1、山西医科大学麻醉系山西医科大学麻醉系汪祖巾汪祖巾l 心血管病人麻醉和手术的危险心血管病人麻醉和手术的危险性不仅取决于心血管疾病的性质、性不仅取决于心血管疾病的性质、严重程度、受累脏器的功能状态、严重程度、受累脏器的功能状态、病人的全身情况以及非心血管疾病病人的全身情况以及非心血管疾病对全身特别是对循环的影响，还取对全身特别是对循环的影响，还取决于手术创伤的大小以及手术者和决于手术创伤的大小以及手术者和麻醉者麻醉者的医疗水平。的医疗水平。 （非体外循环心脏手术）（非体外循环心脏手术）（心包剥脱术）（心包剥脱术）l心包由壁层和脏层纤维浆膜构成，两层心包由壁层和脏层纤维浆膜构成，两层浆膜之间的腔隙称
2、心包腔，内含浆膜之间的腔隙称心包腔，内含1525ml 浆液。心包可因细菌感染、毒性代浆液。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心肌坏死波及心外膜等原因而谢产物、心肌坏死波及心外膜等原因而发生炎症，偶尔因外伤而引起炎症。发生炎症，偶尔因外伤而引起炎症。l心包感染的主要菌源为结核菌和化脓心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌。菌。l心包的壁层和脏层逐渐纤维化、增厚心包的壁层和脏层逐渐纤维化、增厚变硬，形成包裹心脏的厚薄不一的纤变硬，形成包裹心脏的厚薄不一的纤维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化。维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化。l由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫，跳动受限，致使心脏
3、的正常舒压迫，跳动受限，致使心脏的正常舒张和充盈严重受限；心肌在早期呈废张和充盈严重受限；心肌在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明显减退。显减退。l心室压上升而容量减少，导致心室压上升而容量减少，导致心排血心排血量下降量下降，脉压缩小脉压缩小，心脏本身和全身，心脏本身和全身供血障碍，供血障碍，心率代偿加快心率代偿加快。l左心室受压可影响肺循环，肺血增多，左心室受压可影响肺循环，肺血增多，出现肺淤血，通气与换气功能均受影出现肺淤血，通气与换气功能均受影响，所以病人往往有响，所以病人往往有呼吸困难呼吸困难和代偿和代偿性性每分通气量增加每分通气量增加和和呼气末二
4、氧化碳呼气末二氧化碳分压降低分压降低。l静脉回流受阻，可致上、下腔静脉压增静脉回流受阻，可致上、下腔静脉压增高；血液淤滞在各脏器中，并产生高；血液淤滞在各脏器中，并产生大量大量胸水、腹水胸水、腹水，胸、腹水影响呼吸运动，胸、腹水影响呼吸运动，使肺活量降低，心内压增高，使肺血容使肺活量降低，心内压增高，使肺血容量增多，血液在肺内淤滞，造成量增多，血液在肺内淤滞，造成肺通气肺通气/ /血流比例异常血流比例异常。l肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞缺氧、萎缩、坏死，胞缺氧、萎缩、坏死，肝功能损害肝功能损害，病人出现病人出现黄疸黄疸。l胸、腹水又丢失大量血浆蛋白，故胸、腹水
5、又丢失大量血浆蛋白，故病人往往有病人往往有低蛋白血症低蛋白血症。 特殊检查特殊检查lX线：心脏大小无异常，心影外形边缘平直，各弓线：心脏大小无异常，心影外形边缘平直，各弓不显，心脏搏动减弱或消失。不显，心脏搏动减弱或消失。l CT 可了解心包增厚的程度可了解心包增厚的程度l超声心动图超声心动图l 心电图心电图l心脏指数心脏指数 （CI） 及心搏指数及心搏指数 （SVl） 均降低均降低l动静脉血氧差增大动静脉血氧差增大l左室舒张末期压（左室舒张末期压（LVEDP） 增高增高l左室舒张末期容积左室舒张末期容积 (LVEDV) 减少减少1. 术前准备术前准备尽可能改善全身情况尽可能改善全身情况 (包
6、括对胸、腹水的包括对胸、腹水的恰当处理恰当处理) 。保护与改善心功能。保护与改善心功能。应用抗生素。怀疑结核者，给予抗结核治应用抗生素。怀疑结核者，给予抗结核治疗。疗。调整水、电解质平衡。调整水、电解质平衡。术前用药术前用药 ：合理的术前用药可减少病人不：合理的术前用药可减少病人不安和恐惧心理，避免使用心肌抑制药安和恐惧心理，避免使用心肌抑制药。 l循环呼吸功能明显好转，如呼吸困难，端循环呼吸功能明显好转，如呼吸困难，端坐呼吸，水肿、胸腔积液及腹水显著改善坐呼吸，水肿、胸腔积液及腹水显著改善或减轻；或减轻；l食欲显著增加；食欲显著增加；l心率不超过心率不超过120次次/分钟；分钟；l实验室检查
7、结果基本正常；实验室检查结果基本正常；l体温正常及活动量显著增加；体温正常及活动量显著增加；l每日尿量比较正常。每日尿量比较正常。2. 麻醉选择麻醉选择l在麻醉药物的选择和麻醉深度的掌握上，均应使循环在麻醉药物的选择和麻醉深度的掌握上，均应使循环功能受到最小的抑制。功能受到最小的抑制。(1)麻醉诱导应平稳，避免心肌抑制、低血压和心动过缓。麻醉诱导应平稳，避免心肌抑制、低血压和心动过缓。(2)极危重病人不能平卧，需在半坐、半卧位下进行气管极危重病人不能平卧，需在半坐、半卧位下进行气管内插管时，则以清醒表面麻醉下插管较为安全。内插管时，则以清醒表面麻醉下插管较为安全。(3)麻醉维持：麻醉宜以用麻醉
8、性镇痛药的方法为主，辅麻醉维持：麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主，辅用吸入麻醉时要很谨慎。用吸入麻醉时要很谨慎。(4)在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。惕用药过量。3.3.麻醉管理麻醉管理l麻醉医师应了解手术步骤，应与手术者密切联系。麻醉医师应了解手术步骤，应与手术者密切联系。(1)注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉 胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进一步影响心室充盈。一步影响心室充盈。(2)术中病人宜采用头高位，以防在心
9、包大部分被切除术中病人宜采用头高位，以防在心包大部分被切除后静脉回流骤增。后静脉回流骤增。(3)在解除下腔静脉部位缩窄的心包前在解除下腔静脉部位缩窄的心包前15min，最好从最好从静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施。静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施。(4)应警惕对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥应警惕对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥离、切除，导致心衰。离、切除，导致心衰。 3.3.麻醉管理麻醉管理(5)适当控制输液量。术中适当控制输液量。术中CVP监测，特别要监测，特别要注意解除下腔静脉部位缩窄心包前后的注意解除下腔静脉部位缩窄心包前后的CVP变化。变化。(6)手术局部刺激易致室性心律
10、失常，应有心手术局部刺激易致室性心律失常，应有心电监测。电监测。(7)注意呼吸管理，最好有血气监测。注意呼吸管理，最好有血气监测。(8)注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒，注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒，潮气量潮气量6 ml /kg，血气指标正常时才可拔除，血气指标正常时才可拔除气管导管。气管导管。 （急性心包填塞）（急性心包填塞）l急性心脏压塞的急性心脏压塞的血流动力学改变血流动力学改变基本上基本上与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、情况危急、进行性加重；可立即发生心情况危急、进行性加重；可立即发生心泵功能衰竭而致死。泵功能衰竭而致死。l心包内压力
11、增高心包内压力增高已成为影响心室充盈的已成为影响心室充盈的主要因素，其升高的速度决定着对循环主要因素，其升高的速度决定着对循环影响的严重程度。机体的主要代偿机制影响的严重程度。机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋。是交感神经系统的兴奋。 麻醉处理麻醉处理l注射较大剂量阿托品，保持或加强原已注射较大剂量阿托品，保持或加强原已存在的代偿机制。存在的代偿机制。l对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行。循环稳定后才能进行。l在经紧急心包穿刺减压（包括持续引在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物流）、输血、给氧及用正性变力
12、性药物等维持循环较稳定后，一般按等维持循环较稳定后，一般按级心功级心功能施行麻醉。能施行麻醉。 麻醉处理麻醉处理l选用对心肌抑制作用小的吸入麻醉药，地西选用对心肌抑制作用小的吸入麻醉药，地西泮、芬太尼等酌减剂量。泮、芬太尼等酌减剂量。l应用足量的肌肉松弛药。应用足量的肌肉松弛药。l切开心包修补心脏破孔后，血压即可回升，切开心包修补心脏破孔后，血压即可回升，及时减少正性变力性药物或血管收缩药剂量。及时减少正性变力性药物或血管收缩药剂量。l根据根据CVP，血压等继续输血、输液。血压等继续输血、输液。l血压不宜维持过高，以免修补处破裂，也应血压不宜维持过高，以免修补处破裂，也应防止防止 CVP 过高
13、过高。【动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)】 如出生后如出生后动脉导管动脉导管持续开放，即持续开放，即在在肺动脉水平产生左向右分流肺动脉水平产生左向右分流，分流量的，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化。由于左向右分流使进入体循环的血化。由于左向右分流使进入体循环的血量减少，左心室代偿性作功；又因经肺量减少，左心室代偿性作功；又因经肺循环的回心血量增多，左心室容量负荷循环的回心血量增多，左心室容量负荷增加，可导致增加，可导致左心室肥厚、扩大左心室肥厚、扩大，甚至，甚至出现出现左心衰竭左心衰竭。 l肺循环血流量的增加则形成肺循环血流量的增加则形成肺动脉高
14、肺动脉高压压。l随着肺动脉压力的增高，右心室后负随着肺动脉压力的增高，右心室后负荷增加，可引起荷增加，可引起右心室肥厚、扩大右心室肥厚、扩大，甚至甚至右心衰竭右心衰竭。l当肺动脉压力接近或超过主动脉压力当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，即可产生时，即可产生双向或右向左分流双向或右向左分流。l能在非直视下行动脉导管结扎术者一般均未发展至能在非直视下行动脉导管结扎术者一般均未发展至重度肺动脉高压，亦无心衰存在，其麻醉处理与一重度肺动脉高压，亦无心衰存在，其麻醉处理与一般胸内手术基本相同。般胸内手术基本相同。l及时适当降低血管内压力及时适当降低血管内压力以便于手术操作，避免动以便于手术操作，避免动
15、脉导管的脉导管的破裂出血破裂出血，可以根据情况采用三磷酸腺苷，可以根据情况采用三磷酸腺苷或硝普钠等降压。或硝普钠等降压。l必须建立好可快速输血的静脉通道。必须建立好可快速输血的静脉通道。lPDAPDA者其血容量高于正常人，在导管被结扎后体循环者其血容量高于正常人，在导管被结扎后体循环血量增多，由于动脉压力及容量感受器对血流动力血量增多，由于动脉压力及容量感受器对血流动力学变化的神经反射，不少人发生术后高血压。学变化的神经反射，不少人发生术后高血压。 l对于年龄大、重度肺动脉高压的对于年龄大、重度肺动脉高压的患者，或并发有假性动脉瘤，感患者，或并发有假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并有心内畸形染性
16、心内膜炎及合并有心内畸形的病例，则宜于在体外循环下施的病例，则宜于在体外循环下施行手术。行手术。 按病理生理改变分为以下四类：按病理生理改变分为以下四类：l分流分流左向右左向右：房间隔缺损：房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损、室间隔缺损(VSD)、动脉导、动脉导管未闭管未闭 (PDA) 右向左右向左：法洛四联症：法洛四联症(TOF)、肺动脉闭锁、艾森曼格综合、肺动脉闭锁、艾森曼格综合征征l血液混合血液混合：完全性肺静脉异位、右室双出口、大动脉转位、：完全性肺静脉异位、右室双出口、大动脉转位、三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干l血流阻塞血流阻塞：肺动脉瓣和
17、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣：肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动脉弓中断狭窄、主动脉弓中断l瓣膜反流瓣膜反流：艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜关闭不全艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜关闭不全 心脏所排出的一部分血液未能沿着正常通路流心脏所排出的一部分血液未能沿着正常通路流动，血液在心脏内或心外发生了分流。分流方向取动，血液在心脏内或心外发生了分流。分流方向取决于分流通路的大小和其两侧的相对阻力。决于分流通路的大小和其两侧的相对阻力。l左向右：左向右：因左心压力和阻力高于右心而使一部分血因左心压力和阻力高于右心而使一部分血液经异常通道流入右心或肺动脉，而致右心室容量液经异常通道
18、流入右心或肺动脉，而致右心室容量负荷过重和负荷过重和肺血增加肺血增加，甚至可发生，甚至可发生肺动脉高压肺动脉高压和和充充血性心力衰竭血性心力衰竭。l右向左：右向左：因肺血管或右室流出道阻力超过体循环阻因肺血管或右室流出道阻力超过体循环阻力，而使一部分血液未经氧合流入左心，并致肺血力，而使一部分血液未经氧合流入左心，并致肺血流减少，因体循环接受部分未经氧合血而出现流减少，因体循环接受部分未经氧合血而出现紫绀紫绀和和低氧血症低氧血症。 肺动脉与主动脉类似两条并联肺动脉与主动脉类似两条并联的管道，造成肺循环与体循环血液的管道，造成肺循环与体循环血液量比例失调及体循环与肺循环的血量比例失调及体循环与肺
19、循环的血液混合。可引起液混合。可引起严重低氧血症严重低氧血症，其，其严重程度取决于肺血流多少。严重程度取决于肺血流多少。 不产生分流。只造成左或右心不产生分流。只造成左或右心室排血受阻及心室压力负荷过重，室排血受阻及心室压力负荷过重，病情可很轻或很重。此类多依赖于病情可很轻或很重。此类多依赖于动脉导管动脉导管提供主动脉或肺动脉远端提供主动脉或肺动脉远端血流。血流。 心脏排出的血液有一部分又返心脏排出的血液有一部分又返回心脏，使心脏容量负荷过重，可回心脏，使心脏容量负荷过重，可逐渐导致逐渐导致心脏扩大心脏扩大和和充血性心衰充血性心衰。 l术前访视：术前访视：详细了解病史，注意过去及详细了解病史，
20、注意过去及现在心脏病服药情况、麻醉史、心脏手现在心脏病服药情况、麻醉史、心脏手术史；术史；l体格检查：体格检查：心肺情况、有无紫绀、呼吸心肺情况、有无紫绀、呼吸道感染、合并其他先天性畸形等。道感染、合并其他先天性畸形等。l特别注意：特别注意：分流、紫绀、心力衰竭、左分流、紫绀、心力衰竭、左心流出道梗阻。心流出道梗阻。 禁食禁水：禁食禁水：先心病病人主要为小儿，术前先心病病人主要为小儿，术前禁食、禁饮等按禁食、禁饮等按小儿麻醉小儿麻醉的原则处理。的原则处理。l6月以内月以内的婴儿的婴儿 ，麻醉前，麻醉前6小时停止进牛小时停止进牛奶和食物，麻醉前奶和食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁。小时可进糖水或
21、果汁。l6-36月月麻醉前麻醉前6小时，小时， 36月以上月以上麻醉前麻醉前8小时停止进牛奶和食物，麻醉前小时停止进牛奶和食物，麻醉前3小时可小时可进糖水或果汁。进糖水或果汁。麻醉前用药麻醉前用药 ：需做到患儿去手术室时安需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安。静、无任何哭闹不安。l常用药物有吗啡常用药物有吗啡0.050.2mg/kg，东莨菪碱，东莨菪碱0.01mg/kg或阿托品或阿托品0.02mg/kg。l口服用药可减轻患儿注药的痛苦，咪达唑仑口服用药可减轻患儿注药的痛苦，咪达唑仑0.10.2 mg/kg（基础麻醉用（基础麻醉用 0.5mg），氯胺），氯胺酮酮68mg/kg，地西泮，地西泮
22、0.10.3 mg/kg。 l心功能较好心功能较好的患儿在麻醉处理上一的患儿在麻醉处理上一般没有困难。般没有困难。l心功能不佳心功能不佳或或循环不稳定循环不稳定者不宜单者不宜单独使用强吸入麻醉药，一般采用以独使用强吸入麻醉药，一般采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必要时用低浓度的吸入麻醉复合。要时用低浓度的吸入麻醉复合。l左左向右分流向右分流者，由于肺血流量增多可者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的诱导；静脉麻醉诱导加快吸入麻醉的诱导；静脉麻醉诱导则可因药物在肺内的再循环而减慢，则可因药物在肺内的再循环而减慢，易导致判断失误而注药过量。易导致判断失误而注药过量。l
23、右向左分流右向左分流者，肺血流量减少，吸入者，肺血流量减少，吸入麻醉的诱导缓慢，则使静脉麻醉药的麻醉的诱导缓慢，则使静脉麻醉药的诱导时间缩短。诱导时间缩短。 维持循环的稳定：维持循环的稳定：小儿心室顺应性相对低，小儿心室顺应性相对低，不能增加每搏量以代偿心率的减慢，特别不能增加每搏量以代偿心率的减慢，特别是新生儿不能耐受心率减慢。是新生儿不能耐受心率减慢。l要要稳定心率稳定心率；l维持适当的前负荷；维持适当的前负荷；l保持心肌收缩性的稳定；保持心肌收缩性的稳定；l避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动，尤其是向加重异常分流的方向变化。尤其是向加重异常分流的方向
24、变化。 合理进行通气：合理进行通气：氧是肺血管扩张药，提高氧是肺血管扩张药，提高 PaO2 和适当降低和适当降低 PCO2 有助于降低肺血管阻力。有助于降低肺血管阻力。l对肺血流量过高或肺充血者，宜适当提高气道压以对肺血流量过高或肺充血者，宜适当提高气道压以改善肺泡通气。改善肺泡通气。l对肺动脉高压者宜适当过度通气。对肺动脉高压者宜适当过度通气。l对肺血流减少者，气道压过高或作对肺血流减少者，气道压过高或作PEEP 均不相宜。均不相宜。lTOF由于肺血流显著减少，其高二氧化碳血症往往由于肺血流显著减少，其高二氧化碳血症往往难于借加强通气而改善，因此，不宜坚持过度通气，难于借加强通气而改善，因此
25、，不宜坚持过度通气，以免肺血流进一步下降，而应及早开始体外循环。以免肺血流进一步下降，而应及早开始体外循环。 加强监测加强监测l常用监测：心电图、动脉直接测压、中心静常用监测：心电图、动脉直接测压、中心静脉压、脉搏氧饱和度监测、体温、尿量、动脉压、脉搏氧饱和度监测、体温、尿量、动静脉血气及电解质酸碱平衡等。静脉血气及电解质酸碱平衡等。l呼气末二氧化碳监测。呼气末二氧化碳监测。l由于手术是在体外循环下进行，激活凝血时由于手术是在体外循环下进行，激活凝血时间（间（ACT）的监测是必不可少，有时还需作）的监测是必不可少，有时还需作凝血因子检查。凝血因子检查。l婴幼儿调节血糖的功能差，应进行血糖的监婴
26、幼儿调节血糖的功能差，应进行血糖的监测。测。l应避免气泡进入循环应避免气泡进入循环，以免引起重，以免引起重要器官的空气栓塞。要器官的空气栓塞。l注意体外循环过程中及其后的麻醉注意体外循环过程中及其后的麻醉管理管理。（瓣膜置换术）（瓣膜置换术） 心脏瓣膜病变，绝大多数为心脏瓣膜病变，绝大多数为后天性，系风湿性病因所致。心后天性，系风湿性病因所致。心脏瓣膜病变的脏瓣膜病变的共同起点共同起点都是通过都是通过瓣膜口的血流发生异常，早期引瓣膜口的血流发生异常，早期引起心腔的（容量和压力）负荷异起心腔的（容量和压力）负荷异常，进一步发展而导致心输出量常，进一步发展而导致心输出量（CO）下降。下降。麻醉管理
27、的原则：麻醉管理的原则：l避免加重已经异常的容量和压避免加重已经异常的容量和压力负荷。力负荷。l尽量维持有效的心输出量。尽量维持有效的心输出量。l尽可能减少并发症的发生。尽可能减少并发症的发生。 l正常成人二尖瓣口面积正常成人二尖瓣口面积 （MVA） 为为4 6cm2 l2.51.5 cm2 轻度狭窄轻度狭窄l1.5 1.1 cm2 中度狭窄中度狭窄llcm2 重度狭窄重度狭窄 血液流经二尖瓣口的流率与瓣口血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压有关。面积及跨瓣压有关。MS可导致：可导致：l左房容量负荷增高，左房容量负荷增高，l左室容量和压力下降（充盈不足），左室容量和压力下降（充盈不足），l
28、左房压和肺动脉压增高，左房压和肺动脉压增高，l右室负荷增高。右室负荷增高。 MS病病人很难适应体循环阻力的波动，人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。也难耐受过多的液体负荷。l二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低流率降低 ，代偿机制代偿机制是是升高左升高左房压房压，依靠左房室间跨瓣口压的，依靠左房室间跨瓣口压的升高维持升高维持CO，二尖瓣口压升高，二尖瓣口压升高，左心房进行性扩大左心房进行性扩大，出现房性心，出现房性心律失常：律失常：房颤房颤。l 二尖瓣口面积二尖瓣口面积固定，固定，在心率增在心率增快时将严重减少左室充盈快时将严重减少左室充盈，因为，因
29、为舒张期的缩短比收缩期更甚。机舒张期的缩短比收缩期更甚。机体为了保持心排出量恒定就必须体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，跨瓣压增加经瓣口的血流流率，跨瓣压差相应增加。左房压的急剧升高差相应增加。左房压的急剧升高可导致可导致急性肺水肿急性肺水肿的出现。的出现。l二尖瓣狭窄后，二尖瓣狭窄后，左室舒张期血流左室舒张期血流充盈受限，充盈受限，左心室负荷不足左心室负荷不足，左，左心室顺应性降低，大部分病人的心室顺应性降低，大部分病人的外周阻力处于低水平外周阻力处于低水平l 二尖瓣狭窄后，二尖瓣狭窄后，左房压升高左房压升高，肺静，肺静脉压上升、肺血量增加，脉压上升、肺血量增加，肺淤血肺淤血
30、，肺顺，肺顺应性下降，肺静脉高压逆转使应性下降，肺静脉高压逆转使肺毛细血肺毛细血管平均压和肺动脉压升高管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血，缺氧性肺血管收缩也加重管收缩也加重肺动脉高压肺动脉高压。l肺动脉高压肺动脉高压增加右心负荷增加右心负荷，可致右心肥，可致右心肥厚、扩大，厚、扩大，右心功能不全或衰竭右心功能不全或衰竭，心排，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。不全。 (1) 血流动力学方面的要求：血流动力学方面的要求：l避免心动过速；避免心动过速；l控制输液，保持合适的血容量；控制输液，保持合适的血容量；l严密监测血流动力学变化；严密监测血流动力学变
31、化；l避免加重原已存在的肺动脉高压。避免加重原已存在的肺动脉高压。(2)术前多数病人存在房颤，洋地黄类药可继续术前多数病人存在房颤，洋地黄类药可继续用至术前，保持心室率在每分钟用至术前，保持心室率在每分钟100次以下。次以下。(3)对麻醉性镇痛药和镇静催眠药敏感。对麻醉性镇痛药和镇静催眠药敏感。(4)维持肺动脉压稳定：维持肺动脉压稳定：l应用扩血管药，应用扩血管药，l避免缺氧和二氧化碳蓄积。避免缺氧和二氧化碳蓄积。(5)维持血压稳定：维持血压稳定：l补充血容量，补充血容量，l避免应用血管收缩药以免增加肺动脉压面加避免应用血管收缩药以免增加肺动脉压面加重右心负荷，重右心负荷，l及早使用正性肌力药
32、物，可提高血压、心排及早使用正性肌力药物，可提高血压、心排出量而不明显增加心率。出量而不明显增加心率。(6)维持心功能，纠正低心排：维持心功能，纠正低心排：l使用正性肌力药物，以增强心肌收缩力；使用正性肌力药物，以增强心肌收缩力；l用血管扩张药以减轻后负荷。用血管扩张药以减轻后负荷。(7)肺顺应性下降肺顺应性下降 ，呼吸道阻力增加，术后需，呼吸道阻力增加，术后需机械通气支持。机械通气支持。(8) 麻醉监测：麻醉监测：CVP、PAP、PCWP、CO、LAP。l收缩期左室每搏总量的一部分通过关闭不收缩期左室每搏总量的一部分通过关闭不全的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射全的二尖瓣口返流入左心房，造成
33、向前射出的每搏输出量减少。出的每搏输出量减少。l左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量及向前搏出量均取决于射血方向的阻力大及向前搏出量均取决于射血方向的阻力大小。体循环阻力增加可引起返流增加，向小。体循环阻力增加可引起返流增加，向前每搏量减少。适当减少体循环阻力，则前每搏量减少。适当减少体循环阻力，则向前每搏量增加，心脏指数上升，向前每搏量增加，心脏指数上升，LAP及及LVEDP均下降，返流量减少。均下降，返流量减少。返流量的大小取决于：返流量的大小取决于：l关闭不全的瓣膜口的面积关闭不全的瓣膜口的面积l左室射血时间左室射血时间l二尖瓣的跨瓣压二尖瓣的跨瓣压l
34、左室收缩功能左室收缩功能l左房和肺静脉的顺应性左房和肺静脉的顺应性l和射血时主动脉的阻力和射血时主动脉的阻力 l慢性或急性二尖瓣关闭不全心肌耗氧量慢性或急性二尖瓣关闭不全心肌耗氧量的增加是较少的的增加是较少的l心肌耗氧量与室壁张力、心率及心肌收心肌耗氧量与室壁张力、心率及心肌收缩力等有关。二尖瓣关闭不全时，其射缩力等有关。二尖瓣关闭不全时，其射血的总阻力是低的，且在射血前期已有血的总阻力是低的，且在射血前期已有血返流入左房，在左室收缩早期室壁张血返流入左房，在左室收缩早期室壁张力已经降低，心肌耗能主要是用在肌纤力已经降低，心肌耗能主要是用在肌纤维缩短上而较少用在发展室壁张力上，维缩短上而较少用
35、在发展室壁张力上，故心肌耗氧量增加较少故心肌耗氧量增加较少 慢性二尖瓣关闭不全：慢性二尖瓣关闭不全：l轻者无症状；轻者无症状；l左室扩大，并发生代偿性偏心性心肌肥左室扩大，并发生代偿性偏心性心肌肥厚；厚；l左房扩大，有高度顺应性。左房压正常左房扩大，有高度顺应性。左房压正常或呈中度增高，多有房颤；或呈中度增高，多有房颤；l肺血管病变轻，但亦可出现重度的肺血肺血管病变轻，但亦可出现重度的肺血管病变；管病变；l右室轻度负荷过重；右室轻度负荷过重；l病人的心肌收缩力呈不同程度的进行性病人的心肌收缩力呈不同程度的进行性降低。降低。急性二尖瓣关闭不全：急性二尖瓣关闭不全：l多由于腱索断裂、乳头肌功能不全
36、或乳头肌多由于腱索断裂、乳头肌功能不全或乳头肌断裂所致。断裂所致。l向前每搏量急剧减少，引起心率增快、心肌向前每搏量急剧减少，引起心率增快、心肌收缩力增强及左室扩大（收缩力增强及左室扩大（ 增加前负荷）等代增加前负荷）等代偿现象。偿现象。l返流的血液进入顺应性差的左房，使左房压返流的血液进入顺应性差的左房，使左房压明显升高，导致肺静脉高压、肺动脉高压和明显升高，导致肺静脉高压、肺动脉高压和右室负荷过重，易于引起右室负荷过重，易于引起肺水肿肺水肿和和急性右心急性右心衰竭衰竭。l血流动力学方面的要求：血流动力学方面的要求：轻度的心率增快对这类病人有益，但不能过快。轻度的心率增快对这类病人有益，但不
37、能过快。控制过快心率，改善心功能。控制过快心率，改善心功能。维持低的体血管阻力可减少返流，但应避免血压维持低的体血管阻力可减少返流，但应避免血压过低。过低。保证足够血容量；保证足够血容量；用正性肌力药支持左室功能。用正性肌力药支持左室功能。 l麻醉药的选择：麻醉药的选择：避免体循环阻力增加。避免体循环阻力增加。l合理应用正性肌力药物和血管扩张药：合理应用正性肌力药物和血管扩张药：使心排出使心排出量不变而左房压下降。量不变而左房压下降。 l左室功能正常的急性二尖瓣关闭不全病人，在二尖瓣置换术后只需较低的左房压即可维持适当的心排出量。l慢性二尖瓣关闭不全患者术前已有心肌收缩力下降，瓣膜置换术后心肌
38、收缩力不可能迅即恢复正常，可因前负荷降低而致射血分数和每搏量下降，故仍需维持一较高的 LVEDV 才能维持适当的心排出量，因而需维持较高的左房压。 l主动脉瓣狭窄时瓣口面积减少，只有增主动脉瓣狭窄时瓣口面积减少，只有增加跨瓣压差和射血时间才能使每搏量不加跨瓣压差和射血时间才能使每搏量不下降。下降。l增加跨瓣压差就必须增加左室收缩压和增加跨瓣压差就必须增加左室收缩压和左室壁张力，使左室收缩期压力负荷过左室壁张力，使左室收缩期压力负荷过重，导致重，导致左室壁向心性肥厚左室壁向心性肥厚，左室舒张，左室舒张功能下降，表现为功能下降，表现为LVEDP和和LVEDV增增高高。l左室顺应性降低，使左左室顺应
39、性降低，使左房室房室跨瓣压差在舒张跨瓣压差在舒张早、中期低于正常，致左室被动充盈速度较早、中期低于正常，致左室被动充盈速度较常人为慢，而舒张晚期的主动充盈（即左心常人为慢，而舒张晚期的主动充盈（即左心房收缩）的作用较正常人为大，故房收缩）的作用较正常人为大，故保持窦性保持窦性心律心律对主动脉瓣狭窄的病人十分重要。对主动脉瓣狭窄的病人十分重要。l左房收缩功能良好时，左房收缩功能良好时， LVEDP 增高并不引增高并不引起左房压明显增高。左房压仅在晚期才有明起左房压明显增高。左房压仅在晚期才有明显增高，故在主动脉瓣狭窄病人显增高，故在主动脉瓣狭窄病人肺血管病变肺血管病变和肺动脉高压较少见和肺动脉高
40、压较少见。 l冠状动脉正常的主动脉瓣狭窄病人在多方面冠状动脉正常的主动脉瓣狭窄病人在多方面存在着存在着心肌缺血心肌缺血的危险。的危险。心肌肥厚和室壁张力增高使氧需增加，心肌肥厚和室壁张力增高使氧需增加，射血时间增长使舒张期冠状动脉灌注时间缩短可射血时间增长使舒张期冠状动脉灌注时间缩短可减少供氧。减少供氧。肥大心肌的毛细血管密度降低使氧弥散至细胞内肥大心肌的毛细血管密度降低使氧弥散至细胞内线粒体的距离加大，线粒体的距离加大，收缩期左室压高使心内膜下心肌得不到灌注，收缩期左室压高使心内膜下心肌得不到灌注，LVEDP 高使舒张期心内膜下血液灌注不足，高使舒张期心内膜下血液灌注不足，心率增快时舒张期缩
41、短减低心内膜下血流等。心率增快时舒张期缩短减低心内膜下血流等。l轻度及中度狭窄的病人心肌收缩力轻度及中度狭窄的病人心肌收缩力正常，一般活动时正常，一般活动时无症状无症状。l心绞痛、心绞痛、晕厥、呼吸困难晕厥、呼吸困难是是重度主重度主动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄典型症状。典型症状。l如合并有主动脉瓣关闭不全则症状如合并有主动脉瓣关闭不全则症状可较早出现。可较早出现。l重度主动脉瓣狭窄病人可不出现症重度主动脉瓣狭窄病人可不出现症状，突然发生状，突然发生猝死猝死。 l对对血流动力学血流动力学的要求：的要求：维持窦性心律，维持窦性心律，保持适宜的有效循环容量，保持适宜的有效循环容量，避免心动过速和后负荷增加，
42、避免心动过速和后负荷增加，避免深的心肌抑制避免深的心肌抑制 ，及时纠正血钾异常，及时纠正血钾异常，慎重应用血管扩张药。慎重应用血管扩张药。 l麻醉诱导前发生心绞痛麻醉诱导前发生心绞痛应即行氧治疗。应即行氧治疗。必要时可用小量必要时可用小量-受体阻滞药或钙通道阻滞药。受体阻滞药或钙通道阻滞药。硝酸甘油常不能解除这类心内膜下缺血的心硝酸甘油常不能解除这类心内膜下缺血的心绞痛。绞痛。l快速心律失常快速心律失常用小剂量用小剂量-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，必要受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，必要时增量。时增量。心电图显示有心电图显示有ST段改变时，应考虑电复律治段改变时，应考虑电复律治疗疗。l心动过缓使心排出
43、量下降，可用适量阿托品治疗。心动过缓使心排出量下降，可用适量阿托品治疗。 l低血压防治：低血压防治：寻找原因，对症处理，尽量缩短低血压寻找原因，对症处理，尽量缩短低血压持续时间。持续时间。-受体激动剂（去氧肾上腺素）恢复冠受体激动剂（去氧肾上腺素）恢复冠脉灌注压，脉灌注压，避免使用扩血管药，避免使用扩血管药，正性肌力药维持，正性肌力药维持，输液、心律转复等处理。输液、心律转复等处理。l高血压防治：高血压防治：加深麻醉；加深麻醉；伴有肺动脉压升高时，采用有效措施予伴有肺动脉压升高时，采用有效措施予以控制。以静脉给予以控制。以静脉给予硝酸甘油硝酸甘油较好，因其较好，因其可降低可降低PCWP而不致引
44、起动脉压的急剧下而不致引起动脉压的急剧下降。降。慎用其他扩血管药慎用其他扩血管药l术后左室顺应性无明显改变，仍需较高的术后左室顺应性无明显改变，仍需较高的LVEDP维持每波输出量。维持每波输出量。l血流动力学血流动力学基本特点基本特点是左室舒张时每搏总量是左室舒张时每搏总量的一部分返流至左心室，从而降低有效的前的一部分返流至左心室，从而降低有效的前向性每搏量，致左室容量负荷过重。向性每搏量，致左室容量负荷过重。l影响返流的因素：影响返流的因素：返流瓣口面积的大小；返流瓣口面积的大小；主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压的大小：主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压的大小：舒张期长短；舒张期长短；心率快慢；心
45、率快慢；左室舒张期顺应性。左室舒张期顺应性。慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全l主要代偿机制是通过主要代偿机制是通过左室扩大和肥厚左室扩大和肥厚 (偏心性肥厚偏心性肥厚) 来增加每搏总量。来增加每搏总量。l左室舒张期顺应性高，故左室舒张期顺应性高，故 LVEDV 增加，而增加，而 LVEDP 增加甚微，前向性每搏量正常或基本正常。增加甚微，前向性每搏量正常或基本正常。l心肌氧需增加，主动脉舒张压偏低，但心肌缺血，心肌氧需增加，主动脉舒张压偏低，但心肌缺血，心绞痛不常见。心绞痛不常见。l重症时才出现心肌收缩力下降，引起心脏功能和每重症时才出现心肌收缩力下降，引起心脏功能和每搏量降低，左室收
46、缩末容积和搏量降低，左室收缩末容积和 LVEDP 增加。增加。 l对左房功能无明显影响，左房、左室间在舒张早期对左房功能无明显影响，左房、左室间在舒张早期和中期的压力差接近正常，能进行较正常的左室被和中期的压力差接近正常，能进行较正常的左室被动充盈。动充盈。l轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗。轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗。 急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全l左室突然承受舒张期容量负荷过重引起左室突然承受舒张期容量负荷过重引起舒张期左室舒张期左室急性扩张，急性扩张，左室顺应性低导致左室顺应性低导致左室舒张期压力上升左室舒张期压力上升，虽可降低返流量，但急速升高的左室舒
47、张期压力可虽可降低返流量，但急速升高的左室舒张期压力可使二尖瓣提前关闭，使二尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间缩短左室的被动充盈时间，致，致每搏量、前向性心排出量下降。每搏量、前向性心排出量下降。l血压通过代偿性交感神经系统的兴奋得以维持，但血压通过代偿性交感神经系统的兴奋得以维持，但交感神经系统兴奋所引起的后负荷增加将进一步减交感神经系统兴奋所引起的后负荷增加将进一步减少前向性每搏量。少前向性每搏量。l突然的左室功能衰竭，伴有低血压和肺内充血。突然的左室功能衰竭，伴有低血压和肺内充血。l适当降低后负荷，减少返流量，使二尖瓣不过早关适当降低后负荷，减少返流量，使二尖瓣不过早关闭，有利于左室充
48、盈。闭，有利于左室充盈。l对血流动力学的要求：对血流动力学的要求：l避免增加后负荷，维持较低的体循避免增加后负荷，维持较低的体循环阻力以增加前向性每搏量，减少返环阻力以增加前向性每搏量，减少返流量；流量；l适当增快心率可降低返流量，缩小适当增快心率可降低返流量，缩小心脏的体积；心脏的体积；l保持血管内有足够容量。保持血管内有足够容量。 l麻醉前用药及麻醉药物选择均取决于心室功麻醉前用药及麻醉药物选择均取决于心室功能以及对血流动力学的要求。能以及对血流动力学的要求。l需使用硝普钠等来降低血管阻力，注意勿使需使用硝普钠等来降低血管阻力，注意勿使主动脉舒张压过低而影响冠状动脉血流灌注。主动脉舒张压过
49、低而影响冠状动脉血流灌注。l出现心动过缓，对阿托品无反应者，可静脉出现心动过缓，对阿托品无反应者，可静脉滴注异丙肾上腺素，或心脏起搏。滴注异丙肾上腺素，或心脏起搏。l合理应用血管扩张药和正性肌力药物。合理应用血管扩张药和正性肌力药物。【冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（CABG）】 CABG又称主动脉冠状动脉搭又称主动脉冠状动脉搭桥术（简称桥术（简称 “搭桥搭桥” ），目前是冠），目前是冠心病治疗中的最后手段，一般可在心病治疗中的最后手段，一般可在中度低温体外循环下进行；如行微中度低温体外循环下进行；如行微创手术则在常温心脏不停跳的情况创手术则在常温心脏不停跳的情况下进行。下进行。 对冠心
50、病病人心脏状况的评估主要对冠心病病人心脏状况的评估主要在两个方面，即在两个方面，即心肌的氧供与氧需的平心肌的氧供与氧需的平衡衡情况和情况和心脏的泵血功能心脏的泵血功能。如心肌有缺。如心肌有缺血现象，心脏泵血功能较差但未发生衰血现象，心脏泵血功能较差但未发生衰竭，提示心肌氧供需间的平衡处于边缘竭，提示心肌氧供需间的平衡处于边缘状态。状态。 （一）心绞痛（一）心绞痛l稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，即诱发的劳力强度相对固定。即诱发的劳力强度相对固定。轻者疼痛较轻，发作时间短，不影响正常轻者疼痛较轻，发作时间短，不影响正常生活，
