1、右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC） 适应证适应证治疗治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安的病人p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧并发症
2、并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风
3、险（腰静脉丛）（腰静脉丛）中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 一、颈内静脉穿刺置管术一、颈内静脉穿刺置管术 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜
4、顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿穿 刺刺 法法 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。 体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开2cm，于胸锁乳突肌的中胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交交界处界处。此路径进针
5、造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 体位：体位：同前路穿刺点与进针：穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静内静脉正好位于此三角形的中心位置脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向与中线平行直接指向足端足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈因为此点可直接触及颈总
6、动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。功率高。 定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头右颈内静脉穿刺中路途径右颈内静脉穿刺中路途径体位：体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针：穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨在胸锁乳突肌的深部
7、指向锁骨上窝方向上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。内。 颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管封管封管回抽血顺畅，先以回抽血顺畅，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式脉冲式推入，再以肝素盐水
8、推入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线 ，敷贴 a. 进针深度进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度置管深度 a.小儿58cm，根据年龄不同调整 b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平（第2胸肋关节高度）常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜
9、红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波
10、检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时非菌血症导管相关性感染导管培养阳性, 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红, 痛)没有全身炎症反应Lorente L, Ville
11、gas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3)总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养,
12、阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen. Clin Infe
13、ct Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体Ann Intern Med. 2002;136:792-801将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损
14、伤致乳糜胸1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cmp先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少
15、并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 体位体位同锁骨下路。穿刺点定位穿刺点定位：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。 图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径三、股静脉穿刺置管术三、股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股
16、血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)JAMA 2001, 286: 700-7谢 谢 聆 听！
