1、 事故致因理论是从大量事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模事故致因理论是从大量事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的完整的依据析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的完整的依据。北京农药二厂废渣中毒(1974年8月10日15时 中毒和窒息) 一、事故概况及经过1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致5人中毒死亡，9人中
2、毒。10日，安次县万庄公社武家营大队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。 第六节第六节 能量转移论能量转
3、移论2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙盐田坳隧道施工工地，该工程施工单位某公司向某商行所租赁的拖式混凝土泵的随机操作维修工蒋某一人在泵旁，用手持式电动砂轮机进行维修工作。该员工工作中穿拖鞋，时逢阴雨天，地面非常潮湿，因手持式电动砂轮机漏电，导致触电倒下且未能脱离电源。13时30分左右，另一员工发现蒋倒在地上不动，手还握着砂轮机，随即向公司领导和公安机关报案，后经法医鉴定是意外电击死亡。 第七节第七节 轨迹交叉论轨迹交叉论事故的直接原因分析 直接原因是在时间上最接近事故发生的原因。轨迹交叉论认为，人的不安全行为和物的不安全状态是事故的直接原因。我国国家标准GB 644286企业职工伤亡事故
4、调查分析规则正是基于此，将机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为规定为事故的直接原因。而且，国家标准GB 644186企业职工伤亡事故分类标准附录A 中A.6、A.7还较具体规定了不安全状态和不安全行为的类型。笔者认为，轨迹交叉论关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题，在这一方面，该理论是正确的。根据轨迹交叉论和上述两个标准，可以分析本起事故的直接原因。 第七节第七节 轨迹交叉论轨迹交叉论工一般事故一般事故B B级、级、C C级：级： 1 1小时之内报告小时之内报告各二级单位安全主管部门各二级单位安全主管部门公司安全环保部公司安全环保部同
5、时适用于承包商事故信息报告同时适用于承包商事故信息报告 一般事故一般事故A A级：级： 3030分钟之内报告分钟之内报告各二级单位安全主管部门各二级单位安全主管部门公司安全环保部公司安全环保部公司分管安全工作的副总经理公司分管安全工作的副总经理 立即立即 同时适用于承包商事故信息报告同时适用于承包商事故信息报告 较大及以上事故井喷失控着火炼厂着火爆炸储油罐区泄漏着火长输管线火灾爆炸天然气下游业务爆炸火灾 立即报告立即报告各二级单位办公室、安全主管部门各二级单位办公室、安全主管部门公司总经理办公室、安全环保部公司总经理办公室、安全环保部公司总经理、分管安全工作的副总经理公司总经理、分管安全工作的
6、副总经理 立即报告立即报告 同时适用于承包商事故信息报告同时适用于承包商事故信息报告 事故报告书要求：事故报告书要求： 事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口头初报，随后书面报告。事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口头初报，随后书面报告。书面报告内容：书面报告内容：（一）事故发生单位概况；（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（三）事故的简要经过；（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施
7、；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。（六）其他应当报告的情况。中国石油天然气集团公司版权所有事件现场有关人员事件现场有关人员 现场负责人现场负责人（直接领导）（直接领导）立即进行立即进行应急处置应急处置立即报告立即报告 由基层站、队级单位负责纸质记录填报，即填报由基层站、队级单位负责纸质记录填报，即填报生产安全事件报告分析单生产安全事件报告分析单1死亡死亡30损工事件损工事件300医疗事件医疗事件30,000未遂事件未遂事件/急救伤害急救伤害300,000危险行为危险行为1234%损损工伤亡人数=死亡人数+损工伤害人数总可记录事件人数=事故死亡人数+损工伤害人数+工作受限人数+医疗处理人数GB/T15499-1995事故伤害损失工作日标准谢谢
