1、病例患者，男性，66岁,“服用草乌后突发胸闷半小时”。 患者因解大便异常于早晨8点左右服用草乌，量不多，当时无不适症状，半小时前突发胸闷不适，有恶心呕吐，吐胃内容物，症状仍不缓解，无胸痛，无黑矇，无神志不清，无大小便失禁，无肢体抽搐等，急送我院急诊。 发病来，神志清，精神软，胃纳、睡眠欠佳，大小便无殊，体重无明显改变。 病例 既往史：有“糖尿病”史9年，现用“诺和锐胰岛素16u-14u 早晚餐前皮下注射”降血糖治疗，血糖控制不佳。2年前在中医院行“直肠癌手术”，具体不详；3年前因“胃溃疡”行“胃大部切除手术”，具体不详；否认“高血压病”史，否认过敏史。 个人史：否认烟酒嗜好。 婚姻史：20岁结
2、婚，妻子体健。 家族史：父母及兄弟姐妹体健，否认家族遗传病、传染病史。病例查体： T 36.2摄氏度，BP90/60mmHg，P130次/分，R20次/分，神清，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光敏，伸舌居中，心率130次/分，律不齐，未及杂音，肺（-），腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力V级。病例辅助检查：血常规示：白细胞8.6x109，中性粒细胞0.755，血红蛋白116g/L，血小板171x109，CRP10.2mg/L。血气分析：PH7.394，PCO2 38.5mmHg，PO2 96.2mmHg，碳酸氢根23.1mmol/L，碱剩余-1.1，血氧饱和度 97.6%，乳酸
3、2.2mmol/L。急诊生化：血糖8.4mmol/L，尿素8.15，肌酐124，余心肌酶谱、电解质等均正常。心血管三项：BNP752.0,肌钙蛋白I 0.025,肌红蛋白179。凝血正常。心电图病例讨论诊断？治疗？诊断诊断草乌中毒心律失常 室性心动过速2型糖尿病直肠癌术后胃大部切除术后抢救经过1、立即吸氧，监护，同时建立静脉通路2 阿托品1mg 静推2、电复律3、5%GS20ml+可达龙0.15mg 静推 5%GS50ml+可达龙0.3mg 静滴4、阿托品1mg 静推5、同时给予护胃，快速补液 草乌中毒草乌中毒 乌头碱中毒 定义定义乌头碱是存在于草乌、川乌、附子等植物中的主要有毒成份。一般中毒
4、剂量：草乌3-4.5g，川乌3-90g，附子30-60g，一枝蒿0.5-3g，落地金钱1-2.5g，搜山虎3g。口服纯乌头碱0.2mg即可中毒，3-5mg可致死。 乌头碱经煎煮，水解成毒性较弱的苯酰乌头原碱和乙酸，苯酰乌头原碱又进一步水解成毒性极微的乌头原碱和笨甲酸。因此煎煮时间越长毒性越低，一般煎煮3-4小时后，乌头碱毒性全部破坏。病因及中毒机制 乌头碱能通过消化道或破损皮肤吸收，主要经过肾脏及唾液排出，吸收快，可于数分钟内出现中毒症状。中毒机理中毒机理 主要对神经和心血管两个方面。 神经方面：引起中枢神经系统和周围神经系统先兴奋后麻痹。 影响中枢神经递质与受体的结合及神经冲动的传导，从而使
5、温、痛、触、压觉消失。 麻痹延髓而引起血压下降/呼吸抑制。 麻痹运动中枢使肢体活动障碍。中毒机理中毒机理 循环方面： 心脏：由于乌头碱强烈兴奋迷走神经，使节后纤维释放大量的乙酰胆碱，从而降低窦房结的自律性和传导性，延长其绝对和相对不应期，使心肌异位节律点兴奋性增强，从而产生各种心律失常。另一方面，由于乌头碱对心肌的直接作用，使心肌各部份兴奋、传导和不应期不一致，复极不同步而易形成折返，从而发生严重心律失常，甚至室颤而死。 血管：乌头碱可抑制血管运动中枢使血压下降，同时合并严重心律失常导致心输出量下降，从而致血容量减少而休克。临床表现口服中毒者先有口腔和咽喉粘膜烧灼感和疼痛，舌及口腔周围有麻木感
6、，言语笨拙。当药物被吸收约半小时即可出现下列症状：（1）神经系统：麻痹逐渐波及四肢和全身，肢体僵硬，全身紧束感等。重者躁动不安，意识不清甚至昏迷。后痛觉减弱或消失。（2）循环系统：由于迷走神经兴奋及心肌兴奋性增加，血压下降，可有胸闷，心悸，面色惨白，口唇发绀，四肢厥冷，脉搏微弱。心电图表现：多样 易变 并存可发生各种心律失常：心动过缓，传导阻滞，频发单源/多源室早/室速，室扑，室颤甚至阿斯综合征而突然死亡。临床表现 呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，呼吸急促，呼吸困难，呼吸抑制，呼吸衰竭。 消化系统：恶心，呕吐，流涎，腹痛，腹泻，便血等。抢救措施 洗胃 导泻 纠正心律失常 循环支持 呼吸支持 对症治
7、疗治疗(1)立即停止接触含有乌头碱的物品（口服或外用）。(2)早期应即刻催吐、洗胃和导泻。 立即用1：5000高锰酸钾溶液，2%食盐水或浓茶水反复洗胃，洗胃后灌活性炭30-50g，随后灌入硫酸镁20-30g导泻。 注：吐、洗胃和导泻必须在无惊厥发作，呼吸困难及严重心律失常情况下进行。(3)大量补液，以促进毒物的排泄。(4)在心电图监测下，依其心律失常的性质选择用药：以迷走神经兴奋为主要表现者：心动过缓 传导阻滞：阿托品对异位心律失常：室早 室速：利多卡因等二者皆有：可同时应用。阿托品的应用：遵循早期/足量的原则。在洗胃的同时应用阿托品。阿托品可迅速抑制迷走神经兴奋，提高窦房结兴奋性/自律性，兴
8、奋呼吸中枢，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛故列为首选。阿托品0.5-1mg 静推，46 小时可重复注射，重者可用阿托品0.51mg加入葡萄糖溶液中缓慢静注。停药指征：瞳孔扩大，恢复正常窦性心律或心律增快时，减量或停用。利多卡因：选择性地抑制PKF，提高心室致颤阈，消除异位节律。药物不能控制的心律失常：尽早电复律。(5)抗心律失常药物的应用：常出现的心律失常包括心动过缓，多源性和频发性室早，房颤，室颤等。如果经阿托品治疗后心律失常仍不能纠正者，如频发室早，室速，房颤等，可用抗心律失常药物(如利多卡因，胺碘酮，普罗帕酮等药物)。出现严重心律失常，伴有血流动力学改变时予电击治疗。 并发症的处理： 包括呼吸抑制，血压下降，酸中毒，感染，休克等并发症的处理。抢救成功的关键 快速反应的抢救队伍 精湛，熟练的医疗技术 完善的监护系统 高度的责任心
