考虑慎重降压，降压药物的选择：以使用血管紧张素降压，降压药物的选择：以使用血管紧张素转化酶抑制剂和转化酶抑制剂和B-受体阻滞剂为主；可选用受体阻滞剂为主；可选用卡托普利卡托普利12.5mg25mg，乌拉地尔乌拉地尔1050mg，当舒张压当舒张压140mmHg时可以慎重静脉时可以慎重静脉使用硝普纳或者硝酸甘油；使用硝普纳或者硝酸甘油； 对于脑梗死患者不主张过度干预血压对于脑梗死患者不主张过度干预血压,尤其尤其是在发病第是在发病第1天天,过度干预容易影响脑灌注压。过度干预容易影响脑灌注压。各国指南对维持血压指标有异各国指南对维持血压指
11、标有异,我国卒中指我国卒中指南规定维持血压在南规定维持血压在160/100较为合较为合适。适。 收缩压高于收缩压高于185者不适宜进行溶栓治者不适宜进行溶栓治疗疗,在选择进行溶栓前在选择进行溶栓前,应该尽快将血压降至应该尽快将血压降至这个水平以下。溶栓后血压控制对防止继这个水平以下。溶栓后血压控制对防止继发脑出血和过度灌注综合征至关重要。发脑出血和过度灌注综合征至关重要。20脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。压增高、出血原因、发病时间等情况
12、而定。一般可遵循下列原则：一般可遵循下列原则：（1 1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。情况决定是否进行降血压治疗。（2 2）血压过低者应升压治疗血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压以保持脑灌注压。 急性缺血性卒中后的低血压不多见，应尽急性缺血性卒中后的低血压不多见，应尽量寻找可能的原因，在增加血容量和使用量寻找可能的原因，在增加血容量和使用血管加压药之前应确定血容量是否足够。血
13、管加压药之前应确定血容量是否足够。对大动脉显著狭窄的缺血性卒中患者，药对大动脉显著狭窄的缺血性卒中患者，药物升压治疗有较好的效果。物升压治疗有较好的效果。缺血性卒中发病缺血性卒中发病36h无无禁忌证者考虑溶栓治疗禁忌证者考虑溶栓治疗疑似脑卒中病人疑似脑卒中病人生命体生命体征评估征评估生命体生命体征稳定征稳定头颅头颅CT / MRI脑血管病病房、卒中脑血管病病房、卒中单元单元抢救抢救不稳定不稳定 确定为脑卒中病人确定为脑卒中病人有指征者采用手术或介有指征者采用手术或介 入治疗入治疗23常见脑血管病急诊诊断及处理常见脑血管病急诊诊断及处理24短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIATIA） 是由颅
14、内血管病变引起的一过性或短暂是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性性、局灶性脑或视网膜功能障碍脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续临床症状一般持续10101515分钟，分钟，多在多在1 1小小 时内时内，不超过，不超过2424小时小时 不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（结构性（CTCT、MRIMRI）检查）检查无责任病灶无责任病灶25需重视需重视TIATIA的诊治的诊治 TIATIA发生卒中的机率明显高于一般人群发生卒中的机率明显高于一般人群l一次一次TIATIA后后1 1个月内发生卒中约个月内发生卒中约4%4%8%8%l1 1年内约年内约12%12%13
15、%13%，较一般人群高较一般人群高13131616倍倍l5 5年内则达年内则达24%24%29%29% ，高达，高达7 7倍之多倍之多26TIATIA的发病机制的发病机制1.1.血流动力学改变：在颅内或颅外动脉有严重狭窄的情况下血流动力学改变：在颅内或颅外动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血；一过性缺血；2.2.微栓子学说；微栓子学说；3.3.血液黏度增高等血液成分改变；血液黏度增高等血液成分改变；4.4.椎动脉椎动脉- -锁骨下动脉盗血也可引发锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA。 27TIATIA的临
16、床症状的临床症状 颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIA多表现为单眼（同侧）或大多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状（对侧）脑半球症状（对侧）视觉症状表现为一过性黑矇、视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变知及行为功能的改变 椎椎- -基底动脉系统的基底动脉系统的TIATIA 常表现为眩晕、头晕、构音障常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、
17、异碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由晕、或恶心很少是由TIATIA引起引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状症状28TIATIA辅助检查辅助检查超声检查：颈部动脉硬化斑块或狭窄、颅内动超声检查：颈部动脉硬化斑块或狭窄、颅内动脉狭窄、侧支
18、循环情况、心源性栓子、栓子监脉狭窄、侧支循环情况、心源性栓子、栓子监测等测等脑血管影像：脑血管影像：MRAMRA、CTACTA及及DSADSA，以后者最准确，以后者最准确其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等功能、局部脑血流测定等29治治 疗疗 TIATIA是卒中的高危因素是卒中的高危因素需对其需对其积极积极进行治疗进行治疗整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能个体化个体化 TIATIA的主要治疗措施的主要治疗措施控制危险因素控制危险因素 药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤外科治疗外科治疗 脑梗死脑梗死
19、31脑脑 梗梗 死死 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化软化 血管壁病变血管壁病变 血液成分血液成分 血液动力学改变血液动力学改变 诊治重点诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期分型分期，综合全身状态，实施，综合全身状态，实施个体化个体化治疗治疗 在在超急性期和急性期超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措采取积极、合理的治疗措施尤为重要施尤为重要33临临 床床 特特 点点 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源多数在静态下急性起病，动态起
20、病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIATIA发发作。作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。34辅助检查辅助检查 实验室检查一定要考虑到治疗的时间窗,尽快完成必需的检
21、查。各国指南推荐的首选检查基本一致。对急诊卒中患者必需检对急诊卒中患者必需检查的项目是查的项目是:脑、心电图、血糖、血电脑、心电图、血糖、血电解质、肾功能、凝血功能、血常规、血小解质、肾功能、凝血功能、血常规、血小板计数。板计数。35辅助检查（辅助检查（1 1） CT 头颅头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出更难检出 但要注意早期征象：但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质
22、界限不清、逗核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变窄）、脑沟变浅、侧裂变窄等等 辅助检查（辅助检查（2 2） MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性，特异性达到达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为认为 弥散弥
23、散-灌注不匹配区域为半暗带灌注不匹配区域为半暗带37辅助检查（辅助检查（3 3） TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度循环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 血管影像血管影像 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险很有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA）、）、CT血管成像（血管成像（CTA）等是无创的等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗
24、效果检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助有一定的帮助38脑梗死的治疗脑梗死的治疗 应根据病因、发病机制、临床类型、发应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间病时间 等确定针对性强的治疗方案等确定针对性强的治疗方案 实施以分型、分期为核心的个体化治疗实施以分型、分期为核心的个体化治疗 主要治疗措施主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗管内治疗39分型分期方法分型分期方法 分型分型 临床
25、分型：临床分型：OCSPOCSP 结构影像分型：主要是结构影像分型：主要是CTCT或或MRIMRI 病因分型：病因分型：TOASTTOAST分型。分型。 分期分期 通常按病程分为通常按病程分为 急性期（急性期（1 12 2周）周）恢复期（恢复期（2 2周周6 6个月）个月）后遗症期（后遗症期（6 6个月以后）个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法根据临床病理及条件选择相应的最佳方法40临床分型（临床分型（OCSP）影像结构分型影像结构分型依据依据神经症状和体征神经症状和体征 病灶大小、部位、血供病灶大小、部位、血供 分型目的分型目的不依靠阳性影像结果即可指导不依靠阳性影像结果即可指导治
26、疗和判断预后治疗和判断预后尤其是溶栓复流尤其是溶栓复流参考影像结果判断预后和指参考影像结果判断预后和指导治疗导治疗尤其是脱水降颅压尤其是脱水降颅压应用时间应用时间影像检出病灶前，尤其是超急影像检出病灶前，尤其是超急性期性期影像检出病灶后影像检出病灶后TACI完全完全MCA综合征（三联征）综合征（三联征） 多为大梗死多为大梗死PACI较较TACI局限（部分三联征）局限（部分三联征）多为中、小梗死多为中、小梗死POCI各种不同程度的椎基动脉综合各种不同程度的椎基动脉综合征征 脑干和小脑的中、小梗死及脑干和小脑的中、小梗死及腔梗腔梗LACI多种腔隙综合征多种腔隙综合征 多为多为LACI临床分型和结构
27、影像分型的关系临床分型和结构影像分型的关系41OCSPOCSP分型及治疗原则分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI42OCSPOCSP分型（分型（1 1）：）：TACITACI（完全性前循环梗塞完全性前循环梗塞） 抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧时窗内有适应证紧急溶栓急溶栓 重症监护重症监护 面积较大经内科治面积较大经内科治疗高颅压无法控制疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压者需行去骨瓣减压术术43OCSPOCSP分型分型(2)(2)：PACIPACI（部分性前循环梗塞部分性前循环梗塞） 时窗内的积极溶栓时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当
28、抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。很少需要手术处理。44分型分型(3)(3)：POCIPOCI（后循环梗塞）（后循环梗塞） 积极争取溶栓，部分积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放当延长，适应证可放宽宽 有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外应症者可行侧脑室外引流术和引流术和/ /或后颅凹去或后颅凹去骨瓣减压术骨瓣减压术45OCSPOCSP分型分型(4)(4)：LACILACI（腔隙性脑梗死）腔隙性脑梗死） 缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环 合并大血管病变者合并大血管病变者（
29、大血管狭窄）降压（大血管狭窄）降压时要慎重、缓和时要慎重、缓和 有指征时扩容升压有指征时扩容升压46结构影像分型及治疗原则结构影像分型及治疗原则 大（灶）梗塞：大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径超过一个脑叶，横断面最大径5cm以以上上 主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓紧急溶栓 中（灶）梗塞：中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.15cm 主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理内压；很
30、少需要手术处理 小（灶）梗塞：小（灶）梗塞：横断面最大径横断面最大径1.63cm之间之间 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压重、缓和必要时扩容升压 腔隙梗塞：腔隙梗塞：横断面最大径横断面最大径1.5cm以下以下 主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和要慎重、缓和脑梗死治疗脑梗死治疗48改善脑血循环改善脑血循环 目标目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程应贯彻全过程 主
31、要方法主要方法血压管理血压管理溶栓溶栓降纤降纤抗凝抗凝抗血小板抗血小板扩容升压扩容升压其他：扩管，其他：扩管， 中药制剂等中药制剂等49溶栓（溶栓（1 1） 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理时间窗内溶栓复流最符合病理生理 溶栓现状溶栓现状发病发病3h3h内应用内应用rt-PArt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国生存者的生活质量。美国FDAFDA及欧洲国家均已批准及欧洲国家均已批
32、准临床应用临床应用“九五九五”攻关，对脑攻关，对脑CTCT无明显低密度改变、意识无明显低密度改变、意识清楚的清楚的 脑梗死者，在发病脑梗死者，在发病6h6h之内，采用尿激之内，采用尿激酶静脉酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限动脉溶栓有优点，但临床应用受限50溶栓适应证（溶栓适应证（2 2） 年龄年龄18187575岁岁 发病在发病在6h6h以内以内 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，小时，且比较严重（且比较严重（NIHSS 7NIHSS 72222分）分） 脑脑CTCT已排
33、除颅内出血，且无早期脑梗已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变变 患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书51溶栓禁忌证（溶栓禁忌证（3 3）既往史既往史有颅内出血，包括可疑有颅内出血，包括可疑SAH；近近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；体征者除外；近近3个月有头颅外伤史；个月有头颅外伤史；近近3周内有胃肠或泌尿系统出血；周内有胃肠或泌尿系统出血；近近2周内进行过大的外科手术；周内进行过大的外科手术；近近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺周内
34、有不可压迫部位的动脉穿刺严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围）超出正常范围）血小板计数血小板计数100，000/mm3，血糖，血糖180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg妊娠妊娠不合作不合作 52降纤治疗（降纤治疗（1 1） 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂蛇毒制剂可
35、以显著降低血浆纤维蛋白原水平可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者更适用于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶、降纤酶国内较多应用巴曲酶、降纤酶53降纤治疗（降纤治疗（2 2） 脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是1212小时以内）可小时以内）可 选用降纤治疗选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗治疗 应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证54抗凝治疗（抗凝治疗（1 1） 抗凝目的抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长主要是防止脑梗死
36、的早期复发、血栓的延长 及防及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环环 现状现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议口服抗凝药口服抗凝药 密切监测出凝血时间密切监测出凝血时间 相应调整剂量相应调整剂量目前多用低分子肝素目前多用低分子肝素55抗凝治疗（抗凝治疗（2 2） 一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂 作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h24h内使用抗凝剂内使用抗凝剂 下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病
37、、下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压血压180/100mmHg180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂）时，可考虑选择性使用抗凝剂心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中伴有蛋白伴有蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C C抵抗等易栓症患者抵抗等易栓症患者症状性颅外夹层动脉瘤患者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床者可使用低剂量肝素或相
38、应剂量的LMWLMW预防深静脉血预防深静脉血 栓形成和肺栓塞栓形成和肺栓塞56抗血小板治疗（抗血小板治疗（1 1） 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗脑梗死的效果治疗脑梗死的效果两个大型研究两个大型研究 (IST(IST、CAST)CAST)显示脑梗死早期使用阿显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险加出血的危险已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白I
39、Ib/IIIaIIb/IIIa受体抑制受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是是 安全的安全的57抗血小板治疗（抗血小板治疗（2 2） 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好尽早（最好4848小时内）开始使用阿司匹林。小时内）开始使用阿司匹林。 溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓2424小时后使用阿司匹林，小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林150150300mg/d300mg/d，4 4周后改周后改 为预防
40、剂量为预防剂量58早期扩容升压早期扩容升压 改善灌注压改善灌注压 个体化选择个体化选择 尤适用于：尤适用于： 分水岭性分水岭性 相对、绝对血容量不足相对、绝对血容量不足 须严密监护，防止：须严密监护，防止：心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰肺水肿肺水肿脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病加重脑水肿加重脑水肿目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后升压可改善预后59脑保护治疗脑保护治疗 溶栓复流溶栓复流是治疗成是治疗成功的功的前提和基础前提和基础 确切的脑保护确切的脑保护是治是治疗成功的疗成功的基本保证基本保证 相互相成相互相成, ,缺一不可缺一不可 使用
41、神经保护剂可能使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善溶栓效果，或者改善脑血流脑血流 但是尚没有成功的临但是尚没有成功的临床研究。床研究。60开颅去骨片减压术开颅去骨片减压术 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血 对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效疗无效者，可能有一定疗效 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目前尚缺乏系统性评价结论 建议建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化
42、者，脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术61动脉血管成形术（动脉血管成形术（PTAPTA）建议建议1 1、有症状的老年（、有症状的老年（7575岁）患者，伴岁）患者，伴 有其他外科手术的高度风险有其他外科手术的高度风险2 2、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾 病；配合溶栓治疗病；配合溶栓治疗62颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEACEA）建议建议（1 1）对于有或无症状，单侧的重度颈动）对于有或无症状，单侧的重度颈动 脉狭窄脉狭窄70%70%，或经药物治疗无效者可，或经药
43、物治疗无效者可 考虑行考虑行CEACEA治疗。术前应评估双侧颈治疗。术前应评估双侧颈A A 血流状况血流状况（2 2）不推荐对脑梗死者进行）不推荐对脑梗死者进行24h24h内的紧急内的紧急CEACEA治疗治疗63脑出血的诊断与治疗脑出血的诊断与治疗64 发病率为发病率为606080/1080/10万人口万人口/ /年年 占急性脑血管病的占急性脑血管病的30%30%左右左右 急性期病死率约为急性期病死率约为30%30%40%40% 大脑半球出血约占大脑半球出血约占80%80% 脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占20%20%65一、诊一、诊 断断 66（一）一）一般性诊断一般性诊断 1 1、临床
44、特点、临床特点 （1 1）多在动态下急性起病；多在动态下急性起病； （2 2）突发出现局灶性神经功能突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。障碍和脑膜刺激征。 672 2、辅助检查、辅助检查（1 1）血液检查血液检查：可有白细胞增高：可有白细胞增高，血糖升高等；血糖升高等；（2 2）影像学检查：影像学检查： 头颅头颅CTCT扫描：扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，血肿灶为高密度影，边界清楚，CTCT值为值为757580Hu80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度；在血肿被吸收后显示为低密度影。影。 头颅
45、头颅MRIMRI检查：检查：对急性期脑出血的诊断对急性期脑出血的诊断CTCT优优于于MRIMRI，但，但MRIMRI检查能更准确地显示血肿演变过程，检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现较好地鉴别瘤卒中，发现AVMAVM及动脉瘤等。及动脉瘤等。 脑血管造影脑血管造影（DSADSA）：）：可清楚地显示异常血可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。68（3 3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液
46、。在没有条腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行件或不能进行CTCT扫描者，可行腰穿检查扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅协助诊断脑出血，但阳性率仅60%60%左右。左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。重，以免诱发脑疝。（4 4）血量的估算：）血量的估算： 出血量出血量 = = 0.50.5最大面积长轴最大面积长轴（cmcm）最大最大面积短轴面积短轴（cmcm）层面数层面数69（二）二）各部位脑出血各部位脑出血 1 1、壳核出血壳核出血：是最常见的脑出血是最常见的脑出血，约占约占 50%60%50%60%，出血经常波及
47、内囊。出血经常波及内囊。 702 2、丘脑出血：、丘脑出血：约占约占20%20%。713 3、脑干出血：、脑干出血：约占约占10%10%，绝大多数，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。出血极为罕见。4 4、小脑出血：小脑出血：约占约占10%10%。5 5、脑叶出血：、脑叶出血：约占约占5%5%10%10%。6 6、脑室出血脑室出血：约占约占3%3%5%5%。72（三）脑出血的病因（三）脑出血的病因 脑出血的病因多种多样，应脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。介绍常见的病因及诊
48、断线索。 731 1、高血压性脑出血、高血压性脑出血 （1 1）5050岁以上者多见。岁以上者多见。（2 2）有高血压病史。有高血压病史。（3 3）常见的出血部位是壳核常见的出血部位是壳核、丘脑丘脑、小脑和桥。小脑和桥。（4 4）无外伤无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据淀粉样血管病等脑出血证据。 742 2、脑血管畸形出血、脑血管畸形出血（1 1）年轻人多见。年轻人多见。（2 2）常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。（3 3）影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。（4 4）确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。 753 3、脑淀粉样血管病、脑淀粉样血管病（1 1）多见
49、于老年患者或家族性脑出血患者多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2 2）多无高血压病史多无高血压病史。（3 3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断助于诊断。（4 4）常有反复发作的脑出血病史常有反复发作的脑出血病史。（5 5）确定诊断需做病理组织学检查确定诊断需做病理组织学检查。 764 4、溶栓治疗所致脑出血、溶栓治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。（2 2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。灶附近。5 5、抗凝治疗所致脑出血、抗凝治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂
50、治疗。（2 2）常见脑叶出血。常见脑叶出血。（3 3）多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。 776 6、瘤卒中、瘤卒中（1 1）脑出血前即有神经系统局灶症状。脑出血前即有神经系统局灶症状。（2 2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3 3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 78二二、治治 疗疗 79 近年报道了在发病近年报道了在发病3 3内使用重内使用重组凝血因子组凝血因子7 7可以有效减少血肿可以有效减少血肿的扩大和降低死亡率。因此的扩大和降低死亡率。因此, ,脑脑出血也面临治疗时间窗问题。出血也面临治疗时间窗问
