1、会诊联络精神病学广东医学院附属医院精神心理科林志雄副主任医师一、会诊一、会诊-联络精神病学定义联络精神病学定义会诊会诊联络精神病学联络精神病学（consultation-liaison psychiatry,CLP）：）： 是以精神病学精神病学为基础，研究躯体疾病患者的社会心理因素、生物学因素与精神障碍之间相互关系的一门学科。 会诊精神病学、联络精神病学 属于综合医院精神病学的范围一、会诊联络精神病学定义一、会诊联络精神病学定义 会诊联络精神病学是涉及综合医院就诊人群中精神或心理疾患的诊断和治疗。它本身涉及的不是精神障碍的特殊亚类，也不是治疗特定年龄阶段的患者，而是特定特定临床条件下临床条件下
2、的患者。 综合医院的精神科医生内外各科医生来说，某种程度上是“在敌人的领域动刀在敌人的领域动刀”。二、综合医院的心理问题二、综合医院的心理问题门诊：门诊：躯体疾病精神心理疾病与心理社会因素相关的躯体疾病张明园.应重视综合性医院就诊者心理障碍的诊断与治疗J.中华医学杂志,1999,79(5):325二、综合医院的心理问题二、综合医院的心理问题住院会诊的统计：住院会诊的统计：躯体疾病所致精神障碍（57.6%）躯体化障碍（26.2%）躯体疾病伴发的精神障碍（11.0%）其中：其中：器质性精神障碍（41.0%）、神经症（21.4%）、躯体疾病伴发的心理反应（13.0%）、情感性障碍（3.8%）、精神分
3、裂症（8.6%）。于德华,吴文源.我国会诊-联络精神病学现状与对策J.临床精神医学杂志,2003,13(1):52三、会诊联络精神病学的意义三、会诊联络精神病学的意义1、纠正、纠正“见病不见人见病不见人”的倾向，使生物心的倾向，使生物心理社会医学模式的思想落到实处。理社会医学模式的思想落到实处。 要落实医学模式的转变，就必须有精神科医生或临床心理学工作者的参与，通过不断培训，使综合性医院的医务人员真正树立现代医学模式观念。在医疗诊治工作中运用适当的心理咨询、行为治疗技巧和整体医疗护理方法，提高医疗服务水平。2、缩短住院天数，提高病床周转率，减少医疗医疗、缩短住院天数，提高病床周转率，减少医疗医
4、疗资源浪费。资源浪费。 研究发现，与单纯的躯体病患者相比：（1）住在非精神科的抑郁患者消耗医疗资源多2倍，曾被送往急诊科的次数高出7倍。（2）有惊恐发作症状的患者，在急诊看病的次数是单纯的躯体病患者的10倍，其中70%的患者在确诊前曾看过10个以上医生。（3）伴焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高3倍（4）酒精滥用或信赖者的总体医疗费用比单纯单纯的躯体病患者高2倍，但1/41/2的患者收治在急诊内科或外科时未被识别。3、预防、杜绝事故的纠纷隐患，及时转诊和处理有、预防、杜绝事故的纠纷隐患，及时转诊和处理有关患者。关患者。（1）预防、杜绝如自杀、外逃、伤人和医患冲突等（2）解决患者求医
5、无门，诊治无方的痛苦，减轻临床各科困难。四、我国综合性医院精神卫生服务现状四、我国综合性医院精神卫生服务现状1、精神卫生服务资源不足、精神卫生服务资源不足 由于各种原因，长期以来我国精神卫生服务的重点是精神病医院和重型精神病患者，其服务范围不足精神卫生工作的1%。目前，全国平均每10万人口中只有1名精神科医师。2、精神障碍识别率低、精神障碍识别率低 当前，我国综合性医院中的临床医师缺乏应有的精神卫生知识。 综合性医院医生精神卫生知识缺乏的主要原综合性医院医生精神卫生知识缺乏的主要原因是：因是：医学院校对精神卫生教育未给予应有的重视，使得医学生的精神科知识先天不足。我国的医学院校精神医学课程通常
6、只有70学时（包括见习），多无临床实习，有的医学院校甚至取消了这门课程。精神医学教学也多以重精神病为主，使得医学生对日益增多的神经症、各类心理障碍、睡眠障碍、药物依赖、老年精神问题及其它精神医学相关问题所知甚少。3、缺乏系统的会诊、缺乏系统的会诊 联络会诊精神病学工作 在国内开展相对滞后 原因有四：（1）临床医师忽视精神症状；（2）医生缺乏精神卫生知识，把一些心理障碍问题视为正常心理反应；（3）我国很多医院未开设相应精神卫生专科，未开展会诊联络工作；（4）目前主要是传统的会诊，缺乏专职的会诊联络医师常规地参与临床医疗工作。五、会诊联络精神病学在综合医院工作范畴五、会诊联络精神病学在综合医院工作
7、范畴 1、在综合医院患者中诊断新发的精神疾患、在综合医院患者中诊断新发的精神疾患2、在综合医院患者中治疗以前存在的精神科疾患、在综合医院患者中治疗以前存在的精神科疾患3、精神障碍的躯体表现、精神障碍的躯体表现4、躯体疾病的精神科和情感并发症、躯体疾病的精神科和情感并发症5、内科无法解释的症状治疗、内科无法解释的症状治疗6、行为障碍的治疗、行为障碍的治疗7、自杀未遂和故意自伤后的评估、自杀未遂和故意自伤后的评估8、酒精、药物滥用的评估、酒精、药物滥用的评估9、与分娩和产后相关的问题、与分娩和产后相关的问题10、与能力和法律权力相关的问题、与能力和法律权力相关的问题六、会诊联络精神病学基本技能六、
8、会诊联络精神病学基本技能 病例筛选病例筛选 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1、症状症状 发现与判断发现与判断 2、症状梯级概念与等级诊断制症状梯级概念与等级诊断制 3、躯体检查与特殊检查躯体检查与特殊检查 4、临床多维诊断临床多维诊断 治疗原则治疗原则临床应用临床应用内科无法解释的症状内科无法解释的症状一、定义一、定义患者存在不适或非特异性症状，但经过充分患者存在不适或非特异性症状，但经过充分检查后没存在器质性病理基础检查后没存在器质性病理基础 二、常见症状二、常见症状1、躯体化障碍、躯体化障碍 躯体症状的体验，没有或没有充分的躯体原因，躯体症状的体验，没有或没有充分的躯体原因，假设心理因素所
9、致假设心理因素所致2、疑病症、疑病症 尽管证据相反，但仍认为患有一种特殊疾病的观尽管证据相反，但仍认为患有一种特殊疾病的观念（一种超价观念）念（一种超价观念）3、转换症状、转换症状 意识层面不能接受的思维或记忆被压抑，不能有意识层面不能接受的思维或记忆被压抑，不能有意识地加以表达，而意识地加以表达，而“转化转化”成躯体症状，有时成躯体症状，有时对患者具有象征意义。对患者具有象征意义。4、解离症状、解离症状 源于意识层面令人不快的情绪和记忆的分源于意识层面令人不快的情绪和记忆的分离，继之正常的意识整合功能瓦解。离，继之正常的意识整合功能瓦解。5、躯体变形障碍、躯体变形障碍 认为存在明显的躯体变形
10、的一种超价观念。认为存在明显的躯体变形的一种超价观念。6、疼痛、疼痛 一种令人不快的感觉或与实际或潜在的组织一种令人不快的感觉或与实际或潜在的组织损伤相关的情绪体验。损伤相关的情绪体验。7、功能性的表面现象、功能性的表面现象 考虑到器质性疾病的程度，除了那些被认考虑到器质性疾病的程度，除了那些被认为表现适切的症状之外还有的症状。为表现适切的症状之外还有的症状。三、精神科的作用三、精神科的作用能够评估和治疗常见共存的抑郁能够评估和治疗常见共存的抑郁/焦虑症状以及焦虑症状以及对诊断不确定性的承受能力和长期观察改对诊断不确定性的承受能力和长期观察改善的能力。善的能力。四、发病机制四、发病机制 目前不
11、清楚，但可能是：目前不清楚，但可能是：1、患者的心理因素、患者的心理因素2、患者的健康观、患者的健康观3、情感状态、情感状态4、人格、人格5、自主神经唤醒的程度、自主神经唤醒的程度6、肌张力增高、肌张力增高7、过度换气的结果、过度换气的结果8、睡眠障碍的影响、睡眠障碍的影响9、长期不能活动的影响、长期不能活动的影响10、过滤传入刺激的能力受、过滤传入刺激的能力受损损五、治疗原则五、治疗原则1、全面的评估、全面的评估2、可信的诊断、可信的诊断 承认患者的痛苦和功能障碍，给予肯定而承认患者的痛苦和功能障碍，给予肯定而可信的诊断，不应认为他可信的诊断，不应认为他“没病没病”3、清楚的解释、清楚的解释
12、（1）以概括何为病的清楚解释开始）以概括何为病的清楚解释开始“你有神你有神经第统功能性问题，而不是结构方面的问经第统功能性问题，而不是结构方面的问题，这也是一种常见于许多其他患者的问题，这也是一种常见于许多其他患者的问题。题。”（2）强调能做什么不能做）强调能做什么不能做“我们能帮助把身我们能帮助把身体训练得再次功能正常，但我们可能无法体训练得再次功能正常，但我们可能无法查明确切的原因。查明确切的原因。”（3）允许患者对你所说表示怀疑。）允许患者对你所说表示怀疑。（4）要患者接受存在能治疗但不能）要患者接受存在能治疗但不能“治愈治愈”的慢性病的可能。的慢性病的可能。4、有益的经验治疗、有益的经
13、验治疗（1）通常，患者会在可信的诊断和解释后感）通常，患者会在可信的诊断和解释后感到症状改善到症状改善（2）治疗抑郁）治疗抑郁/焦虑症状焦虑症状（3）运用体疗帮助恢复丧失的功能）运用体疗帮助恢复丧失的功能（4）进行正式的心理治疗）进行正式的心理治疗躯体化障碍躯体化障碍（一）临床特点（一）临床特点1患者可能会有长期而复杂的医疗史（患者可能会有长期而复杂的医疗史（“病历很病历很厚厚”）2症状可见于任何系统，在某种程度上具有暗示症状可见于任何系统，在某种程度上具有暗示性。性。3主观体验和客观发现之间可能存在差异（如一主观体验和客观发现之间可能存在差异（如一患者报告疼痛难忍，而护理人员观察到的却是他患
14、者报告疼痛难忍，而护理人员观察到的却是他和亲人开玩笑）和亲人开玩笑）4症状一般一度集中于一个系统，但无法确定诊症状一般一度集中于一个系统，但无法确定诊断后可能转移到另一个系统。断后可能转移到另一个系统。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1未确诊的障碍未确诊的障碍 尤其是那些可变、多系统表现的病（如尤其是那些可变、多系统表现的病（如SCL、艾滋病、肺结核、多发性硬化）艾滋病、肺结核、多发性硬化）2精神障碍精神障碍（三）治疗（三）治疗1评估，作出合理的诊断评估，作出合理的诊断2承认症状的严重性和痛苦体验是真的，但承认症状的严重性和痛苦体验是真的，但要强调阴性的检查结果是否定结构异常的证要强调阴性的检查结
15、果是否定结构异常的证据据3减停不必要的药物，治疗精神科共患病减停不必要的药物，治疗精神科共患病（焦虑、抑郁）（焦虑、抑郁）躯体形式的疼痛障碍躯体形式的疼痛障碍（一）临床特点（一）临床特点1存在持续严重而令人痛苦的疼痛的主诉，存在持续严重而令人痛苦的疼痛的主诉，但疼痛无法或无法充分地用器质性病变进但疼痛无法或无法充分地用器质性病变进行解释。行解释。2一切疼痛都是主观感觉，其严重程度取决一切疼痛都是主观感觉，其严重程度取决个体当时状态（如处境、唤醒程度、情感个体当时状态（如处境、唤醒程度、情感状态）状态）3常和其他躯体形式障碍一起与抑郁和焦虑常和其他躯体形式障碍一起与抑郁和焦虑障碍有很大程度的重叠
16、。障碍有很大程度的重叠。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1诈病诈病2物质滥用物质滥用3镰刀红细胞危象镰刀红细胞危象（三）治疗（三）治疗1评估，作出合理的诊断评估，作出合理的诊断2心理咨询心理咨询旨在使患者能够治疗疼痛并和疼痛旨在使患者能够治疗疼痛并和疼痛“相处相处”，而不是热望于完全消除。可以包括：放松训而不是热望于完全消除。可以包括：放松训练、生物反馈、催眠、因体工作、认知治疗。练、生物反馈、催眠、因体工作、认知治疗。3疼痛门诊疼痛门诊4治疗精神科共患病（焦虑、抑郁）治疗精神科共患病（焦虑、抑郁）转换障碍转换障碍（一）临床特点（一）临床特点1瘫痪瘫痪 通常，检查期间肢体的主动运动消失，但通常，检
17、查期间肢体的主动运动消失，但能看到协调性运动。（如胡佛试验：患者能看到协调性运动。（如胡佛试验：患者不能从睡椅上抬起受累肢体，却能抵抗施不能从睡椅上抬起受累肢体，却能抵抗施加于加于“受累受累”侧脚后跟上的明显下压阻力侧脚后跟上的明显下压阻力而抬起未受累肢体）而抬起未受累肢体）2失语失语 患者存在完全失语或仅能低语，咽部检查患者存在完全失语或仅能低语，咽部检查正常，而且患者在咳嗽时声带充分抵抗。正常，而且患者在咳嗽时声带充分抵抗。3感觉丧失感觉丧失4抽搐发作抽搐发作一般俟在有人在场时出现，倒地时没有受伤，一般俟在有人在场时出现，倒地时没有受伤，咬舌和二便失禁罕见。咬舌和二便失禁罕见。（二）治疗（
18、二）治疗1、支持心理治疗2、治疗精神科共患病（焦虑、抑郁）疑病症疑病症（一）临床特点（一）临床特点1患者坚定为患有某种严重内科疾病的先占患者坚定为患有某种严重内科疾病的先占观念。观念。2患者会反复穷思竭虑于这种可能性，对轻患者会反复穷思竭虑于这种可能性，对轻微的没有意义的躯体异常、正常变化、正微的没有意义的躯体异常、正常变化、正常功能和小病也会解释为严重疾病的体征。常功能和小病也会解释为严重疾病的体征。3疑病症可能是与重症抑郁、强迫障碍、惊疑病症可能是与重症抑郁、强迫障碍、惊恐障碍共存。恐障碍共存。（二）治疗（二）治疗1给患者时间让其公开讨论他们对疾病的忧给患者时间让其公开讨论他们对疾病的忧虑，要澄清虽然没有结构基础，但症状是真虑，要澄清虽然没有结构基础，但症状是真实的和严重的。实的和严重的。2抗抑郁治疗抗抑郁治疗 研究表明，即使没有抑郁症状，搞抑郁药也研究表明，即使没有抑郁症状，搞抑郁药也是有益处的。是有益处的。3心理治疗心理治疗
