1、中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术一一、适应证、适应证1.1.心血管大手术或引起血流动力学心血管大手术或引起血流动力学变化较大的手术变化较大的手术2.2.重症休克病人的手术或抢救重症休克病人的手术或抢救3.3.手术较大术中需要大量快速输血手术较大术中需要大量快速输血输液输液 4.4.心血管代偿功能不全实施危险性心血管代偿功能不全实施危险性较大的手术较大的手术5.5.胃肠外高能营养胃肠外高能营养6.6.安起搏器安起搏器7.7.科研科研二、禁忌证二、禁忌证1.1.穿刺局部有感染或肿块穿刺局部有感染或肿块2.2.凝血机制障碍或穿刺部位静脉有凝血机制障碍或穿刺部位静脉有血栓形成者血栓形成者三、插管途
2、径三、插管途径1.1.颈内静脉颈内静脉2.2.锁骨下静脉锁骨下静脉3.3.颈外静脉颈外静脉4.4.其他静脉：股静脉、贵要静脉、其他静脉：股静脉、贵要静脉、大隐静脉大隐静脉颈内静脉颈内静脉优点：并发症相对少缺点：受体位限制穿刺方法：高、中、低位以右侧首选：无胸导管、右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉为一直线、右侧胸膜顶较低操作要点操作要点 头低位头低位10-20肩背部略垫高，头稍转向对侧，肩背部略垫高，头稍转向对侧，小儿肩背部必须垫高小儿肩背部必须垫高 中高位需摸清颈内动脉走行，平喉结或甲状中高位需摸清颈内动脉走行，平喉结或甲状软骨上缘水平进针软骨上缘水平进针 低位可凭解剖标志（胸锁乳突肌、锁骨、锁
3、低位可凭解剖标志（胸锁乳突肌、锁骨、锁骨切迹）骨切迹） 针干与中线平行，与皮肤成针干与中线平行，与皮肤成30-40角角锁骨下静脉锁骨下静脉优点：不受体位限制，穿刺成功率较优点：不受体位限制，穿刺成功率较高高缺点：并发症相对多，误入动脉后不缺点：并发症相对多，误入动脉后不容易压迫止血容易压迫止血操作要点操作要点上肢垂直于体侧略外展上肢垂直于体侧略外展锁骨中、内锁骨中、内1/3交界处距锁骨交界处距锁骨1-1.5cm针尖向内指向胸骨锁骨端的后缘或甲针尖向内指向胸骨锁骨端的后缘或甲状软骨方向状软骨方向穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘缘股静脉股静脉 优点：头、颈、胸部手
4、术术中优点：头、颈、胸部手术术中 急救急救 并发症相对少并发症相对少 缺点：感染机会多缺点：感染机会多 测定测定cvp值有误差值有误差 深静脉血栓深静脉血栓操作要点操作要点 腹股沟韧带下腹股沟韧带下2-3cm、股动脉搏动内侧、股动脉搏动内侧1cm、针与皮肤呈、针与皮肤呈45角角 方向：对侧耳部方向：对侧耳部 推荐低位：腹股沟韧带下推荐低位：腹股沟韧带下cm左右、左右、股动脉搏动内侧，便于消毒隔离股动脉搏动内侧，便于消毒隔离颈外静脉颈外静脉 优点：操作简单、并发症少优点：操作简单、并发症少 有凝血障碍者可选有凝血障碍者可选 缺点：休克及重症患者颈外静缺点：休克及重症患者颈外静 脉不充盈穿刺困难脉
5、不充盈穿刺困难 操作要点操作要点 头低位、手指压迫颈根部、轻轻头低位、手指压迫颈根部、轻轻牵拉皮肤、针与皮肤呈牵拉皮肤、针与皮肤呈30 导丝引导可通过颈外静脉与锁骨导丝引导可通过颈外静脉与锁骨下静脉的交界进入上腔静脉下静脉的交界进入上腔静脉四、步骤四、步骤1.准备工作：中心静脉穿刺包、辅助材准备工作：中心静脉穿刺包、辅助材料包、液体、输液器、三通、刀片、料包、液体、输液器、三通、刀片、针线、小敷料、测压板、水平尺、肝针线、小敷料、测压板、水平尺、肝素素2 2、操作步骤、操作步骤 皮消、铺无菌单，注意无菌操作皮消、铺无菌单，注意无菌操作 检查穿刺针、导丝、扩张器等，注射检查穿刺针、导丝、扩张器等
6、，注射器肝素化器肝素化 初学者用玻璃注射器试穿初学者用玻璃注射器试穿 左手摸动脉右手持穿刺针边进针边回吸，左手摸动脉右手持穿刺针边进针边回吸，回血通畅后左手扶针柄右手置导丝，导丝回血通畅后左手扶针柄右手置导丝，导丝进入进入30cm后退针和注射器后退针和注射器 扩皮肤及皮下扩皮肤及皮下 顺导丝送导管顺导丝送导管12-15cm（小儿：穿刺点至（小儿：穿刺点至锁骨中线第二肋间的距离）退导丝，堵住锁骨中线第二肋间的距离）退导丝，堵住出口以免进入空气，回血通畅后注入少量出口以免进入空气，回血通畅后注入少量肝素，侧管回血通畅注入少量肝素肝素，侧管回血通畅注入少量肝素 固定导管，缝合两针固定导管，缝合两针
7、连接液体及测压管连接液体及测压管五、测压方法五、测压方法 换能器测压换能器测压 水压力计测压水压力计测压零点：腋中线第零点：腋中线第4肋间肋间 侧卧位：脊柱右缘侧卧位：脊柱右缘六、影响中心静脉压测定值的因素六、影响中心静脉压测定值的因素 导管位置：右心房，近右心房的上、下导管位置：右心房，近右心房的上、下腔静脉腔静脉 标准零点：体位改变及时调整标准零点：体位改变及时调整 胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受限屏气、呼吸受限 测压系统的通畅度：导管粗细、血凝块测压系统的通畅度：导管粗细、血凝块七、常见并发症及处理七、常见并发症及处理1.气胸气胸 原因：
8、刺破胸膜和肺泡原因：刺破胸膜和肺泡 表现：双肺呼吸音不一致、表现：双肺呼吸音不一致、SpO2下降下降预防：定位准，进针勿过深，术前、预防：定位准，进针勿过深，术前、术后仔细听呼吸音术后仔细听呼吸音 处理：抽气、必要时行闭式引流处理：抽气、必要时行闭式引流2. 血胸、水胸血胸、水胸 原因：刺破动静脉和胸膜，导管误入原因：刺破动静脉和胸膜，导管误入 胸腔或胸腔或纵隔纵隔 刺破锁骨下静脉和胸膜后改穿同侧颈刺破锁骨下静脉和胸膜后改穿同侧颈外静脉外静脉 判定：将输液瓶放置低于心脏水平，放开调判定：将输液瓶放置低于心脏水平，放开调节器，观察回血是否通畅节器，观察回血是否通畅 处理：停止所穿中心静脉输液、抽
9、出胸腔内处理：停止所穿中心静脉输液、抽出胸腔内血液，必要时闭式引流、输血胀肺、抗感染血液，必要时闭式引流、输血胀肺、抗感染等等3、空气栓塞、空气栓塞 原因：深吸气时腔静脉可形成负压，中心原因：深吸气时腔静脉可形成负压，中心静脉导管直接与大气相通。肺动脉栓塞、静脉导管直接与大气相通。肺动脉栓塞、心脑动脉栓塞（有房、室缺者）心脑动脉栓塞（有房、室缺者） 预防：导管衔接好，穿刺时清醒病人勿大预防：导管衔接好，穿刺时清醒病人勿大吸气、咳嗽，输液中严防接头脱落吸气、咳嗽，输液中严防接头脱落 处理：大面积肺梗塞，有血压下降，呼吸处理：大面积肺梗塞，有血压下降，呼吸困难，甚至心跳骤停，对症处理困难，甚至心跳
10、骤停，对症处理4、中心静脉血栓、中心静脉血栓 原因：血管损伤，导管刺激、血液粘稠、原因：血管损伤，导管刺激、血液粘稠、输高渗液、输液过慢输高渗液、输液过慢 预防：术中注意预防：术中注意cvp过高，血液回流至导过高，血液回流至导管内时间过长而形成血栓。肝素封管。管内时间过长而形成血栓。肝素封管。 已形成血栓管不通时勿强行通管防止栓已形成血栓管不通时勿强行通管防止栓子脱落。子脱落。5、感染、感染 穿刺局部或静脉感染穿刺局部或静脉感染 预防：严格无菌操作，留管超过预防：严格无菌操作，留管超过3天天者，者，12天换一次药，天换一次药，7-10天应拨除天应拨除或重新穿刺或重新穿刺 处理：拔除导管，用抗菌
11、素处理：拔除导管，用抗菌素6、血肿、血肿 原因：误刺破动脉、反复穿刺原因：误刺破动脉、反复穿刺 处理：局部压迫处理：局部压迫、心肌穿孔：导丝或导管太硬，不、心肌穿孔：导丝或导管太硬，不用劣质导管，送管不宜过深用劣质导管，送管不宜过深八、特殊情况及处理八、特殊情况及处理1. 置导丝困难：置导丝困难：穿刺针未完全在血穿刺针未完全在血 管中管中锁骨下静脉穿刺时导丝置于头侧颈内静锁骨下静脉穿刺时导丝置于头侧颈内静脉脉误入动脉误入动脉2 2、导管打折、导管打折 原因：退导丝过早原因：退导丝过早 表现：侧管血液回流通畅，主管血液表现：侧管血液回流通畅，主管血液回流不通畅回流不通畅 处理：重新放入导丝置管处
12、理：重新放入导丝置管九、九、5-2法则法则 适用于低血容量、无左心衰患者适用于低血容量、无左心衰患者 动态观察动态观察cvp(单位：单位：cmH2O)如如cvp14, 50ml (1ml/kg) (10min)Cvp升高升高5 停止输液停止输液 2-5 观察观察10min，不升再输，不升再输 2 继续输继续输十、十、cvp与血压的关系与血压的关系CvpCvp BP BP 临床意义临床意义低低 低低 血容量不足血容量不足低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足高高 低低 心功不全，容量相对多心功不全，容量相对多高高 正常正常 容量血管收缩，肺循环阻力高容量血管收缩，肺循环阻力高正常正常 低低 心输出量低，容量血管过度收缩心输出量低，容量血管过度收缩
