1、降低患者跌倒发生率品管圈1 降低患者跌倒发生率品管圈2 不倒翁圈不倒翁圈意在希望科室的患者意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。发生跌倒事件。又深层次的代表了又深层次的代表了“无论外界的无论外界的阻力阻力多么多么强大强大，护理安全的金字护理安全的金字塔永远屹立不塔永远屹立不倒倒”。降低患者跌倒发生率品管圈3成立时间：成立时间：2014年年5月月18日日结束时间：结束时间：2014年年9月月降低患者跌倒发生率品管圈42.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主
2、题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈5降低患者跌倒发生率品管圈6降低患者跌倒发生率品管圈7文文 献献 报报 道道降低患者跌倒发生率品管圈82013年我院护理不良事件构成比年我院护理不良事件构成比2013年年KF科不良护理事件构成比科不良护理事件构成比降低患者跌倒发生率品管圈9KF科科2013年年1月月2013年年12月月患者发生跌倒前后患者发生跌倒前后平均住院天数平均住院天数、平均住院费用平均住院费用、康复预后百分比康复预后百分比构构成图成图降低患者跌倒发生率品管圈10跌跌 倒倒 的的 主主 要要 危危 害害 降低患者跌倒发生率品管圈11我科现状我科现状
3、 我科的病种主要以我科的病种主要以脑卒中恢复期脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏缺乏“防跌倒防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。指导不到位。因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。位。降低患
4、者跌倒发生率品管圈122.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈13不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活动过程重点项目5月6月7月8月9月9月方法责任人234123412341234123412计划发掘问题组圈KF科脑力激荡法全体圈员主题拟定主题评价表全体圈员现状分析制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图制定目标目标设定柱状图解析鱼骨图全体圈员对策拟定脑力激荡法全体圈员实施
5、改善过程对策实施与讨论PDCA全体圈员确认效果检查效果确认数据表、柏拉图标准化制作标准流程图全体圈员处置展望检讨及改进脑力激荡法全体圈员降低患者跌倒发生率品管圈142.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈15新入院病人新入院病人首次风首次风险评估险评估4分以下分以下4分以上分以上发生跌倒发生跌倒每周键教每周键教每周每周2次风次风险评估险评估每周键教每周键教再次再次评估评估15日后日后未跌倒未跌倒15日后发日后发生
6、跌倒生跌倒随时动态随时动态评估评估每周一次每周一次风险评估风险评估再次再次评估评估每周每周2次次风险评估风险评估 出出 院院降低患者跌倒发生率品管圈16 项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比轮椅上未捆安全带 3 0.25 0.43上厕所滑倒 2 0.17 0.71 病员独处陪护离开 2 0.17 1.00合计 7 0.58 跌跌 倒倒 查查 检检 表表 本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了认真登记，并搜集了2013年年1月月2013年年12月月的查检数据。现统计结果的查检数据。现统计结果如下：
7、如下：降低患者跌倒发生率品管圈17降低患者跌倒发生率品管圈182.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈19四、目标设定四、目标设定 改善前跌倒发生人数为改善前跌倒发生人数为7 7例例/ /（千人（千人每年），现状值每年），现状值为为0.5%0.5% 目标值目标值= =4 4例例/ /（千人（千人 每年）每年） 改善幅度改善幅度= =0.2%0.2%降幅降幅20%降低患者跌倒发生率品管圈202.活动计划拟定4.目标
8、设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈21降低患者跌倒发生率品管圈22健康教育健康教育力度不够力度不够工作责任工作责任心不强心不强发生跌倒发生跌倒护士及陪伴护士及陪伴意识不够意识不够设施设备设施设备不完善不完善防护制度防护制度不健全不健全病员生病员生理因素理因素环境影环境影响响设施不设施不完善完善病区规范病区规范化不到位化不到位降低患者跌倒发生率品管圈23降低患者跌倒发生率品管圈24降低患者跌倒发生率品管圈25-最终目标最终目标过渡问
9、题过渡问题根本问题根本问题降低患者跌倒发生率品管圈262.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈27问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号降低患者跌倒发生率品管圈28对策一：加强培训对策一：加强培训对策二：开展健教对策二：开展健教对策三：改进设施对策三：改进设施对策四：完善制度对策四：完善制度降低患者跌倒发生率品管圈292.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.
10、标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈30降低患者跌倒发生率品管圈31降低患者跌倒发生率品管圈32降低患者跌倒发生率品管圈33降低患者跌倒发生率品管圈342.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈35 缺陷项目 改善前（人） 改善后（人）轮椅未栓安全带轮椅未栓安全带30厕所滑倒厕所滑倒20病员独处、陪伴离开病员独处、陪伴离开
11、22外出检查被障碍物绊倒外出检查被障碍物绊倒01 合计合计73造成跌倒发生的缺陷调查：造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年年1月月2014年年9月）月）降低患者跌倒发生率品管圈36降低患者跌倒发生率品管圈37目标达成目标达成率率150%进步率：进步率：60%降低患者跌倒发生率品管圈38降低患者跌倒发生率品管圈392.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈40新入院病人新入院病人首次风首次风险评估险评估4分以下分以下
12、4分以上分以上发生跌倒发生跌倒每周键教每周键教每周每周2次风次风险评估险评估组织集体培组织集体培训训再次再次评估评估15日后日后未跌倒未跌倒15日后发日后发生跌倒生跌倒随时动态随时动态评估评估每周一次每周一次风险评估风险评估再次再次评估评估每周每周2次次风险评估风险评估 出出 院院每周健教每周健教高危病员随高危病员随时宣教时宣教每月组织健每月组织健教班学习教班学习新入病员当天新入病员当天指导指导降低患者跌倒发生率品管圈412.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置
13、ACTION没有效果有效果降低患者跌倒发生率品管圈42活动项目优点缺点主题选定运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次活动的主题，掌握了主动权主题缺乏对经济效益的提高活动计划拟定使每位圈员，对活动开展的具体时间有了规划，充分发挥了在时间上的把控部分活动时间欠缺合理性现状把握全体圈员自行创造出了相应的查检流程图，为后期的查检工作指出了查检方向每日查检数据上，还可以再扩大目标设定目标设定可行性高圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间解析对于问题存在的因素，圈员们集思广益，分析了诱发的因素对于诱发因素的分析不够具体对策拟定从方法、学习、管理上均提出了改进方案对于工作流程的简化尚欠缺对策实施与检讨对策简便易行，圈员落实有效新颖性方案还可增加效果确认客观数据分析到位圈员自身能力的提高还有大量弹性空间标准化可行性高，且长期有效对于监管人员要求高遗留问题：遗留问题：本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发生。本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发生。降低患者跌倒发生率品管圈43我们在努力我们在努力降低患者跌倒发生率品管圈44此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
