1、LOGO集束干预策略集束干预策略在预防呼吸机相关性肺炎在预防呼吸机相关性肺炎中的应用中的应用江苏盛泽医院江苏盛泽医院ICU张建凤张建凤LOGO呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎-概念概念v参考文献：参考文献：2 Kollef MH .The prevention of ventilator-associated pneumoniaJNEJM 1999，340(8)：627634v3Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et a1Clinical aCnd economic consequences of ventilator-associated pneumonia:a
2、 systematic reviewJCritCare Med,2005,33(10):2184-2193有研究显示：有研究显示：使用呼吸机的患者使用呼吸机的患者比未使用呼吸机的患者比未使用呼吸机的患者出现肺炎的风险出现肺炎的风险高3-10倍VAP被定义为被定义为患者使用呼吸机患者使用呼吸机48h后后出现的一种院内感染式出现的一种院内感染式的肺炎。的肺炎。LOGO呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 发生的危害性发生的危害性VAP的发生的发生住院天数增加住院天数增加住院成本增加住院成本增加病死率升高病死率升高接受呼吸机治疗接受呼吸机治疗 VAP 发病率发病率 228每例患者每例患者增多增多4万万
3、美元美元27一一43 增多增多57d 总住院时间总住院时间 延长延长23倍倍VAP的预防的预防 重于治疗重于治疗参考文献：5Tablan OC，Anderson IJ。Besser RGuidelines for preventing health care associatedpneumonia2003Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Centrol Practices Advisory Committee JMMWR，2004，53(883)：1-36LOGO呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎-病理病理VAP可分为早期可分
4、为早期VAP及后期及后期VAP 早期早期VAP出现于插管后4896h内，通常与抗生素敏感的微生物 有关常见的微生物有金黄色葡萄球菌肺炎链球菌变形杆菌属肺炎克雷伯氏杆菌大肠杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 由金黄色葡萄球菌引起的败血症病人血培养的革兰染色由金黄色葡萄球菌引起的败血症病人血培养的革兰染色LOGO呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎-病理病理VAP可分为早期可分为早期VAP及后期及后期VAP 后期VAP出现于插管后96h后，并与抗生素耐药的 微生物有关常见的微生物绿脓杆菌金黄色葡萄球菌不动杆菌属肠杆菌属一般VAP的预防干预 应于插管前开始施行一直到拔管时为止敏感和耐药的大肠埃希杆菌菌株
5、敏感和耐药的大肠埃希杆菌菌株 LOGO产生产生VAP的原因及途径的原因及途径发生发生VAP的原因主要可经两个途径的原因主要可经两个途径 细菌定植细菌定植(colonization) 误吸误吸(aspiration) 细菌定植细菌定植LOGOVAP的治疗的治疗 P患者患者 得不到得不到 适时及正确的适时及正确的 抗生素治疗抗生素治疗 而得到而得到适时及正确的适时及正确的抗生素治疗后抗生素治疗后病死率是病死率是692病死率则病死率则降至降至46专家认为专家认为，若要有效治疗，若要有效治疗VAP，应当尽，应当尽早适时地给予患者适当的抗生素。早适时地给予患者适当的抗生素。预防措施可包括：限制抗生素使用
6、期在8d内，以及适时地变换使用其他种类的抗生素LOGOVAP预防的重要性预防的重要性参考文献：参考文献：Alison Rufel1，Lenka AdamcovaVentilatorassociated pneumonia：prevention is better than cureJ。Nurs Crit Care，2008，13(1)：4453有报道指出有报道指出VAPVAP的预防的预防重于治疗重于治疗缩短缩短住院时间住院时间降低降低患者患者病死率病死率制定与执行制定与执行规范合理的规范合理的预防策略预防策略节约节约医疗资源医疗资源LOGOVAP的预防措施的预防措施呼吸机集束干预策略呼吸机集束
7、干预策略 集束干预策略集束干预策略是近年是近年ICU内的专业新名词。内的专业新名词。意思是集合一系列有循证基础的治疗意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。临床疾患。 呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略就是指执行一系列有循证基础的就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防治疗及护理措施，以预防VAP. 研究显示研究显示，施行呼吸机施行呼吸机集束干预策略集束干预策略能平均减低能平均减低VAP发生率的发生率的45。参考文献：Pruitt B，Jaeobs MBest Practice Interventions：How can
8、 you prevenventilator-associated pneumoniaJNursing,2006，36(2)：36-41LOGO呼吸机集束干预策略的实施呼吸机集束干预策略的实施VAP的预防的预防 在临床工作中需要强调的是在临床工作中需要强调的是 要对所选择的患者持续地执行集策里面的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效。LOGO参考文献：单君参考文献：单君 吴娟等吴娟等 多准则决策分析构建呼吸机相关肺炎集束干预策略的研究多准则决策分析构建呼吸机相关肺炎集束干预策略的研究j.护士进修杂志，护士进修杂志
9、，2011,5（10）：）：883-885参考文献：郭珊参考文献：郭珊 彭华彭华 应用呼吸机干预体系预防呼吸机相关性肺炎的临床研究应用呼吸机干预体系预防呼吸机相关性肺炎的临床研究j国际医药卫生导报国际医药卫生导报2011,17（8）911-914呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略策略策略1医疗改进中心医疗改进中心 的建议的建议抬高床头抬高床头 镇静休假镇静休假 消化道溃疡的预防消化道溃疡的预防 深静脉栓塞的预防深静脉栓塞的预防策略策略2最新研最新研究显示究显示 抬高床头抬高床头 对护理人员进对护理人员进 行教育与培训行教育与培训 严格洗手严格洗手 冷凝水的倾倒冷凝水的倾倒 口腔冲洗口腔冲洗
10、呼吸机管路污呼吸机管路污 染时更换染时更换 ，不主张常，不主张常规更换规更换 策略策略3 广州广州中医药大学医院中医药大学医院抬高床头抬高床头 基础护理基础护理 气道护理气道护理 唤醒及撤机评估唤醒及撤机评估 预防深静脉血栓预防深静脉血栓 预防应激性溃疡预防应激性溃疡三种不同的策略三种不同的策略LOGO呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略我院我院ICU制定制定 抬高床头抬高床头30-45 每日唤醒每日唤醒 预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防细菌定植的措施预防细菌定植的措施 预防误吸的措施预防误吸的措施预防细菌定植的措施预防细菌定植的措施口腔护理口腔护理避免用生理盐水冲
11、洗避免用生理盐水冲洗 气管插管气管插管 预防误吸的措施预防误吸的措施气管插管气囊压力气管插管气囊压力 声门下吸痰声门下吸痰监护胃部残余容量监护胃部残余容量LOGO呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略抬高床头抬高床头30-45 床头抬高床头抬高30-45防止患者因床头太低防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸时产生呕吐及误吸 研究显示研究显示床头抬高床头抬高3O一一45的患者确诊的患者确诊VAP 占占5 床头平放床头平放患者确诊患者确诊VAP 占占23结果显示结果显示抬高床头后抬高床头后VAP发生率发生率明显降低明显降低But在临床中抬高床头在临床中抬高床头30-45 的的执行率有多少？执行率有多少
12、？LOGO我院我院ICU制定：制定： 呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略- 抬高床头抬高床头30-45 美国美国2005年年最新制定的院内获得性肺炎指南也推荐对无禁忌证的患者采用半卧位. 抬高床抬高床头头45度度抬高床抬高床头头30度度我科建立抬高床头我科建立抬高床头30-45的参照标准的参照标准LOGO严格洗手严格洗手呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略黄洁贞等报道，经过洗手干预后，黄洁贞等报道，经过洗手干预后，ICU 医护人员医护人员手卫生监测合格率由手卫生监测合格率由41.7%上升到上升到87.5%，医院感，医院感染率从染率从20.6%下降到下降到9.5%。But在临床中洗手的依在临床
13、中洗手的依从性到底有多从性到底有多 少？少？LOGO呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略 有资料报道了机械通气后有资料报道了机械通气后患者口腔患者口腔pH值动态变值动态变化化与与VAP的关系，选择有效的口腔护理，对降低的关系，选择有效的口腔护理，对降低VAP的发生率至关重要。的发生率至关重要。口腔护理口腔护理关注口腔关注口腔PH值的动态变化值的动态变化我科第一次我科第一次发现危重病人发现危重病人口腔口腔pH值值动态变化动态变化LOGO呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略 气道护理气道护理气囊压监测气囊压监测中华医学会机械通气指南建议：中华医学会机械通气指南建议：每天检测气囊压力每天检测气囊压力
14、3次，气囊压力保持在次，气囊压力保持在25-30cmH2O对于使用机械通气的患者我科每天检测气囊压力至少对于使用机械通气的患者我科每天检测气囊压力至少3次次LOGO呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略专家建议：使用机械专家建议：使用机械通气的患者插管超过通气的患者插管超过3d都应该采用声门下都应该采用声门下吸痰，以清除声门下吸痰，以清除声门下分泌物。分泌物。研究显示，采用声门研究显示，采用声门下吸痰，可令下吸痰，可令VAP的的发生率降低发生率降低5O。参考文献：Craven DEPreventing ventilator-associated pneumonia in adults：sowin
15、g seeds of changeJChest,2006,130(1)：251-260气道护理气道护理声门下吸痰声门下吸痰LOGO呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略A、护士对、护士对VAP及预防及预防VAP集束策略相集束策略相关知识的缺乏关知识的缺乏B、在不同的科室及、在不同的科室及ICU工作年限工作年限影响执行预防影响执行预防VAP集束策略的实施集束策略的实施。护理人员的教育与培训护理人员的教育与培训对集束化策略的认知和行为教育不足，对集束化策略的认知和行为教育不足，是影响集策执行的重要因素是影响集策执行的重要因素.LOGO讨论讨论集束干预策略的临床意义和存在的不足集束干预策略的临床意义和
16、存在的不足集束干预策略集束干预策略是作为循证实践指导临床护理服务质量提高的概念性框架而出现的但是但是该策略内的某些推荐的措施并无强有力证据支撑，或并不是预防VAP的直接措施。随着循证医学的不断发展，预防VAP的临床指南内容不断更新，面对一系列高证据的推荐意见，研究者大多以自身的主观意愿进行选择，缺乏科学性，影响了集束干预策略的临床应用效果。LOGO呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略结束语结束语 世界各医疗机构世界各医疗机构 的的ICU(包括中国香包括中国香港港) 都准备开始或都准备开始或正在执正在执 行呼吸机行呼吸机集束干预治疗集束干预治疗 和和护理措施用来预防护理措施用来预防VAP集束干预策略的目的集束干预策略的目的是改变患者的护理过程，是改变患者的护理过程，提高护理人员对指南的依提高护理人员对指南的依从性从性集束干预策略成功实施的最重要因集束干预策略成功实施的最重要因素素是ICU的整个团队，护士及医生一定要通力合作，共同严格地和持续地执行呼吸机集束干预治疗及护理措施，VAP才能够有效地被预防。LOGOThanks!
