1、第八章第八章 临终关怀临终关怀 人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。 莎士比亚 More are mens ends marked than their lives before: The setting sun, and music at the close, as the last of sweets, is sweetest last, writ in remembrance more than things long past. Shakespeare 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀 ?（一
2、）临终关怀的概念（一）临终关怀的概念 ?1、临终关怀的涵义、临终关怀的涵义 ? 临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。阶段。 ?Hospice，原意指专门收容患不治之症的场所，英文，原意指专门收容患不治之症的场所，英文释义为释义为“Hospital for dying people” 。因此，。因此，Hospice又可以译作又可以译作“安息所安息所”或或“安息养护业安息养护业”。也有国外专家将临终关怀表述为也有国外专家将临终关怀表述为“end-
3、of-life-care” 。 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?2、临终关怀的历史与现状、临终关怀的历史与现状 ?在中国，两千多年前就出现了专门的养老场所，到唐朝在中国，两千多年前就出现了专门的养老场所，到唐朝基本形成了比较完整的养老制度。如唐代的基本形成了比较完整的养老制度。如唐代的“悲田院悲田院”，宋代的宋代的“福田院福田院”，元朝的，元朝的“济众院济众院”、明朝的、明朝的“养济养济院院”、清朝的、清朝的“普济堂普济堂”等。等。 ?在西方，中世纪时，在英国威林附近就设立了圣在西方，中世纪时，在英国威林附近就设立了圣约翰慈约翰慈善院，成为近代救济院的开始。善院，成为
4、近代救济院的开始。1600年，法国传教士在年，法国传教士在巴黎成立了巴黎成立了“慈善修女会慈善修女会”，作为一种宗教上的慈善道，作为一种宗教上的慈善道德事业，这显露出现代临终关怀的雏形。到德事业，这显露出现代临终关怀的雏形。到1942年，年，“救济院救济院”这个词再次出现在法国，随之类似的机构相这个词再次出现在法国，随之类似的机构相继出现。继出现。1879年，在爱尔兰也出现了这个词。年，在爱尔兰也出现了这个词。 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?2、临终关怀的历史与现状、临终关怀的历史与现状 ?现代临终关怀的奠基人和倡导者是英国的西塞莉现代临终关怀的奠基人和倡导者是英国
5、的西塞莉桑德斯桑德斯（Cicely Saunders）博士。）博士。 ?1974年，美国创建了第一个年，美国创建了第一个Hospice方案，方案，1983年年 ,临临终关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专终关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专门法案通过，至门法案通过，至1989年美国临终关怀机构已发展至年美国临终关怀机构已发展至2000多所；日本在多所；日本在1981年建立了第一所临终关怀机构，一年年建立了第一所临终关怀机构，一年后发展至后发展至 11所。世界上比较著名的有英国的圣克里斯托所。世界上比较著名的有英国的圣克里斯托弗临终关怀院和威林临终关怀院、俄罗斯的拉合塔临终
6、弗临终关怀院和威林临终关怀院、俄罗斯的拉合塔临终关怀院等关怀院等 。 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?2、临终关怀的历史与现状、临终关怀的历史与现状 ?我国也于我国也于1988年在天津成立了第一个临床临终关怀研究年在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院，怀医院，1990年年 3月月 ,台湾马楷医院建立第一所临终关怀台湾马楷医院建立第一所临终关怀安宁病房，目前，台湾已有临终关怀机构七八个，约有安宁病房，目前，台湾已有临终关怀机构七八个，约有 300张病床；张病床；1992年
7、，李伟在北京创立了松堂临终关怀年，李伟在北京创立了松堂临终关怀医院医院.到到1998年年10月，香港李嘉诚基金会先后在全国各地月，香港李嘉诚基金会先后在全国各地 等等20家大型综合医院中创办宁养院，该基金会每年给各家大型综合医院中创办宁养院，该基金会每年给各家医院拨款家医院拨款100万元万元 ,每年共拨款每年共拨款1700万，旨在为贫困癌万，旨在为贫困癌痛病人提供免费家居服务，使我国的临终关怀得到进一痛病人提供免费家居服务，使我国的临终关怀得到进一步发展。步发展。 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） 1988年年7月国际临终关怀医师学会（月国际临终关怀医师学会（ AHP）正
8、式成）正式成立，总部设在美国佛罗里达州。立，总部设在美国佛罗里达州。 ?目前正式出版的国际性临终关怀领域学术杂志有：目前正式出版的国际性临终关怀领域学术杂志有：临终关怀杂志（临终关怀杂志（the Hospice Journal）、）、临终关怀与姑息治疗杂志（临终关怀与姑息治疗杂志（Journal of Hospice & Palliative Care）、临终关怀）、临终关怀（Hospice）、临终关怀通讯（）、临终关怀通讯（Hospice Bulletin）、临终医学（）、临终医学（Palliative Care）等。）等。 ?精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?（二）
9、临终关怀的观念（二）临终关怀的观念 ?1、接纳死亡、接纳死亡 ?死亡是人生的必然阶段，死亡不是人类的敌人。死亡是人生的必然阶段，死亡不是人类的敌人。 ?死亡是生命成长的最后阶段。临终阶段为晚期病人提死亡是生命成长的最后阶段。临终阶段为晚期病人提供了进一步完善自我和个体发展的最后机遇。供了进一步完善自我和个体发展的最后机遇。 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?（二）临终关怀的观念（二）临终关怀的观念 ?2、生命的质量重于生命的数量、生命的质量重于生命的数量 ?西塞莉西塞莉桑德斯博士曾经说：时间不仅具有长度，而且桑德斯博士曾经说：时间不仅具有长度，而且具有深度。具有深度。
10、?生命不仅具有数量，而且具有质量。生命不仅具有数量，而且具有质量。 ?生命的质量比数量更重要。生命的质量比数量更重要。 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?（二）临终关怀的观念（二）临终关怀的观念 ?3、尊重晚期病人的生命、权利和尊严、尊重晚期病人的生命、权利和尊严 ?晚期病人的生命与健康人的生命没有本质区别晚期病人的生命与健康人的生命没有本质区别 ?晚期病人应享有同健康人一样的基本权利晚期病人应享有同健康人一样的基本权利 ?晚期病人的尊严必须得到尊重晚期病人的尊严必须得到尊重 人哭着来到这个世界上，但不应该哭着人哭着来到这个世界上，但不应该哭着离开这个世界！离开这个世界
11、！ 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?（三）临终关怀的对象：临终病人及其家属（三）临终关怀的对象：临终病人及其家属 ?1、何谓临终病人？、何谓临终病人？ ?伯纳德（伯纳德（Cbarnard）曾经给临终下了一个定义。他）曾经给临终下了一个定义。他认为，临终就是一个人在死前其生命品质无法复原的认为，临终就是一个人在死前其生命品质无法复原的退化。根据这种定义，任何晚期绝症病人都可以看作退化。根据这种定义，任何晚期绝症病人都可以看作临终病人，所以临终病人并不仅仅指那些在死亡线上临终病人，所以临终病人并不仅仅指那些在死亡线上作垂死挣扎的不可救药者。作垂死挣扎的不可救药者。 精品
12、一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?2、临终病人的心理特点、临终病人的心理特点 精神病学家伊丽莎白精神病学家伊丽莎白 库布勒库布勒罗斯（罗斯（Ekubler Ross） 的划分的划分 ?（1）否认期）否认期 ?（2）愤怒期）愤怒期 ?（3）协议期（交易期）协议期（交易期） ?（4）抑郁期）抑郁期 ?（5）接受期）接受期 精品 一、什么是临终关怀一、什么是临终关怀（续）（续） ?3、临终病人的要求、临终病人的要求 ?临终病人在肉体上的要求主要是克服疾病所造成临终病人在肉体上的要求主要是克服疾病所造成的诸如疼痛、憋闷等身体不适。的诸如疼痛、憋闷等身体不适。 ?临终病人在心理上的要求
13、，总的来讲主要是对安临终病人在心理上的要求，总的来讲主要是对安全感的需求。全感的需求。 精品 二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要 ?（一）人怎样死去（一）人怎样死去 ?和平、稳定社会环境中人的四种常态生命结局：和平、稳定社会环境中人的四种常态生命结局： ?1、用尽各种可能延长生命的医疗方法，受尽病痛折、用尽各种可能延长生命的医疗方法，受尽病痛折磨而死。磨而死。 ?2、在接受临终关怀医学服务后死去、在接受临终关怀医学服务后死去 ?3、人为结束生命（可能是自杀，也可能是现代意义、人为结束生命（可能是自杀，也可能是现代意义上的安乐死）。上的安乐死）。 ?4、信仰宗教的人们，在疾病无法治愈的情况
14、下，拒、信仰宗教的人们，在疾病无法治愈的情况下，拒绝任何医疗措施，在助念（一种临终时的颂经形式）绝任何医疗措施，在助念（一种临终时的颂经形式）中死去。中死去。 精品 二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要（续）（续） ?（二）人口老龄化问题（二）人口老龄化问题 ?什么是人口老龄化？什么是人口老龄化？ ?所谓人口老龄化，是指老年人在总人口中的相对比例所谓人口老龄化，是指老年人在总人口中的相对比例上升，按国际通行的标准，上升，按国际通行的标准，60岁以上的老年人口在总岁以上的老年人口在总人口中的比例超过人口中的比例超过10%，或，或65岁以上的老年人口在总岁以上的老年人口在总人口中的比例超过人口
15、中的比例超过7%，即可看作是达到了人口老龄化。，即可看作是达到了人口老龄化。 精品 二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要（续）（续） ?我国人口老龄化发展趋势的五个特征我国人口老龄化发展趋势的五个特征 ?1.我国老龄人口绝对值为世界之冠（我国老龄人口绝对值为世界之冠（ 1.32亿，占亿，占世界老人总数的世界老人总数的1/5，亚洲老人总数的，亚洲老人总数的1/2） ? 2.人口老龄化发展速度快。（人口老龄化发展速度快。（ 18年年） ? 3.我国人口未富先老，对经济压力很大。（我国人口未富先老，对经济压力很大。（ 人均人均GNP仅为仅为800美元美元） ? 4.老年人口在区域分布上不均衡。老
16、年人口在区域分布上不均衡。 ?5.老龄人口高龄化趋势十分明显。老龄人口高龄化趋势十分明显。 精品 接受临终关怀的老人接受临终关怀的老人 精品 二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要（续）（续） ?（三）保持生命的尊严和死亡的尊严（三）保持生命的尊严和死亡的尊严 ?1、什么是尊严？、什么是尊严？ ?辞源上说，尊严就是庄重而有威严。这一理解其辞源上说，尊严就是庄重而有威严。这一理解其实是基于人与人之间的社会关系的。单个人的存在无实是基于人与人之间的社会关系的。单个人的存在无所谓尊严，因为无人欣赏。尊严是给别人看的，是基所谓尊严，因为无人欣赏。尊严是给别人看的，是基于人伦关系而存在的。于人伦关系而
17、存在的。 精品 二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要（续）（续） ?2、人为什么需要尊严？、人为什么需要尊严？ ?首先，人是社会动物，尊严的享有是人的社会属首先，人是社会动物，尊严的享有是人的社会属性的表现。性的表现。 ?其次，从人文意义上考察，尊严的享有是人类文其次，从人文意义上考察，尊严的享有是人类文明的表现。明的表现。 ?再次，从伦理的角度来考察，尊严的享有对社会再次，从伦理的角度来考察，尊严的享有对社会来说是一种善。来说是一种善。 ?最后，面对死亡，保持尊严，是生命品质的完整最后，面对死亡，保持尊严，是生命品质的完整体现，是一个人体现，是一个人“充分发展充分发展”自己人生的重要表自
18、己人生的重要表现。现。 精品 二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要 ?3、什么是死亡的尊严？、什么是死亡的尊严？ ?傅伟勋认为，我们可以就理想条件与起码条件两个方面，傅伟勋认为，我们可以就理想条件与起码条件两个方面，去了解去了解“死亡的尊严死亡的尊严”的本质。他说：的本质。他说：“就理想条件而就理想条件而言，我们都希望能够避免恐惧、悲叹、绝望等负面精神言，我们都希望能够避免恐惧、悲叹、绝望等负面精神状态，能够死得自然，没有痛苦。如果可能，还有亲属状态，能够死得自然，没有痛苦。如果可能，还有亲属或好友在旁照顾，给予临终的本人精神安慰与人间温暖，或好友在旁照顾，给予临终的本人精神安慰与人间温暖
19、，则更好不过。就起码条件而言，就算没有宗教信仰或没则更好不过。就起码条件而言，就算没有宗教信仰或没有找到高度精神性的生死意义，至少能够依照本人（或有找到高度精神性的生死意义，至少能够依照本人（或本人所信任的亲属友朋）的意愿，死得本人所信任的亲属友朋）的意愿，死得像个样子像个样子 ，无苦无乐，心平气和。无苦无乐，心平气和。” 精品 二、临终关怀为何重要二、临终关怀为何重要 ?3、什么是死亡的尊严、什么是死亡的尊严 ?一个人对自己的人生意义有清楚的体认，并做出积极的肯定一个人对自己的人生意义有清楚的体认，并做出积极的肯定性评价；当死亡不可避免时，能够按照自己所希望的方式死性评价；当死亡不可避免时，
20、能够按照自己所希望的方式死去。这种对死亡的尊严的理解蕴涵着下列意义：去。这种对死亡的尊严的理解蕴涵着下列意义： ?（1）死者曾经有足够的时间来思考与体认自身的生存与死亡。尊严）死者曾经有足够的时间来思考与体认自身的生存与死亡。尊严的死亡意味着个体能从人生终极意义的角度反观自己的生存，前瞻的死亡意味着个体能从人生终极意义的角度反观自己的生存，前瞻即将到来的死亡。因此，尊严的死亡首先应该是深思熟虑的、有准即将到来的死亡。因此，尊严的死亡首先应该是深思熟虑的、有准备的死亡。备的死亡。 ?（2）死者对自己曾经的人生有清楚的体认，通常没有懊悔之心，并）死者对自己曾经的人生有清楚的体认，通常没有懊悔之心，
21、并且对自己的人生意义作出积极的肯定性评价，并在这种评价中伴随且对自己的人生意义作出积极的肯定性评价，并在这种评价中伴随着相当的心理满足。着相当的心理满足。 ?（3）他对自己面临的死亡有充分的思考和选择，并能够有条件按照）他对自己面临的死亡有充分的思考和选择，并能够有条件按照自己选择的死亡方式死去，使个人的自主性得到最大程度的张扬。自己选择的死亡方式死去，使个人的自主性得到最大程度的张扬。 精品 三、临终关怀的理论基础三、临终关怀的理论基础 ?（一）关于医学模式的理论（一）关于医学模式的理论 ?医学模式是一个理论概念，是指人们如何认识人医学模式是一个理论概念，是指人们如何认识人的健康与疾病，是人
22、们对健康与疾病的根本观点。的健康与疾病，是人们对健康与疾病的根本观点。换句话说，是人们在人为什么会生病这个问题上换句话说，是人们在人为什么会生病这个问题上的根本看法。的根本看法。 ?问题：为什么医学模式成为临终关怀的理问题：为什么医学模式成为临终关怀的理论基础之一？论基础之一？ 精品 三、临终关怀的理论基础三、临终关怀的理论基础（续）（续） ?（二）关于生命的理论（二）关于生命的理论 ?生命神圣论生命神圣论 ?生命质量论生命质量论 ?生命价值论生命价值论 ?问题：为什么关于生命的理论成为临终关问题：为什么关于生命的理论成为临终关怀的理论基础之一？怀的理论基础之一？ 精品 三、临终关怀的理论基础
23、三、临终关怀的理论基础（续）（续） ?（三）关于医学目的的理论（三）关于医学目的的理论 ?“医学职业的神圣，就在于它能够挽救人的生命；医学职业的神圣，就在于它能够挽救人的生命；医学职业的崇高，就在于它能够为人类创造生命医学职业的崇高，就在于它能够为人类创造生命和幸福；医学职业的悲哀，就在于它没有能正确和幸福；医学职业的悲哀，就在于它没有能正确地把握医学目的；医学职业的遗憾，就在于它误地把握医学目的；医学职业的遗憾，就在于它误导了人们去追求不可能实现的个体生命的永导了人们去追求不可能实现的个体生命的永生。生。” 李义庭李义庭 临终关怀学临终关怀学 精品 三、临终关怀的理论基础三、临终关怀的理论基
24、础（续）（续） 1996年年11月，月，14个国家的代表（包括中国以及发个国家的代表（包括中国以及发达国家和其他发展中国家）重新审查医学目的，认达国家和其他发展中国家）重新审查医学目的，认为人类应该摈弃不切实际的战胜疾病的幻想，停止为人类应该摈弃不切实际的战胜疾病的幻想，停止以医学高科技为目标的发展计划和模式，进而确定以医学高科技为目标的发展计划和模式，进而确定了新的医学目的，即：预防疾病和损伤，促进和维了新的医学目的，即：预防疾病和损伤，促进和维护健康；解除由疾病引起的疼痛和不幸；照顾和治护健康；解除由疾病引起的疼痛和不幸；照顾和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人；避免早死，愈有病的人，照料
25、那些不能治愈的人；避免早死，追求安详死亡。追求安详死亡。 ?宣言建议当代医学应遵循如下原则：高尚的，并贯宣言建议当代医学应遵循如下原则：高尚的，并贯穿于医学专业中；有节制和谨慎的；供得起和经济穿于医学专业中；有节制和谨慎的；供得起和经济上可持续的；公正和公平的；尊重人的选择和尊严。上可持续的；公正和公平的；尊重人的选择和尊严。 ?精品 四、临终关怀实践四、临终关怀实践 ?（一）减轻临终者的病痛（一）减轻临终者的病痛 ?所谓临终期是指病人生活不能自理、各器官和系所谓临终期是指病人生活不能自理、各器官和系统呈现不可逆的退化时期，临终期又分为生理临统呈现不可逆的退化时期，临终期又分为生理临终期和精神
26、临终期。终期和精神临终期。 ?临终病人中临终病人中60岁以下者，由于恶性疾病、意外事岁以下者，由于恶性疾病、意外事故等致使生命进入不可逆转的终结过程者占故等致使生命进入不可逆转的终结过程者占 19%，60岁以上者占岁以上者占81%。一般认为，社会越稳定，老。一般认为，社会越稳定，老年病人的比例越高。年病人的比例越高。 精品 四、临终关怀实践四、临终关怀实践（续）（续） ?（二）对临终者的心理治疗（二）对临终者的心理治疗 ?临终关怀的宗旨是提高临终病人的晚期生命质量，临终关怀的宗旨是提高临终病人的晚期生命质量，尽量减轻起生理的和心理的痛苦，帮助他舒适、尽量减轻起生理的和心理的痛苦，帮助他舒适、安
27、详、尊严地走向生命终点。但是，医务人员怎安详、尊严地走向生命终点。但是，医务人员怎样才能做到这一点呢？样才能做到这一点呢？ 精品 四、临终关怀实践四、临终关怀实践（续）（续） ?（三）增加对临终关怀的经济投入，提高医（三）增加对临终关怀的经济投入，提高医务人员的素质务人员的素质 精品 五、临终关怀的意义五、临终关怀的意义 ?（一）临终关怀是医学人道主义的重要发展（一）临终关怀是医学人道主义的重要发展 ?（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论的统一命价值论的统一 ?（三）是对医学中无伤原则和有利原则的尊（三）是对医学中无伤原则和有利原则的尊重和实践重和实践 临终关怀让人们看到了一个人性化的、文明临终关怀让人们看到了一个人性化的、文明的、人道的人类归宿。的、人道的人类归宿。 精品 六、临终关怀对医学生的启示六、临终关怀对医学生的启示 ?（一）促使我们了解，医学能够做什么，不（一）促使我们了解，医学能够做什么，不能做什么，明确作为一个医生执业生涯的方能做什么，明确作为一个医生执业生涯的方向。向。 ?（二）对我们人生结局形成一个正确态度：（二）对我们人生结局形成一个正确态度：坦然面对，宁静终结。坦然面对，宁静终结。 精品
